Oftalmología y Psiquiatría

Miami. Vamos a mencionar algunos ejemplos clínicos oftalmológicos primarios que potencialmente se pueden confundir con enfermedad psiquiátrica, porque son difíciles de diagnosticar cuando existe una expresión limitada, o cuando los pacientes no se examinan con suficiente detalle. Incluso es mas frecuente que a los pacientes psiquiátricos se les adjudiquen equivocadamente sus síntomas oculares a su enfermedad psiquiátrica o a los psicofármacos que toman, ya que estos síntomas pueden ser muy exóticos. Por añadidura, el examen neurológico de estos pacientes muchas veces no revela mucho.

DIPLOPÍA DESPUÉS DE CIRUGÍA DE CATARATAS: Una diplopía binocular y monocular puede ocurrir después de cirugía de cataratas. Sus causas son:

A. Diplopía Monocular:
Error de refracción que no se corrigió
Irregularidad de la cornea o del lente intraocular
Maculopatía
B. Diplopía Binocular:
Aniseikonia y membrana epi-retiniana
Alineamiento defectuoso ocular por foria descompensada, problemas mecánicos restrictivos como el síndrome de Brown (tendonitis del oblicuo superior) parálisis del nervio troclear, miastenia grave y desviación monocular en el axis vertical.

MEMBRANA EPI-RETINIANA (MER): Se conoce también bajo el nombre de gliosis macular pre-retinal idiopática. Sus síntomas incluyen distorsión visual, usualmente en un paciente de edad avanzada. Esta no se puede explicar en base a cataratas, maculopatía o atrofia del nervio óptico. La MER se debe a proliferación de la glia sobre la superficie de la membrana interna limitante. Defectos zonales en la membrana interna limitante permite a estas células migrar y reproducirse en la interfase vítreo-retiniana y formar la MER (Figuras 1 A y B). Aunque la MER puede ser idiopática en individuos mayores de cincuenta años, ha sido descrita en asociación de trauma ocular, uveitis, desprendimiento de retina, vasculopatía, foto coagulación por láser y cirugía intraocular. Su diagnostico requiere inspección cuidadosa con el lente fundoscópico de Goldmann de setenta y ocho dioptrías (slit lamp fundus lens). La angiografía con fluoresceína documenta la tortuosidad peri macular de los vasos retinianos y el alargamiento de los vasos del polo posterior, mientras que la mácula demuestra hiper-fluorescencia en la fase transitoria tardía y edema. Afortunadamente el trastorno visual no es severo en muchas ocasiones. De lo contrario en casos extremos se pude practicar vitrectomía y remover la membrana, pero este procedimiento es muy intricado.

Figura 1A: Membrana epi-retiniana	Figura 1B: Membrana epi-retiniana o “retina en celofán”

ANISEIKONIA: Viene del griego y traduce “imagines disímiles” lo cual genera ANSIEDAD extrema. Existe una forma fisiológica en mirada lateral pero la forma patológica se debe, a diferencias ópticas en el tamaño de las imágenes dióptricas que se reconstituyen en la retina, o a diferencias en la distribución de fotorreceptores en cada retina. La aniseikonia pude ser óptica o anatómica. La óptica es congénita, o adquirida debida a lentes correctivos. La anatómica da a lugar cuando los ojos son de diferente tamaño (mas de 1% de diferencia ínter ocular se considera significativa), después de cirugía en que se haya alargado a la retina o debido a MER. La aniseikonia se acompaña frecuentemente de anisometropía. Los síntomas de aniseikonia incluyen macropsia y micropsia que son persistentes, al revés de la micropsia y macropsia fugaz que describen pacientes con jaquecas o con auras epilépticas.

Clasificación de los síntomas de aniseikonia- 1. Astenópicos (fatiga, ardor, dolor, presión, lacrimación). 2. Secundarios a estereopsis o fusión pobre. 3. Debidos a localización espacial anormal. Otros síntomas son cefalea, nausea, dificultad al leer, fotofobia, vértigo y diplopía. Este trastorno se identifica ofreciéndole a los ojos imagines diferentes en color, polarización o trayectorias ópticas. La aniseikonia se puede corregir con lentes de contacto o modificando el grosor de los lentes, la distancia al vértex y el índice refractario. La diplopía por aniseikonia se debe distinguir de un trastorno central de fusión binocular llamado HORROR FUSIONIS. En este ultimo, la diplopía ocurre en todas las direcciones del plano de visión. Horror fusionis se puede observar en pacientes con cataratas monoculares que no se han operado a tiempo, causando deprivación sensorial prolongada. La diplopía en la aniseikonia puede originarse en maculopatía. La degeneración de la macula por otro lado se puede manifestar como metamorfosis la cual simula a las ALUCINACIONES VISUALES de los pacientes con psicosis toxicas agudas (Figura 2). La maculopatía se diagnostica por medio de las tarjetas cuadriculadas de Amsler y por el examen del fondo de ojo (Figuras 3 y 4).

Figura 2: Metamorfosis debida a MER o maculopatía, simula a las alucinaciones visuales que ocurren en la psicosis por agentes psicodélicos, y puede generar pánico en individuos susceptibles.	Figura 3: Degeneración avanzada de la macula. Foto del fondo de ojo.
Figura 4: Las figures cuadriculadas de Amsler diagnostican maculopatía (normal en la izquierda, maculopatía en la derecha).	Figura 5: El fondo de ojo muestra los pliegues peri maculares que son mas visibles en la columna central y en la grafica de contraste blanco y negro de la derecha. Los pliegues desplazan los fotorreceptores de la macula y causan diplopía.

DIPLOPIA Y PLIEGUES RETINIANOS: Los pliegues retinianos son causados por la deformación de la membrana limitante interna debida a tracción a nivel de la interfase vítreo retiniana (Figura 5) Se pueden asociar a MER o a degeneración macular, retinopatía diabética e histoplasmosis ocular, pero pueden ocurrir sin causa aparente. El paciente se queja de visión borrosa, de metamorfosis o de diplopía binocular vertical, en ausencia de paresis de los músculos extraoculares o desviación clínica aparente de los ojos. Lesiones del tallo encefálico, forias descompensadas, miastenia grave, y oftalmoplejia de Graves, deben descartarse. Como los pliegues pueden ocurrir espontáneamente en forma aislada y como pueden ser difíciles de observar en el examen del fondo del ojo, estos pacientes pueden considerarse equivocadamente como casos psiquiátricos. Al igual es posible que sus síntomas visuales se expliquen erróneamente EN BASE A LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS DROGAS PSICOTROPICAS.

Figura 6: Visión borrosa monocular con mirada conjugada

VISIÓN BORROSA MONOCULAR CON MIRADA CONJUGADA: La agudeza visual en uno de los ojos puede disminuir en ciertos individuos con la mirada conjugada en el plano horizontal o vertical. (Figura 6). Puede afectar cada ojo en forma independiente, a un solo ojo repetidamente, o muy rara vez, a ambos ojos simultáneamente con la desviación de la mirada conjugada en una sola dirección, por ejemplo al mirar hacia arriba. Al cerrar uno de los ojos este fenómeno se suprime en su totalidad. Desequilibrio en la inervación de los músculos extraoculares engendra este fenómeno. Aunque benigno por naturaleza puede causar ansiedad, aparte de molestia ocular. El paciente puede terminar en la consulta del psiquiatra en cuanto el examen neurológico de rutina es normal. Este fenómeno se debe a la asimetría en la fijación ocular y en la estereopsis. La asimetría en la fijación se estudia por medio del Turville Infinity Balace Test y por forometría dinámica. La segunda técnica determina la dirección del desequilibrio lineal de los ojos, lo cual sirve para diseñar prismas correctivos. La visión borrosa con mirada conjugada se puede asociar a cefalea ocular (“ocular strain headache”) que es fácil de confundir con cefalea tensional. La cefalea se lateraliza usualmente al ojo afectado. Los nervios que inervan a los músculos extraoculares liberan sustancia P, el neurotransmisor nocioceptivo primordial, en situaciones de hipoxia y acidosis post-tetánica. Esto último resulta como consecuencia de la contracción asimétrica sostenida de uno o más de los músculos que intentan corregir el alineamiento vicioso de los ojos, mientras el individuo fija la mirada tratando de fusionar las imágenes en la retina. Muchos médicos diagnostican equivocadamente los síntomas que se discuten como síntomas de orden migrañoso o psicogénico. Recordemos que un paciente que se presenta con lo que parece ser cefalea tensional refractaria, puede estar padeciendo de cefalea ocular y debe investigarse por medio de las técnicas que nos ofrece la optometría.

Daniel Jácome Roca, MD Profesor Asociado Clínico de Neurología Miami & Darmouth

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