Enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana) fue descubierta por el médico brasileño Carlos Chagas en 1909. Causada por el parásito Trypanosoma cruzi, este es transmitido a animales y seres humanos a través de insectos vectores que se encuentran solamente en las Américas (especialmente en las zonas rurales, donde la pobreza es generalizada). A la enfermedad de Chagas también se le conoce como tripanosomiasis americana. Se calcula que varios millones de personas en México, Centro América y Suramérica tienen la enfermedad de Chagas y la mayoría de ellas no saben que están infectadas. Si no se detecta ni se trata, una infección asintomática puede durar toda la vida y hasta ser potencialmente mortal. Sin embargo se ha logrado erradicar en algunos países del Cono Sur, durante la implementación del programa dirigido por el salubrista colombiano Álvaro Moncayo, durante su permanencia en la OMS.

El impacto de esta enfermedad no se limita a las zonas rurales de Latinoamérica, donde la transmisión la causa un vector. Las migraciones de población a gran escala de las zonas rurales a las zonas urbanas de Latinoamérica y a otras regiones del mundo han aumentado la distribución geográfica y cambiado la epidemiología de la enfermedad de Chagas. En los Estados Unidos y en otras regiones donde se encuentra ahora la enfermedad de Chagas, aunque no a niveles endémicos, las estrategias de control deberían concentrarse en prevenir la transmisión causada por las trasfusiones de sangre, los trasplantes de órganos y la transmisión congénita (de madre a bebé).

La gente puede quedar infectada de varias maneras. En las zonas donde es endémica, la forma principal de transmisión es a través de los vectores. A los insectos vectores se les conoce como triatominos. Estos insectos chupadores de sangre se infectan al picar a un animal o a una persona infectada. Una vez infectado, el insecto expulsa los parásitos T. cruzi en las heces. Los insectos se encuentran en casas hechas de materiales como barro, adobe, paja y techo de palma. Durante el día, los insectos se ocultan en las grietas de las paredes y los techos y, durante la noche, cuando los residentes están durmiendo, salen de sus escondites. Debido a que tienen la tendencia a picar la cara de las personas, a los insectos triatominos también se les conoce como “chinches besucones” (kissing bugs). Después de que pican e ingieren la sangre, defecan sobre la persona. La persona puede quedar infectada si los parásitos de T. cruzi presentes en las heces del insecto entran al cuerpo a través de las mucosas o cortadas en la piel. Sin darse cuenta, la persona dormida puede accidentalmente rascarse o restregarse las heces en la herida dejada por la picadura, en los ojos o en la boca.

También puede haber infección a través de las siguientes vías:

*Consumo de alimentos sin cocinar contaminados con heces de insectos infectados;
*Transmisión congénita o vertical;
*Transfusión de sangre;
*Trasplante de órganos;
*Exposición accidental en un laboratorio.

Generalmente se considera que amamantar no plantea ningún riesgo aun cuando la madre tenga la enfermedad de Chagas. Sin embargo, si la madre tiene los pezones agrietados o si hay sangre en la leche materna, ella debe extraerse y botar la leche hasta que los pezones se curen y se detenga el sangrado. La enfermedad de Chagas no se transmite de persona a persona como el resfriado, ni se transmite a través del contacto casual.

El Chagas tiene dos fases: aguda y crónica. Ambas fases pueden ser asintomáticas o ser potencialmente mortales. La fase aguda tiene lugar las primeras semanas o meses de la infección. Generalmente pasa desapercibida porque no muestra síntomas o exhibe sólo signos y síntomas leves que no son patognomónicos. Los síntomas pueden incluir fiebre, fatiga, malestar general, cefalea, erupción tipo salpullido, anorexia, diarrea y vómito. Puede haber hepato y esplenomegalia, adenopatías e inflamación local (chagoma) en el lugar donde el parásito entró en el cuerpo. El marcador más reconocido de la enfermedad de Chagas aguda se conoce como signo de Romaña, que incluye inflamación del párpado en el lado de la cara cerca de la herida dejada por la picadura o donde fueron depositadas las heces del insecto o se restregaron accidentalmente en el ojo. Aún si los síntomas aparecen durante la fase agua, por lo general desaparecen por sí solos, en unas cuantas semanas o meses. Aunque los síntomas desaparecen, la infección persiste si no se le trata. En muy pocas ocasiones, los niños pequeños (<5%) mueren por miocarditis o por meningoencefalitis. La fase aguda también puede ser grave en las personas con sistemas inmunitarios debilitados. Durante la fase crónica, la infección puede que permanezca asintomática durante décadas o incluso de por vida. Sin embargo, algunas personas presentan:

* Complicaciones cardíacas, como miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, alteración del ritmo o frecuencia cardíaca y muerte súbita
* Complicaciones gastrointestinales del tipo megaesófago o megacolon)
* El riesgo promedio de presentar una o más de estas complicaciones durante el transcurso de la vida del chagásico es de un 30%.

El tratamiento antiparasitario es más efectivo en la fase temprana de la infección, pero no está limitado a casos en la fase aguda; está disponible en los Estados Unidos a través de los CDC. El tratamiento sintomático puede ayudar a la gente que tiene problemas cardíacos o intestinales causados por la enfermedad de Chagas. Por ejemplo, los marcapasos y los medicamentos para controlar los latidos irregulares del corazón pueden salvarles la vida a algunos pacientes con enfermedades cardíacas crónicas.

El profesor Felipe Gühl Nanetti (del CIMPAT, Universidad de los Andes) publicó una revisión sobre el tema del Chagas en Colombia del cual tomamos algunos apartes.
(https://www.crilar-conicet.com.ar/chagasabr04/Guhl.pdf)

El estimativo de prevalencia de la infección por Trypanosoma cruzi en Colombia es de un millón trescientos mil habitantes; y de tres millones de individuos bajo riesgo de adquirir la infección de acuerdo a la distribución geográfica de los insectos vectores. El país comenzó oficialmente el programa de prevención y control de la enfermedad de Chagas en 1996, teniendo en cuenta que en años anteriores se adelantaron medidas importantes de control, como por ejemplo el tamizaje obligatorio a todas las unidades transfusionales en bancos de sangre a nivel nacional, decreto que se promulgó en 1995. Para 2003, la cobertura del tamizaje a nivel nacional en bancos de sangre es del 100% y el estimativo de prevalencia en donantes a nivel nacional era del 2.1%. En la Iniciativa de los Países Andinos para el control y la eliminación vectorial de la Enfermedad de Chagas convocada por la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio y la Universidad de los Andes- CIMPAT se adquirió el compromiso de lograr esta meta para el año 2010.

El programa de control vectorial ha avanzado de manera ordenada y cuidadosa. La fase exploratoria se realizó durante el período 1998-2000, comprendió la realización de encuestas entomológicas y caracterización de 41.971 viviendas en 3.375 veredas de 539 municipios en 15 departamentos. Simultáneamente se adelantó una encuesta seroepidemiológica en 51.482 escolares que fueron diagnosticados en escuelas de 1.424 veredas. La fase exploratoria terminó en el año 2000 y los indicadores de riesgo se manejaron de tal manera que se elaboró una herramienta que ofrece a las autoridades de salud una clara visión de prioridades de acción de control por municipio, estratificando las áreas en alto, mediano y bajo riesgo. Los resultados de la encuesta entomológica confirmaron que los principales vectores adaptados a habitats humanos en su orden de importancia como vectores de la tripanosomiasis americana son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma venosa y Triatoma maculata. Las áreas geográficas mas comprometidas son Arauca, Boyacá, Cundinamarca, Santander, Norte Santander, Casanare y Meta. Con los datos obtenidos, se establecieron índices de acción de intervención y control a nivel municipal, priorizando las acciones en municipios de alto riesgo. El programa de prevención y control se fundamenta principalmente en la interrupción de la transmisión transfusional, la disminución de la transmisión vectorial, la reforma de vivienda rural y el tratamiento etiológico a niños infectados. La fase operativa para el control de la transmisión vectorial, aplicando diversas estrategias comenzó de manera tímida desde mediados del año 2000 en Boyacá, Casanare, Santander, Norte de Santander y Arauca.

Otras áreas endémicas aún no comenzaban sus acciones en el anterior cuatrienio gubernamental debido al severo ajuste fiscal de la nación y a la delicada situación de orden público por la cual atraviesan varias regiones del país, en donde se ve comprometida la integridad personal de los funcionarios. De igual manera el nuevo Ministerio de Protección Social (fusión de los anteriores Ministerios de Salud y Trabajo y Seguridad Social), claramente ha perjudicado en gran medida las acciones de control de las enfermedades por transmisión por vectores en general, por falta de una adecuada coordinación y definición de políticas claras al respecto. Si hay falta de orientación de políticas a nivel central, por ende esto es más notorio a nivel municipal y más aun a nivel veredal, donde verdaderamente el problema de salud es más severo.

*El mejoramiento de la vivienda rural tiene particular importancia para prevenir la transmisión de la enfermedad de Chagas, utilizando las herramientas epidemiológicas adecuadas.
*Debe hacerse una estratificación y focalización de riesgos para la selección de las veredas y/o viviendas prioritarias a ser beneficiadas con el Plan de mejoramiento.
*También debe hacerse una determinación de factores de riesgo relativos al comportamiento de las distintas especies de triatominos y de su papel en el diseño de las soluciones de vivienda.
*Determinación de líneas de base serológicas y entomológicas
*Diseño e implementación de un sistema de vigilancia entomológica altamente costo –
efectivo
*Evaluación de impacto (comparación con líneas de base)
*Documentación de la experiencia desde el punto de vista epidemiológico para su replicación en el resto del país.

El CIMPAT, conjuntamente con el INS, La Fundación Clínica Shaio y el Instituto de Salud de Boyacá ha liderado una primera experiencia de tratamiento controlado en 61 niños infectados en tres municipios de Boyacá. Este programa piloto terminó con resultados muy alentadores en el mes de marzo de 2003. Se busca entonces, que la aplicación de este protocolo validado se adopte la conducta terapéutica por el sistema de salud y su aplicación en otras áreas endémicas del país. El control de la transmisión de la enfermedad requiere de acciones integradas y por lo tanto el hecho de tratar a escolares obliga a los municipios a fumigar las viviendas de los jóvenes infectados con el ánimo de evitar reinfecciones, cumpliéndose de esta manera una doble finalidad en el programa integrado de control. A diferencia, sin embargo de países como Chile y Uruguay, donde los triatominos están estrictamente domiciliados, las características de las especies de triatominos que transmiten la enfermedad en Colombia determinan que en extensas regiones del país exista un riesgo permanente de reinfestación de las viviendas, algunas veces a pesar de la realización de acciones de rociado con insecticidas de acción residual. Esto implica la necesidad de establecer acciones de vigilancia epidemiológica muy bien definidas. Es importante mencionar que los estudios de genética poblacional y biología de los vectores han demostrado que las poblaciones silvestres del género Rhodnius (R.colombiensis y R .pallescens) no constituyen un riesgo epidemiológico de importancia para evitar tomar acciones decisivas en el control de la transmisión vectorial por Rhodnius prolixus,Triatoma dimidiata , Triatoma venosa y Triatoma maculata, principales vectores de la enfermedad de Chagas en Colombia, teniendo además en cuenta su alto grado de domiciliación.

La transmisión del Tripanosoma cruzi por vectores y por transfusión sanguínea ha sido interrumpida en algunos paìses y disminuida en otros, gracias a un programa coordinado en países del cono sur, informó el experto colombiano Àlvaro Moncayo-Medina, quien dirigió desde la OMS en Ginebra un programa para la erradicación de la Enfermedad de Chagas en América Latina. La publicación –realizada en las Memorias del Instituto Oswaldo Cruz en julio de 2003 (98: 577-591), comienza nombrando al doctor Carlos Chagas, quien describió en 1909 esta enfermedad que sólo existe en el continente americano. Como sabemos, el parásito es transmitido por los insectos triatóminos chupadores de sangre (sand-flies o jejenes) y por transfusiones sanguíneas y en dos fases sucesivas –aguda y crónica- se produce la enfermedad. Después de la fase aguda que dura entre 6 y 8 semanas, y luego de varios años de estar en la fase crónica, los individuos afectados desarrollan lesiones autonómicas irreversibles en el corazón, esófago, colon y sistema nervioso periférico. La calidad de la información sobre prevalencia y distribución de esta patología mejoró a partir de 1980, gracias a la elaboración de estudios demográficos representativos cruzados, llevados a cabo en los países donde no era posible una información exacta.

La iniciativa del cono sur –que comenzó con la reunión de expertos de 1979 en Brasilia- logró interrumpir la transmisión en Uruguay (1997), Chile (1999), en 8 de los 12 estados endémicos de Brazil (2000), mientras que la incidencia de nuevas infecciones en el continente ha disminuido en un 70%. En vista de estos buenos resultados, se han lanzado nuevas iniciativas en países andinos y de Centroamérica, lográndose un progreso rápido que podría lograr la interrupción de la enfermedad para 2005, de acuerdo a una resolución aprobada en 1998 por la Asamblea Mundial de la Salud, indicando que por cada dólar invertido en prevención se ahorrarán diecisiete de gastos de atención.

Los que hemos trabajado en clínica –y en particular cardiólogos y gastroenterólogos- recordamos los casos difícilmente tratables de cardiomiopatía chagásica o de acalasia. La labor desarrollada por los funcionarios de la OMS –y en particular por Moncayo- ha sido sencillamente extraordinaria. Este experto salubrista -profesor en la Universidad de los Andes en Bogotá- es además miembro de número de la Academia Nacional de Medicina de Colombia y miembro del Consejo Asesor de Tensiómetro Virtual.

• Angulo VM, Tarazona Z, Arismendi MJ, Joya MI, Sandoval CM. Distribución de triatomineos
• (Hemiptera: Reduviidae) domiciliarios en 27 municipios de Santander. Biomédica 1997; 17:81
• Barreto M, Burbano ME, Barreto P. Nuevos registros de flebotomineos (Diptera: Psychodidae)
• y triatominos (Hemiptera: Reduviidae) para Risaralda, Cauca y Valle del Cauca, Colombia. Colombia Médica 1997;28:116-22
• Corredor A, Santacruz MM, Páez S, Guatame LA. Distribución de los triatominos domiciliarios en Colombia. Bogotá: Instituto Nacional de Salud; 1990. p.1-144
• Guhl F, Marinkelle CJ, Becerra W, Romero C. Nuevos registros de triatomineos en Colombia. Biomédica 1991;11:90-1
• Guhl F, Pinto N, Molina J. Nuevos registros de Rhodnius pictipes y Rhodnius robustus (Reduviidae: Triatominae) en Cundinamarca, Colombia. Biomédica 1997; 17:152
• Guhl, F. Estado Actual del Control de la Enfermedad de Chagas en Colombia. 1999. Medicina (Buenos Aires). 59 (Supl. II):103-116.
• López G, Moreno J. Genetic variability and differentiation between populations of Rhodnius prolixus and R. pallencens, vector of Chagas’disease in Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz 1995;90:353-7
• Molina JA, Gualdron LE, Brochero HL, Olano VA, Barrios D, Guhl F. Distribucion actual e importancia epidemiologica de las especies de triatominos (Reduviidae: Triatominae) en Colombia. Biomedica 2000; 20: 344-360
• Molina JA, Guhl F, Marinkelle CJ. Primer registro de Rhodnius pictipes y Panstrongylus geniculatus (Reduviidae: Triatominae) en PNN Tinigua, La Macarena, Colombia. Biomédica 1995;15:86
• Vallejo G, Jaramillo JC, Silva JC, Castañeda N, Gualtero D, Lozano LE, et al. implementación de un programa de control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas en el municipio de Coyaima, Tolima. Biomédica 1997;17:94-6
• Wolf M. Arboleda JJ, Gonzalez C, Manotas LE, Rueda AM. Estudio tripanosomiasis americana, municipio de Amalfi, vereda Montebello, 1994. Boletín Epidemiológico de Antioquia 1994; 3:302-5
• Guhl, F. (2005). Memorias del Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas. Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. 2 – 6 de mayo de 2005. En él se publican presentaciones de expertos latinoamericanos y europeos sobre el tema, además de los de personas vinculadas al Ministerio de Protección Social de Colombia.
• Número especial sobre Chagas, de la revista Medicina, de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. (2000; 22 No.2, https://encolombia.com/medicina/academedicina/220253.htm )