Hipotiroidismo Subclínico ¿Tratar o no Tratar?

Bogotá. Dos estudios publicados este mismo año de 2007 ofrecen resultados contradictorios sobre la necesidad de tratar los casos del denominado hipotiroidismo subclínico, una entidad en la que la TSH está elevada pero los niveles de las dos hormonas tiroideas se encuentran dentro del rango normal.

Una de las investigaciones se llevó a cabo en hospitales británicos como el Queen Elizabeth y la Universidad de Newclastle –upon- Tyne, que incluyó cien mujeres con este diagnóstico (TSH promedio, 6.6 mU/ml). Durante tres meses recibieron en forma doblemente ciega y aleatorizada 100 mcg de levotiroxina o placebo. El grupo tratado disminuyó su TSH y el colesterol total, mientras que la función endotelial mejoró, cuando se midió por medio de la dilatación mediada por el flujo en la arteria braquial. De los varios síntomas y otros parámetros clínicos analizados, lo único que mejoró fue la astenia.

La disminución en el riesgo cardiovascular estuvo directamente relacionada con el aumento en la concentración de tiroxina libre. La otra investigación –llamada de Suita –un pueblo japonés al norte de Osaka- se basó en una encuesta de salud comunitaria realizada sobre tres mil seiscientos siete participantes, que fueron categorizados en cinco grupos: eutiroideos, hiper e hipotiroideos, y estos dos últimos dos grupos cuando estaban con la disfunción subclínica. Se examinó la relación de estos cinco grupos y sus variados fenotipos con enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico. Se confirmó el dato conocido de que la TSH aumenta con la edad y las hormonas tiroideas en su forma libre, disminuyen Un total de 14.6% de individuos entre los 70-80 años y un 20.1% de los mayores de 80, tenían hipotiroidismo subclínico.

Este sólo se asoció –en comparación con los eutiroideos- con un nivel más alto de glicemia en ayunas y de hemoglobina glicosilada o A1c. No se asoció con el índice de masa corporal, frecuencia del pulso, colesterol total, de alta densidad, triglicéridos, hipertensión o engrosamiento de la íntima vascular. Consideran los japoneses que estos resultados no apoyan el tratamiento de hipo o hipertiroidismos subclínicos. Por supuesto que los diseños fueron diferentes, y el primer estudio es controlado, es decir, que cumple con criterios estadísticos más estrictos que el segundo.

Vale la pena anotar que –merced a las nuevas tecnologías- es posible encontrar bocio (aumento en el volumen de la tiroides) y disfunción tiroidea (bien hiper o hipotiroidismo) de manera precoz, antes de que haya una clínica evidente. Sin embargo subsiste la discusión sobre si es necesario tratar todos, ninguno o algunos de los casos sub-clínicos. Varios informes previos (a los que aquí glosamos) han afirmado que la incidencia de hipotiroidismo aumenta con la edad y se ha calculado que cerca de 10% de las mujeres post-menopáusicas pueden sufrir este trastorno. En un estudio hecho en Bogotá por Germán Barón Castañeda sobre cuatrocientos cuarenta y siete mujeres post-menopáusicas se encontró una prevalencia de TSH elevada en 26.6%.

En la literatura se observa una tendencia al aumento de esta prevalencia en los diferentes grupos de edad, llegando a sobrepasar 40% en mujeres mayores de cincuenta y cinco años (la tiroxina y la triyodotiroina libres van disminuyendo, mientras que la TSH va subiendo)… Al buscar el efecto sobre el perfil lipídico, el estudio de Barón encontró que en aquellas mujeres con hipotiroidismo subclínico, tanto el colesterol total como los triglicéridos se encuentran alterados en cerca del doble, lo que hipotéticamente se puede relacionar con un aumento en el riesgo cardiovascular en este grupo. Este endocrinólogo se cuestiona sobre la necesidad de tratar los hipotiroidismos subclínicos, teniendo en cuenta el efecto deletéreo que este puede tener sobre la masa ósea, fuera de que los niveles de T3 y T4, por definición se encuentran normales. La hiperlipidemia puede además se tratada con dieta, ejercicio y estatinas.

En una investigación realizada en el Hospital Militar Central de Bogotá, el hallazgo de una más alta frecuencia de niveles elevados de TSH en mujeres mayores de cincuenta años sugirió la necesidad de realizar esta prueba como tamizaje en este grupo etáreo.

Los ochocientos siete pacientes a quienes se les practicó la determinación de TSH de tercera generación por electroluminiscencia eran adultos de ambos sexos (quinientas cincuenta y uno eran mujeres) que fueron referidos para la prueba por orden médica, y sin tener historia previa de disfunción tiroidea o de ingesta de tiroxina. La edad promedio fue de 52 años. El 63.2% tenía valores dentro del rango normal (0.4-4 mUI/L), con un valor promedio de 2.1. Treinta y dos mujeres tenían un TSH anormalmente bajo (4 y 10 mUI/L en 7.4%. Un 32% de las mujeres con TSH entre 4-10 mUI/L se encontraban en el rango de cincuenta a sesenta años, por lo que los autores consideran que se requiere una mejor selección de la población a la que se le va a realizar medición de TSH, es decir, que el tamizaje tiene mayor posibilidad de detectar algo en esos rangos de edad.

Por otro lado el volumen de la glándula tiroides normal en niños de la ciudad de Bogotá es inferior al utilizado como referencia por la Organización Mundial de la Salud que está basado en poblaciones europeas), reveló un estudio de la capital. Los autores recomiendan utilizar los valores obtenidos localmente como parámetro de normalidad. La OMS sin embargo -por la variabilidad derivada de diferencias geográficas, raciales y nutricionales- recomienda la obtención de valores normales para cada región. Los especialitas realizaron un estudio de corte transversal en niños que asistieron a la consulta de niño sano de la Clínica Jorge Bejarano, entre enero y agosto de 2003. Se excluyeron los niños con antecedentes maternos o personales de enfermedad tiroidea o retardo en el desarrollo pondo-estatural. Para cada niño se registró edad, peso, talla e índice de superficie corporal. Además, se determinó el volumen de la glándula tiroides mediante ecografía, utilizando la fórmula de la elipse. Se incluyeron quinientos noventa y un niños. El promedio de los volúmenes estimados en cada grupo de edad fue de 0,63±0,2 cm3 en recién nacidos; 1,1±0,61cm3 en lactantes; 2,2±1,3 cm3 en preescolares; 3±1,7 cm3 en escolares, y 5,7±3,15 cm3 en púberes. Se evidenció un aumento del volumen de la glándula tiroides con el incremento de la superficie corporal. Se encontró una relación lineal entre el logaritmo del volumen de la glándula tiroides y la raíz cuadrada de la superficie corporal.

Hipotiroidismo subclínico. TSH > 3,5 mU/L y T4 libre o total normal. Precisar además la presencia de anticuerpos antiperoxidasa. Se indicará levotiroxina sódica en dosis necesaria para normalizar TSH si anticuerpos positivos, dislipidemia, o valores de TSH > 10 mU/L o de existir incremento progresivo de la TSH. En otras situaciones mantener conducta expectante. (Consenso en el diagnóstico y tratamiento de las afecciones del tiroides, Rev Cubana Endocrinol (La Habana) 2004; 15 (1).

En mi opinión este punto del hipotiroidismo subclínico sigue siendo polémico. Un criterio conservador –que tiene en cuenta el riesgo de un mayor catabolismo óseo inducido por la terapia tiroidea en un grupo etáreo donde la osteoporosis, el riesgo de fracturas y de arritmias cardiacas va en aumento- es el de formular el reemplazo tiroideo sólo en los casos en que la TSH está por encima de 10 mU/ml, o en aquellos pacientes –que teniendo niveles entre 5 y 10- presentan bocio. Este último punto es muy importante, pues está correlacionado con una mayor posibilidad de tener tiroiditis crónica; se ha visto que los enfermos con TSH ligeramente elevada y anticuerpos anti-tiroideos presentes, tendrán una progresión a hipotiroidismo clínico entre 5 y 20% al año. Los antecedentes patológicos del paciente son también importantes (algún tipo previo de tiroiditis, radiación en el cuello o tratamiento de un hipertiroidismo, enfermedades crónicas, etc.). Cada vez más sin embargo ve uno (en parte también por la presión de la industria farmacéutica, creo yo) que individuos con ligeras elevaciones de TSH reciben tratamiento de inmediato (en vez de observación en seis meses), aunque a menudo dan dosis insuficientes algunas veces, y en otros casos demasiada dosis.

Alfredo Jácome Roca, MD Internista-Endocrinólogo Editor, Tensiómetro Virtual

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