Retinopatía y Demencia

Presentación de un caso

Lebanon, NH. Ted Narleski (TN), becario de Psico-oftalmología: Se trata de un paciente de treinta y nueve años, del sexo masculino, ingresado al servicio de neurología con historia de pérdida de memoria progresiva, dificultad para hablar y para deambular asociada a cambios de conducta de origen reciente. Tiene historia de trastorno del aprendizaje y retardo moderado desde niña. Últimamente tiene menos energía y llora sin motivo alguno. Ya no llama a sus amigas ni primos como lo hacia usualmente. Se ha tornado irritable. Trabaja tiempo parcial en una cafetería limpiando mesas. Nunca se casó. Se queja de debilidad progresiva de las piernas. Ha perdido peso y describe calambres en las piernas y manos, sobretodo en la noche. En el examen neuro-psiquiátrico se encuentran deficiencias en la memoria reciente, atención disminuida, bradilalia y un poco de disartria. Estado de ánimo deprimido, con sentimientos de culpa. Los movimientos extraoculares fueron normales y el Doctor Pafko se referirá enseguida a los hallazgos del fondo de ojo. No tiene síntomas visuales y su visión corregida con lentes es de 20/20. Las pupilas son normales. Encontré los reflejos osteotendinosos de las piernas muy activos, reflejo de Babinski izquierdo, atrofia tenar de las manos bilateral y del cuadriceps femoral izquierdo. Existen dos a tres fasciculaciones por minuto en los músculos deltoides y los gemelos. El examen cerebeloso y sensorial es normal pero la marcha es espástica. No hay escoliosis ni dolor a la percusión de las apófisis espinales.

Tom Sturdivant (TS), Estudiante. ¿Cómo es su historia familiar?
TN: Un tío tiene enfermedad de Parkinson y la abuela, Alzheimer, pero nada como lo que tiene la paciente.
Clem Labine (CL), Psiquiatra. ¿Función tiroidea? Me pregunto si sus síntomas psiquiátricos son de origen tiroideo. Y…Doctor Jácome ¿no hay un síndrome similar a la esclerosis lateral amiotrófica en hipertiroideos crónicos?
Daniel Jácome (DJ), Psico-oftalmólogo. Tú lo has dicho.
TS: ¿Cambios en la piel?
TN: No.
TS: ¿Cómo es la apariencia de los pies?
TN: No tiene pes cavus, si es en lo que estas pensando.

TN: La función tiroidea, cuadro hemático, glicemia, química sanguínea y los niveles de arsénico, plomo y mercurio sanguíneos fueron normales.
Andy Pafko (AP), Neuro-oftalmólogo. El fondo de ojo mostró nódulos y lesiones amarillentas de longitud diferente, de localización polar posterior. Las lesiones tienen atrofia central y agrupación pigmentaria perilesional. El nervio óptico y los vasos son normales. Los halos típicos perinodulares con centros hipodensos se demuestran claramente en la angiografía retiniana por fluoresceína. Les muestro las diapositivas de la fundoscopia del paciente y de sus padres a los cuales también tuve la oportunidad de examinar. El electro-retinograma (ERG) fue normal pero la electro-retinografia multifocal señaló respuestas subnormales en la macula. Miremos la diapositiva de su fundoscopia y la de sus padres (Figura 1).

Figura 1: El fondo de ojo del paciente, y -en forma comparativa de su madre y de su padre-en orden de izquierda a derecha ilustran los cambios nodulares y lesiones retinianas del Síndrome de Kjellin. Estos se ven en forma mas definida durante la angiografía por fluoresceína.

El electromiograma reveló unidades motoras de larga amplitud pero disminuidas en cuantía disparando con alta frecuencia. Hubo fibrilaciones espontáneas en varios músculos, especialmente aquellos con atrofia aparente. Las fasciculaciones no se demostraron. La velocidad de conducción motora nerviosa fue normal pero la amplitud de las respuestas de baja amplitud corresponde a una pérdida axonal, secundaria a pérdida de neuronas motoras.

Joe Pepitone (JP) Neuro-radiólogo. La resonancia cerebral magnética (MRI) mostró cambios atróficos mínimos, sobre todo en la corteza motora, sin lesiones de la sustancia blanca. El MRI de la columna confirmó una atrofia medular difusa sin siringomielia.

TN: El electroencefalograma (EEG) se caracterizó por un ritmo de fondo un poco lento de 7 herz, pero no se registraron episodios paroxísticos.

Bob Turley (BT), Neuro-psicólogo. Los estudios psicométricos revelan retardo mental moderado (Cociente de inteligencia de 63) y trastornos significativos de la memoria visual y verbal.

CL: Su afecto y su estado de ánimo, lo mismo que su ideación, son diagnósticas de depresión. No sé si esta es reactiva -a su deterioro progresivo- o si es endógena, debido a su trastorno neurológico. Probablemente es de origen mixto. Le receté trazodona para su depresión e insomnio (se trata de un antidepresivo con acción sedante) pero tuve que reducirle la dosis un poco ya que se quejó de priapismo clitoridiano debido a la trazodona, efecto secundario que es raro en mujeres.

DJ: Yo creo lo mismo que el Doctor Andy Pafko; que el diagnóstico de esta paciente es SINDROME DE KJELLIN (SK). Este síndrome es hereditario autosómico recesivo, como lo confirma el hecho que los dos padres tienen anomalías incipientes en la retina. Los hallazgos del fondo de ojo -dicho sea de paso- son típicos y diagnósticos. El SK fue descrito por el Doctor Kage Skjellin del Instituto Karolinska de Estocolmo en 1959. El informe original incluyó dos pares de hermanos con retardo mental no progresivo (yo opino que parte del deterioro mental de nuestro paciente se debe a “pseudo-demencia” sobre agregada, como resultado de su depresión). También los casos de Kjellin tenían paraparesia espástica y amiotrofia progresivas. Parecían pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica, si no fuera por la historia familiar, sus hallazgos retinianos y la presencia de retardo mental. La causa de SK es desconocida. El diagnóstico diferencial se hace con dos enfermedades genéticas autosómicas recesivas y por lo tanto poco frecuentes y que ocurren con mayor incidencia cuando hay historia de consanguinidad. Son estas:

1. Enfermedad de Refsum: Constituye una de las leucodistrofias y puede manifestarse en la edad adulta… Se caracteriza por ceguera nocturna progresiva debida a retinitis pigmentosa (Fig.2).

(Figura 2. Retinitis pigmentosa)

Sufren de sordera, ataxia, hipoestesia y debilidad de las extremidades con arreflexia secundaria a neuropatía periférica. La deformidad del cuarto dedo de los pies es típica, como vemos en la figura 3.

El Doctor Refsum la bautizó “Heredopathia Atactica Polyneuritiformis”. Se debe a la acumulación excesiva de ácido fitánico en todos los tejidos incluyendo las uñas (Figura 4), el sistema nervioso central y el periférico. El ácido fitánico proviene de la dieta y como tal es la única leucodistrofia tratable. El defecto de la enzima hidroxilasa de la fitanoil coenzima A debida a mutación del gene PAHX del cromosoma 10, causa la enfermedad de Refsum. Existe una variedad genética originada por mutación del gene que codifica por el receptor del ácido fitánico en el perixosoma causando su acumulación citoplasmática. El ácido fitánico se liga a la membrana interna mitocondrial desencadenando trastorno energético celular. La enfermedad de Refsum es una tetraparesia más de tipo neurona motora inferior que espástica, con compromiso neurológico en espectro, es decir, de presentación clínica de moderada a severa. Pueden tener algo de ictiosis también. Los pacientes pueden sufrir de depresión y los hallazgos oculares son miosis, asimetría pupilar, cataratas y retinitis pigmentosa.

Tienen pes cavus, lo cual puede confundir esta patología con las variantes de la enfermedad de Charcot Marie Tooth.

La Resonancia muestra leucodistrofia (Figura 5).

2. Síndrome de Sjögren Larsson (SSL). Este es un síndrome neurocutáneo caracterizado por retardo mental -generalmente de índole severa- y sólo progresivo en la etapa prepuberal. Exhiben problemas al hablar, movimientos involuntarios de apertura bucal al comer y ocasionalmente, epilepsia. También exhiben hiperqueratosis eritrodérmica extrema (ictiosis) de la piel con decoloración amarillenta sobreagregada. Hay marcado prurito en la piel. Al contrario de lo que ocurre en el Refsum, las uñas son normales. Los hallazgos oculares son:

a. Agudeza visual disminuida
b. Conjuntivitis
c. Blefaritis
d. Puntos brillantes en la región macular.

El SSL es causado por mutaciones del gen ALDH3A2 que codifica la enzima dehidrogenasa de aldehidos grasos (FALDH). Existe acumulación secundaria de alcoholes grasos de cadena larga con trastorno secundario del metabolismo celular. La epidermis pierde la barrera acuosa causando la ictiosis. El metabolismo anormal del leucotrieno B4 (LTB4) precipita el prurito. la escanografía cerebral (TAC) muestra atrofia cortical. El MRI señala hipomielinización congénita y/o demielinización adquirida mientras que el Espectroscopio de Resonancia Magnética demuestra acumulación de lípidos anormales alrededor de los ventrículos. El EEG puede registrar ondas epilépticas de punta y onda generalizadas en un trazado de fondo lento e irregular. El diagnostico de SSL se puede confirmar midiendo la LTB-4 y sus metabolitos en la orina.

DJ: Me doy cuenta por las preguntas del estudiante Sturdivant de que llegó con la lección aprendida (Risas…).

1. Kjellin K: Familial spastic paraplegia with amyotrophy, oligophrenia and central retinal degeneration. Arch Neurol 1:133-40,1959
2. Frisch IB, et al: Kjellin syndrome. Ophtalmology 109:1484-91,2002.
3.Sachdev A, et al: Kjellin syndrome:First case with retinal changes in carriers. Neurology 65:1110,2005.
4. NINDS Refsum disease information page. www.ninds.nih.gov/disorders/refsum/refsum.htm
5. Zalewska A, et al: Sjogren-Larsson syndrome. www.emedicine.com/DERM/topic706.htm