Causa prevenible de mortalidad materna
Bogotá. A una paciente con un embarazo de treinta y dos semanas se le hizo diagnostico de preeclamsia -por crisis hipertensiva y cefalea occipital intensa- y se inició tratamiento. A pesar del manejo con sulfato de magnesio la enferma se puso inestable y ansiosa, presentando paro cardiorrespiratorio súbito de difícil reanimación. Se practicó cesárea y nació feto muerto. Después de manejo en UCI con soporte ventilatorio, inotrópico, monitoreo y neumoprotección se tomó TAC cerebral que reportó edema cerebral difuso. La paciente evolucionó tórpidamente y presentó nuevamente paro cardiorrespiratorio en dos oportunidades. Finalmente falleció y en la autopsia se informó un tumor de 6 cm. de diámetro en la glándula suprarrenal derecha, consistente con feocromocitoma.
DATOS SOBRE EL FEOCROMOCITOMA EN EL EMBARAZO
- Se encuentra en un 37% de estudios por masa adrenal incidental.
- 82% presenta síntomas (hipertensión -frecuentemente paroxística- palpitaciones, taquicardia, sudoración y cefalea)
- Constituye el 0,2% de los casos de hipertensión
- Asociado con embarazo, muy raro (unos ciento ochenta casos en el mundo en 1989, más cuarenta y uno en una revisión de casos entre 1988 y 1997).
- Consecuencias catastróficas hasta 1965 (mortalidad materna y fetal del 48 y 47%, respectivamente).
- Actualmente -gracias al diagnóstico antenatal y manejo adecuado- las tasas están en 2 y 14% de mortalidad materna y fetal.
- Pruebas diagnósticas: catecolaminas urinarias, ácido vanililmandélico, metanefrinas, en muestras de 24 horas.
- Localización del tumor: TAC (el riesgo de la exposición a radiación debe tener en cuenta la edad gestacional). Otras alternativas: ultrasonografía, cintigrafía con metiliodobencilguanidina. No usar la prueba de supresión (clonidina) por riesgo de hipoperfusión de la unidad feto-placentaria.
- El diagnóstico precoz -diagnóstico ante parto- reduce la mortalidad materna y fetal. Sin importar la edad gestacional, el manejo de la hipertensión incluye un antagonista alfa adrenérgico competitivo (fenoxibenzamina).
- Se puede agregar beta bloqueo para taquicardia u otras arritmias. Siempre debe usarse alfa bloqueo si se va intervenir el tumor, independientemente de la actividad adrenérgica clínica de éste.
- El manejo definitivo es la resección quirúrgica
- El momento adecuado para efectuarla depende de edad gestacional, viabilidad fetal y comportamiento clínico del tumor.
- Se debe evitar el trabajo de parto por la gran inestabilidad hemodinámica que lo puede acompañar.
- El límite para cirugía está en las 24 semanas, pues el tamaño del útero impide una exploración adecuada.
- Con gestación más avanzada, o con buen control de la actividad del tumor sin riesgo para el embarazo, el manejo es con hidroxibenzamina hasta que exista madurez pulmonar para efectuar una cesárea.
- En el parto por cesárea, se puede hacer exploración de la cavidad abdominal e inmediata adrenalectomía, o diferirla. El mejor método de monitorización fetal durante la cirugía laparoscópica es transvaginal
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