Localización de los Insulinomas

La demostración pre-operatoria -imagenológica o por picos hormonales- del apudoma es algo más difícil. Con las técnicas angiográficas por ejemplo, que tienen un índice diagnóstico superior a las otras (entre 20 y 90%, promedio 60%), la visualización depende del tamaño (superior a los 10 mm) y de la vascularización del tumor. Una localización preoperatoria inadecuada puede llevar al paciente a la reintervención en un 15 a 30 % de los casos. Aunque a menudo se ordenan, las pruebas imagenológicas corrientes como ecografías, TAC o resonancias, estudios de contraste o pancreatografías endoscópicas retrógradas, son generalmente de escaso valor diagnóstico. Sin embargo la ecografía –que no es invasiva, tiene según un autor un índice de positividad del 45%, lo cual parece aceptable; tiene la ventaja de que además de indicar el sitio del páncreas donde se encuentra el tumor, suministra información sobre si éste está anterior o posterior.

En la arteriografía selectiva o supra-selectiva se ha usado la técnica de Seldinger, cateterizando la arteria femoral. Se inyecta el tronco celíaco y posteriormente se cateteriza la arteria pancreático-duodenal superior; se suele administrar concomitantemente una gaseosa con el objeto de producir una burbuja gástrica que permita una mejor visualización del páncreas. Se puede adicionar con inyecciones altamente selectivas de medio de contraste, o procedimientos de sustracción o de magnificación. La determinación de insulinemia por muestreo venoso portal transhepático es un procedimiento considerado como el de positividad más baja (25%) ya que el pico debe estar por arriba de 200 uU/ml para tener significado, y por arriba de 500 uU/ml para tener certeza diagnóstica. En uno de nuestros casos, el pico estuvo en 43 uU/ml hacia la cola, lo que no correspondió al sitio del tumor, hallado en el cuerpo. Este muestreo, que es también invasivo, ha podido detectar tumores de menos de 1 cm. En centros de referencia, con profesionales de mucha experiencia, se ha usado una combinación de este muestreo (reconocido en inglés con las siglas PTHVS) con la prueba de la secretina. Algunos cirujanos utilizan –además de la palpación bimanual- la ultrasonografía intraoperatoria.

La prueba de estimulación arterial selectiva con calcio se hace inyectando secuencialmente 0.025 mEq de calcio por Kg/peso en las arterias esplénica, mesentérica superior y gastro-duodenal. Si el nivel de insulinemia en vena hepática derecha se dobla después de la estimulación, se considera que hay una hiperfunción beta-celular en el territorio arterial inyectado. En general, cuerpo y cola de páncreas se encuentran irrigados por la esplénica, mientras que la cabeza (y secundariamente, el proceso uncinado) están en la distribución de la arteria gastro-dudodenal; este proceso –y secundariamente la cabeza- están cubiertos por el territorio de la arteria mesentérica. El patrón de respuesta se expresa como el gradiente de la (s) arteria (s) con respuesta (s) positiva (s) a la (s) con respuesta (s) negativa (s). Esto puede guiar al cirujano al sitio del páncreas productor del hiperinsulinismo, lo que puede combinarse con la palpación y con la ultrasonografía intra-operatoria.

Daggett y colaboradores cuestionan la absoluta necesidad de localizar preoperatoriamente estos tumores, ya que las técnicas imagenológicas no son lo suficientemente precisas. En sus veintisiete casos, los cirujanos palparon el tumor durante la primera cirugía en veintitrés y en la segunda intervención en tres más. Los porcentajes de éxito con cuatro técnicas de localización fueron de 56% para la angiografía (basada en la vascularización de estos adenomas), 45% para el ultrasonido (que tiene la gran ventaja de ser un procedimiento no invasivo, por lo que se advoca su uso como técnica inicial, 37.5% para la tomografía computarizada (también no invasiva pero más costosa), 25% para el muestreo venoso portal transhepático, el cual es invasivo. En estos casos un pico de insulinemia significativo es de 200 uU/ml y diagnóstico, de 500 uU/ml. Actualmente se utiliza el TAC espiral de triple fase. Unos años antes el mismo grupo revisó el problema de las resecciones pancreáticas distales ciegas, hechas sobre la errónea creencia de que los insulinomas se encuentran más frecuentemente en la cola del páncreas. Se hicieron ochenta y un cirugías en cincuenta pacientes; en sólo once se encontró un tumor en la primera cirugía, mientras que en una cirugía posterior o en la autopsia, se encontraron otros veinticuatro tumores. Hubo tres muertes post operatorias y tres tardías. Desde aquella época recomendaban el tratamiento médico que permitiera nuevos exámenes imagenológicos en uno o dos años. Se ha descrito una neuropatía periférica en veintiocho casos de insulinoma, de tipo mixto con predominio motor con compromiso simétrico de los músculos distales, particularmente de los miembros superiores.

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