Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Bethesda. Un sub-grupo homogéneo de niños con patologías psiquiátricas como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y los tics –entidades asociadas con frecuencia a la corea de Sydenham- podrían sufrir de secuelas de la infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GAS), tal como ocurre con la fiebre reumática. Estos niños sufren de una enfermedad llamada PANDAS (de las siglas en inglés para Enfermedad Neuro-psiquiátrica Auto-inmune Asociada al Estreptococo), una nueva entidad investigada por el grupo de Susan Swedo, experta en neuro-psiquiatría infantil del los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, que pone al TOC y a los procesos inmunológicos que se ven tras sufrir una infección por GAS dentro del espectro de una misma enfermedad, pues –como dicen en los Estados Unidos- se trata del mismo animal. Actualmente se aceptan cinco criterios para diagnosticar esta patología:

♦ Presencia de TOC o de tics
♦ Comienzo antes de la pubertad
♦ Comienzo abrupto, con una evolución de remisiones y recaídas
♦ Asociación –durante las recaídas- con anormalidades neurológicas (movimientos adventicios o hiperactividad motora)
♦ Asociación transitoria entre la exacerbación sintomática y la infección por GAS

Los anticuerpos al estreptococo reaccionan en forma cruzada con los componentes celulares de los ganglios basales, particularmente el núcleo caudado y el putamen. Cuando se revisa la serie de artículos publicados por la psiquiatra infantil americana, se observa que todo comenzó al observar una mayor frecuencia en la asociación del TOC de los niños con los enfermos con la corea de Sydenham, una entidad neurológica que se presenta como una complicación de la fiebre reumática. Esta última enfermedad sólo se desarrollado en 3% de los pacientes que han sufrido una faringe-amigdalitis con GAS –ya que la glomérulo-nefritis se desarrolla a partir de una pio-dermitis por estreptococo- y según un estudio realizado en Rochester (NY) en dos grupos de más de cuatrocientos niños en cada uno, no hubo mayor posibilidad de desarrollo de una variante leve de PANDAS en los infectados que en los no infectados con GAS. Sin embargo, según el psiquiatra Germán Casas, de la Universidad Javeriana en Bogotá el TOC debe tener un tratamiento farmacológico con inhibidores de la re-captación de serotonina (ya que se trata de un problema de este neurotransmisor y de la nor-epinefrina) asociada a una terapia conductista –pues solos no funcionan- atacando además activamente con penicilina la infección por GAS cuando las anti-estreptolisinas están muy altas. En los casos de TOC severo -cuando los antibióticos han resultado efectivos en controlar las recurrencias de GAS en estos niños- se han obtenido buenos resultados con tratamientos tales como plasmaféresis o aplicación intravenosa de inmuno-globulina; los estudios volumétricos con la resonancia nuclear magnética muestran que los niños con PANDAS tienen mayores volúmenes del caudado, putamen y globo pálido, más no del tálamo o de la masa cerebral total que los niños normales. Otros estudios han mostrado que en los pacientes con TOC están implicados circuitos serotoninérgicos de la corteza orbitaria frontal, corteza del cíngulo, núcleo caudado y el tálamo. Los trastornos en la disponibilidad de serotonina llevan a una mayor actividad en esas áreas, quedándoles más difícil a las personas el manejo de los pensamientos intrusos (Figura -de la Universidad de Bristol-www.web.lemoyne.edu).

En los adultos con lupus eritematoso sistémico también se han encontrado características de TOC –clínicas o sub-clínicas- hasta en un 42% de los casos, lo que muestra que las obsesiones se ven hasta diez o quince veces más en estos enfermos que en la población general. También se ha demostrado mayor incidencia de TOC y personalidad obsesivo-compulsiva en parientes en primer grado de pacientes con PANDAS, mostrando el importante terreno genético involucrado, que se interrelaciona con otros factores

Los padres no ven enfermos a los niños con TOC, al contrario, los ven buenos, pilos, los mejores del colegio, los más pulcros, puntuales, los más adecuados. Pero son rígidos, indecisos, obsesionados con el cumplimiento, la exactitud la organización, la simetría, la preocupación excesiva por las tareas escolares, lo que no les permite ser funcionales. Con el tratamiento se planea volverlos niños normales -es decir- algo desaplicados, groseros, cochinos o aparentemente mal educados.

Germán Casas, MD. Psiquiatra, del Insituto de Genética de la Universidad Javeriana. En entrevista concedida a la genetista-periodista Martha Lucía Tamayo, MD, MSc, editora de El Secuenciador.

ambientales –además de la infección con GAS- como el maltrato de los niños, sus malas relaciones sociales o el ambiente hostil. La clínica de las exacerbaciones de PANDAS se asocial con co-morbilidad psiquiátrica como la inestabilidad emocional, ansiedad por la separación, temores nocturnos y rituales al acostarse en la noche, déficit cognitivo, conductas oposicionales e hiperactividad motora. No olvidemos que en los niños el TOC se puede asociar con déficit de atención e hiperquinesis, también hay una asociación más bien alta con el síndrome de Gilles-De la Tourette. Otro estudio en once niños que padecían la corea de Sydenham mostró que todos tenían disfunción psicológica como síntomas de obsesiones y compulsiones, aumento de la labilidad emocional, hiperactividad motora, irritabilidad, eran distraídos y conductas regresivas; las manifestaciones de la corea en estos pequeños pacientes fueron disartria, trastornos de la marcha, movimientos involuntarios frecuentes en cara, tronco, cuello y extremidades, con la presencia de anticuerpos anti-neuronales, de tal manera que se debe poner cuidado, tanto al problema neurológico como al psiquiátrico en estos casos. En otro estudio de cincuenta y nueve casos de fiebre reumática no aguda se observó una mayor incidencia de trastornos obsesivos-compulsivos, como el TOC, los Tics y el Trastorno Dismórfico Corporal. Incluso en el laboratorio se ha visto la relación inmunológica de preparados de estreptococo homogeneizado e inmuno-reacciones en ciertas partes del cerebro de ratones, como núcleos cerebrales profundos, globo pálido y tálamo, produciendo también trastornos motores y conductuales, sugiriendo que los anticuerpos generados por el GAS reaccionan cruzadamente con las neuronas de ciertos sitios del sistema nervioso.

Criterios DSM-IV para el TOC

Obsesiones

• Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativo
• Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
• La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
• La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

Compulsiones

• Comportamientos (lavado de manos, poner objetos en orden, comprobaciones) o actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
• El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

En algún momento del curso del trastorno la persona –excepto cuando es un niño- ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o su vida social. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a dicho desorden (como las preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arrancarse los cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por tener una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). El trastorno además no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Referencias

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Tamayo ML. ¿Qué hay de genética en el TOC? Entrevista al doctor Germán Casas. El Secuenciador, No.5, marzo de 2004.