Propanolol ¿Todavía Vigente?

A finales de la década del sesenta, apareció en el mercado una sustancia realmente revolucionaria: el propanolol. Descubierta por Sir James Black (quien con sus trabajos sobre receptores dio también lugar a la aparición de la cimetidina), tuvo como primera indicación aprobada el tratamiento de la angina de pecho. Se trataba de un inhibidor competitivo de los receptores beta que tiene una estructura parecida a la de las catecolaminas y cuya acción depende de la concentración relativa del betabloqueador y de catecolaminas en el ámbito de los receptores beta. Este fármaco no es selectivo en su bloqueo, mientras que otros como el metoprolol, el nadolol, el atenolol y el bisoprolol si lo son pues bloquean primordialmente los receptores beta 1. El propanolol adquirió bastante fama a raíz del estudio de los Hospitales de Veteranos en los Estados Unidos, donde se encontró que los post-infartados tratados subsecuentemente con este fármaco, redujeron su morbi-mortalidad. Obviamente, los estudios recientes –entre ellos el COMET- ya se refieren en su análisis a dos betabloqueadores más modernos, el carvedilol y el metoprolol.

Los mecanismos del betabloqueo en hipertensión y angina, las dos indicaciones más frecuentes, son como sigue:

Hipertensión

· Disminución del gasto cardiaco.
· Disminución de la frecuencia y fuerza de las contracciones del corazón
· Inhibición de la liberación de renina por parte del riñón
· Disminución del flujo externo central simpático

Angina

· Disminución de la demanda de oxígeno del corazón
· Disminución de la frecuencia de contracción
· Disminución de la fuerza de contracción
· Disminución de la presión arterial

Hace algunos años se informó que hay una variación circadiana en la muerte súbita de origen cardiaco y en el infarto del miocardio. Sin embargo este ritmo circadiano no se observó en los pacientes que previamente habían recibido propanolol, que atenuó ampliamente el número máximo de arritmias ventriculares complejas. Dicho estudio prospectivo aleatorizado –realizado por el investigador Aronov- estudió 245 pacientes (edad promedio 81 años) con enfermedad cardiaca, arritmias ventriculares complejas y una fracción de eyección ventricular izquierda > 40%. Por otro lado, el grupo de pacientes que recibió drogas no anti-arrìtmicas sí mostró una distribución circadiana de muerte súbita cardiaca o infarto miocárdico fulminante, con una incidencia pico de ocurrencia entre las 6 a.m. y las 12 m., con una incidencia secundaria alrededor de las 7 p.m.

El manejo preventivo de la hemorragia causada por hipertensión portal –asociada a cirrosis- es otra de las indicaciones de los betabloqueadores. Esta puede provenir de várices esofágicas (con una mortalidad para el primer episodio entre 20 y 60%), de una gastropatía hipertensiva o de una úlcera péptica sangrante.

Alrededor de un tercio de los pacientes con várices esofágicas por hepatopatía crónica presentan hemorragia proveniente de esos vasos. Lebrec fue el primero en demostrar en 1980 que el propanolol puede reducir la presión en hipertensos portales; a partir de aquel momento, numerosos estudios al respecto se han realizado. Un meta-análisis de todos los estudios clínicos controlados en que se usaron betabloqueadores, propanolol más que ningún otro, en la prevención de hemorragias varicosas primarias o secundarias, mostró que el beta-bloqueo redujo significativamente la ocurrencia de hemorragias y/o muertes debidas a hemorragias por várices esofágicas, reduciendo también la mortalidad global. Hubo alguna heterogeneidad entre los estudios sobre el efecto del beta-bloqueo en la prevención secundaria. Cuando en el análisis sólo se incluyeron estudios completos, aleatorizados y controlados con placebo, la heterogeneidad desapareció y se hizo más palpable la reducción en episodios de sangrado y en la mortalidad. Los análisis separados de estudios de prevención primaria y secundaria también mostraron claras reducciones en las ocurrencias de hemorragias por várices y muertes. El propanolol reduce el riesgo de sangrado o re-sangrado en más del 40% y que tanto en la prevención primaria como en la secundaria reduce la mortalidad en una cuarta parte, así haya habido dudas sobre el cumplimiento del paciente.

En un estudio multicéntrico italiano en el que participaron reconocidos investigadores de este tema como Lebrec y Pascal, se analizaron los datos individuales de cuatro ensayos escogidos al azar, con un total de 589 pacientes, 203 con propanolol, 83 con nadolol y 303 con placebo. Ambos beta-bloqueadores resultaron efectivos en prevenir el primer sangrado y reducir la tasa de mortalidad asociada con hemorragias gastrointestinales en pacientes con cirrosis, sin reportar el grado de gravedad. La asociación con 5-mononitrato de isosorbida reduce la presión hepática portal más que el propanolol solo en pacientes con cirrosis.

Obviamente que por su farmacocinética diferente, los otros betabloqueadores –y en particular el carvedilol- son los recomendados en el manejo de la falla cardiaca, una vez que se ha asegurado la efectividad máxima de los diuréticos. Otra ventaja de betabloqueadores como el atenolol es su larga duración que permite una sola dosis diaria, contra tres que el propanolol requiere, o dos del metoprolol, del bisoprolol y del mismo carvedilol, aunque para el metoprolol se han logrado artificios farmacológicos que permiten la monodosis.

Mi experiencia personal en el manejo de los síntomas de hipertiroidismo –mientras se logra un tratamiento definitivo, por ejemplo con el yodo radiactivo- ha sido buena. Yo pienso que el propanolol sigue teniendo vigencia por su efectividad y economía, y eso lo hace uno de los medicamentos más formulados en el Plan Obligatorio de Salud que cubre a los colombianos.