Endocrinología del Embarazo y de la Lactancia

Germán Barón-Castañeda, MD

Uno de los momentos de la vida que es un verdadero reto para el sistema endocrino es el embarazo. Del adecuado funcionamiento de este sistema depende que pueda conservarse la especie. Es un momento supremamente especial porque entran en juego tres componentes diferentes, interactuando entre sí: la madre, el feto y entre los dos la placenta como puente de unión.

De la producción hormonal dependen cosas básicas, como el adecuado transporte de glucosa hacia el feto, pero de este sistema dependen otras acciones que permiten llevar a feliz término el embarazo, como lo es el papel inmuno-modulador que jugarán algunas hormonas.

Desde el punto de vista hormonal el embarazo está caracterizado por un gran aumento en la producción de esteroides sexuales, principalmente de estriol y de progesterona. Muchos de los cambios observados en la gestación dependen precisamente de estas dos hormonas y aunque la placenta en gran parte es responsable de su síntesis, no posee los mecanismos enzimáticos completos necesarios para todos los pasos de la esteroidogénesis y por ende depende de precursores que en ocasiones provienen de la madre y en otras del feto.

La placenta juega un papel fundamental en la comunicación endocrina, no solo por la producción de estrógenos y de progesterona sino que se podría decir que en gran parte se convierte en un pequeño sistema hipotálamo – hipófisis – órgano blanco en miniatura. En esta estructura se encuentran células especializadas que producen gran cantidad de sustancias, muchas de ellas hormonas semejantes a las que se encuentran en los organismos adultos.

Durante esta etapa de la vida en el feto aparecen y se desarrollan todos los sistemas endocrinos, pero la descripción de este desarrollo es tan compleja que se sale por completo del alcance de este capítulo. Es por ello que se describirá la síntesis, regulación y acciones de los estrógenos, la progesterona y se verá algo con respecto a la placenta como órgano endocrino.

Finalmente se hará un breve abordaje de cómo se prepara la lactancia desde el punto de vista hormonal, como hecho final en el proceso reproductivo, indispensable para la supervivencia del recién nacido.

PROGESTERONA – Endocrinología del Embarazo

Como su nombre lo indica es una de las hormonas necesarias para el embarazo. En las etapas iniciales de la gestación su producción depende de manera exclusiva del ovario, a través de la síntesis en el cuerpo lúteo; pero para ello se requiere del estímulo de la placenta mediado por la producción de gonadotropina coriónica (HCG), hormona que desde el punto de vista biológico y estructural es muy parecida a la LH y por lo tanto es capaz de reemplazar a la gonadotropina en esta función.

Entre las semanas 10 y 12 de gestación la placenta asume el control y se encarga de producir progesterona en cantidades importantes y crecientes que al final del embarazo se ha calculado llegan a 250 mg diarios llevando a concentraciones séricas que oscilan entre 100 y 250 ng/ml.

La mayor parte de la progesterona producida ingresa a la circulación materna y su síntesis es independiente de la cantidad de precursor disponible, de la perfusión útero-placentaria, el bienestar fetal e incluso de la presencia de un feto vivo. Este hecho no es más que el resultado que para su síntesis no se requiere de ningún precursor fetal.

Para que la placenta pueda producir progesterona requiere de la presencia de colesterol, el cual llega gracias al transporte realizado por las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Ingresa a las células de la placenta gracias a un proceso de endocitosis, en parte controlado y estimulado por los mismos estrógenos.

No es claro el papel que puedan jugar en este sentido las hormonas tróficas, pero se ha postulado que la presencia de la HCG es indispensable. Una vez el colesterol ingresa a las células placentarias rápidamente es convertido a pregnenolona y luego a progesterona.

Pero la síntesis de progesterona no es exclusiva de la placenta. La decidua y las membranas fetales también sintetizan y metabolizan la progesterona pero no a partir del colesterol sino posiblemente a partir de sulfato de pregnenolona como precursor más importante.

Esta esteroidogénesis local puede tener un papel importante en la regulación de la iniciación del trabajo de parto. La concentración de progesterona en el líquido amniótico es máxima entre las 10 y las 20 semanas y luego disminuye en forma progresiva. Los niveles en el miometrio son alrededor de tres veces superiores a los del plasma materno en el embarazo temprano, llegando a concentraciones similares en el embarazo a término.

Son diversas las acciones que se han descrito para la progesterona como hormona promotora del embarazo, pero tal vez dentro de ellas son dos las que pueden considerarse fundamentales. La primera es el efecto que ejerce sobre todo tipo de músculo liso, produciendo relajación.

Por ello es que la progesterona es el tocolítico natural por excelencia, además que la relajación del músculo liso explica algunos aspectos clínicos relacionados con la gestación, como son la aparición de estreñimiento y la mayor susceptibilidad a infecciones urinarias. La otra acción importante de la progesterona es como sustancia inmunomoduladora.

Mucho se ha escrito sobre la forma como la progesterona interactúa con el sistema inmune y en gran parte recoge el pensamiento postulado ya hace varias décadas, en el sentido de ser el útero un órgano inmunologícamente privilegiado. No hay duda que durante la gestación se requiere una tolerancia inmune para evitar el rechazo del feto como del trofoblasto, ya que ambos poseen una gran cantidad de antígenos extraños a la madre.

Para lograr este control la progesterona juega un papel importante, actuando a través de citoquinas y factores paracrinos que alteran la expresión de linfocitos ayudadores y supresores y activan la expresión de otros, llamados anticuerpos de bloqueo. Para ello estimula la síntesis y secreción de citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa.

Dentro de los interrogantes presentes en medicina se incluyen los mecanismos que desencadenan el trabajo de parto, pero sin duda alguna dentro de ellos se encuentran presentes las variaciones en la secreción de progesterona. Al disminuir su producción durante las últimas semanas de embarazo se pierde su efecto tocolítico, permitiendo además que actúen los estrógenos que por el contrario aumentan en ese momento.

No sólo la progesterona como tal actúa sino que algunos de sus metabolitos pueden tener efectos fisiológicos.

Hay dos metabolitos activos de la progesterona que aumentan en forma significativa durante el embarazo: la 5-alfa-pregnano-3-20-diona, conocida como alopregnenolona, que aumenta 10 veces y contribuye al estado refractario de la gestación a la acción de la angiotensina II y la concentración de deoxicorticosterona que también aumenta 1200 veces respecto al estado no grávido, en parte debido a la elevación en la globulina transportadora de cortisol, pero en su mayoría por incremento de la 21-hidroxilación de la progesterona circulante en el riñón; hasta el momento no hay ningún dato concreto que explique la acción fisiológica de este aumento.

ESTRÓGENOS – Endocrinología del Embarazo

Así como sucede con la progesterona, durante la gestación hay un incremento importante en la producción de estrógenos, pero el tipo de estrógenos secretados difiere de los producidos normalmente en el ovario, predominando la secreción de estriol, estrógeno considerado débil en cuanto a su actividad biológica.

La concentración de estriol aumenta a lo largo de la gestación y varía desde aproximadamente 2 mg diarios en la semana 26 hasta 35 o 45 mg diarios en el embarazo a término. Se encuentran niveles elevados de estriol tanto en el líquido amniótico como en la circulación materna. En el suero materno su concentración es de 8 a 13 ng/dl.

En el ovario la síntesis de estrógenos se hace por aromatización de precursores androgénicos. De igual manera en la placenta esto es posible, gracias a que posee una cantidad importante de la enzima necesaria, la aromatasa (P450 arom). Pero para la síntesis de andrógenos se requiere de la 17 hidroxilación y la actividad de 17,20 desmolasa, amabas mediadas por la enzima P450c17 y de ella hay muy poca cantidad en la placenta.

Es por ello que para la síntesis de estrógenos en la gestación la placenta depende de precursores derivados de tejidos maternos y fetales. Durante la primera mitad del embarazo la mayor parte de precursores es tomada de la circulación materna. Mientras que en la segunda mitad la síntesis depende del aporte de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) que proviene de las glándulas suprarrenales fetales.

Aunque la DHEAS en la placenta inicialmente es convertida hacia estrona y estradiol. Es muy pequeña la cantidad de estos estrógenos que es convertida a estriol. Estos ingresan nuevamente a la circulación fetal y parte son 16 – alfa – hidroxilados en el hígado fetal y en cantidad limitada en las suprarrenales.

El sulfato de 16 – alfa – DHEA así formado llega nuevamente a la placenta. Donde gracias a la acción de la sulfatasa es aromatizado para formar estriol que es secretado hacia la circulación materna. En el hígado es conjugado para formar sulfato de estriol, glucosiduronato de estriol y un conjugado mixto, el sulfo-glucosiduronato de estriol, forma en la cual es excretado en la orina materna.

Uno de los interrogantes que se ha planteado es que el exceso de estrógenos podría tener un efecto deletéreo sobre el feto, especialmente si este es del sexo masculino. Es por ello que se cree que es indispensable que estos esteroides en la circulación fetal se encuentren ligados a proteínas transportadoras. Y que en este caso especial la unión más que a la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG), es a la alfa – fetoproteína.

Se sabe que esta proteína va aumentado en cantidad a lo largo de la gestación y que desde el punto de vista clínico ha sido útil en la práctica diaria como método no invasivo para detección de malformaciones del tubo neural y de la pared abdominal.

Muchas acciones se han propuesto para los estrógenos durante el embarazo, pero realmente son poco dilucidadas en el momento. Hay una que sin duda tiene un papel importante y es la de interactuar con los mecanismos de retroalimentación del sistema hipotálamo – hipofisiario para frenar la síntesis de gondadotropinas, de manera que al bloquear la FSH impide que haya ovulación.

Con respecto al estriol su papel durante la gestación es bastante discutido, ya que es un estrógeno débil, con aproximadamente 0.01 veces la potencia biológica del estradiol. Parece ser muy efectivo en la capacidad de aumentar el flujo sanguíneo útero-placentario y este efecto a su vez parece depender de la estimulación de prostaglandinas.

El hecho que la síntesis de estrógenos depende en gran parte de precursores fetales ha sido utilizado como una medida de bienestar fetal y de función placentaria. Es así como durante varios años la medición seriada de estriol urinario fue útil en este sentido, pero hoy sabemos que desafortunadamente su alteración es tardía, cuando ya el feto se encuentra muy comprometido.

Hoy la medición de estriol sérico se utiliza como parte de los marcadores bioquímicos para detección de malformaciones fetales.

LA PLACENTA COMO UN ÓRGANO ENDOCRINO – Endocrinología del Embarazo

Un concepto de reciente aparición pero que cada vez toma mayor fuerza es que la placenta no sólo actúa como u órgano que permite paso de sustancias de la madre la feto y viceversa, sino que es un órgano neuroendocrino, ya que muestra la producción local de diferentes sustancias similares a neurohormonas que son capaces de actuar de manera endocrina, paracrina y autocrina y contribuyen en la regulación de la secreción de otras sustancias, incluyendo hormonas hipofisiarias de la madre y el feto.

El trofoblasto es el tejido funcional de la placenta, ya que es el principal sitio de producción de hormonas y proteínas y posee dos tipos de células especializadas, el citrofoblasto y el sincitiotrofoblasto.

El proceso de diferenciación celular del citotrofoblasto a sincitiotrofoblasto no es bien conocido, pero se cree que es mediado por la HCG y una variedad de factores de crecimiento. La superficie del sincitiotrofoblasto está en contacto con la circulación materna, mientras que el citotrofoblasto mira hacia el lado fetal de la placentea..

La producción placentaria de hormonas proteicas ya no se considera autónoma; los estudios in vitro han demostrado que existe una regulación endógena de sus productos hormonales, simulando una unidad hipotálamo-hipófisis-órgano blanco en miniatura. Los substratos que llegan a la placenta pueden regular la producción hormonal.

La mayoría de análogos de las hormonas hipotalámicas se producen en la capa citotrofoblástica de la placenta. Entre ellos se encuentran la GnRH y su precursor el péptido asociado a la GnRH (GAP), el factor inhibidor de la liberación de somatotropina, la CRH, la TRH y los opioides endógenos. En ratas se ha demostrado la presencia de hormona liberadora de hormona de crecimiento, hallazgo que no ha sido corroborado en humanos.

El eje gonadotrópico está representado en la placenta por la GnRH y la gonadotropina coriónica, HCG. La presencia de GnRH en la placenta humana fue reportada por primera vez en 1975 por el grupo de Gibbons. Este péptido similar a la GnRH aumenta la secreción de HCG a través del estímulo en la producción de las subunidades alfa y beta.

Su liberación está bajo el control de las prostaglandinas E2 y F2 y la adrenalina que la aumentan, probablemente actuando a través del AMPc. La insulina y el péptido intestinal vasoactivo también pueden estimular la GnRH placentaria en forma dependiente de la dosis. A su vez, la GnRH regula la esteroidogénesis placentaria y la liberación de prostaglandinas.

La HCG fue la primera hormona proteica placentaria descrita. En 1927 Ascheim y Zondek hallaron una sustancia en la orina de mujeres embarazadas que inicialmente se creyó era producto de la hipófisis materna, pero estudios posteriores demostraron su origen placentario. Biológica e inmunológicamente es similar a la LH hipofisiaria. Se cree que es producida por la capa del sincitiotrofoblasto más que del citotrofoblasto.

Durante el embarazo normal el trofoblasto primitivo produce HCG en un estadío muy temprano. Puede ser detectada entre 8 y 10 días después de la ovulación tan pronto se ha producido la implantación. La concentración de HCG aumenta hasta los 80 o 90 días de gestación y a partir de entonces disminuye hasta una meseta que se mantiene durante el resto del embarazo.

Se sabe que uno de los papeles más importantes que juega esta hormona es el luteotrópico, logrando mantener el cuerpo lúteo lo cual posibilita la producción de progesterona necesaria para el desarrollo decidual hasta que la placenta asume el control.

Puede contribuir también en la regulación de la producción de otros esteroides en el feto, especialmente la DHEAS y la testosterona. Estudios in vitro han demostrado que la HCG puede inhibir la función de los linfocitos, por lo cual puede intervenir en la modulación de la respuesta inmune durante el embarazo.

Interviene también en la síntesis y secreción de otras hormonas peptídicas. Se sabe que gran parte del aumento observado de la actividad tiroidea durante el embarazo es el resultado de la estimulación de la HCG, responsable del hipertiroidismo transitorio observado durante el primer trimestre, especialmente en embarazos gemelares y molas hidatiformes. Se especula sobre su papel en la autorregulación de las células del sincitiotrofoblasto para la síntesis de las otras hormonas.

La liberación placentaria de GnRH y HCG en parte es regulada por la secreción de inhibinas, activina y folistatina. Se sabe, por lo menos en cultivos celulares, que mientras la activina estimula, las inhibinas disminuyen la secreción de estas dos hormonas placentarias. A su vez la GnRH y la HCG estimulan la síntesis de inhibinas.

Tanto inhibinas como activina también se encuentran presentes en el líquido amniótico y aunque se desconoce su función se ha visto como la activina A se eleva de manera importante en embarazos complicados con preeclampsia, parto pretérmino y diabetes gestacional.

En la placenta también se encuentra producción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH). La estructura de la hormona producida en la placenta es exactamente igual a la hipotalámica. Su RNA mensajero aumenta en forma importante en las últimas cinco semanas del embarazo y es paralelo al aumento en los niveles de CRH en la circulación materna. Los glucocorticoides aumentan su síntesis en la placenta.

Aunque se puede encontrar tanto en el citotrofoblasto como en el sincitiotrofoblasto, su principal localización es en la capa del sincitio. Su liberación puede ser estimulada por las prostaglandinas, los neurotransmisores como la acetilcolina y la noradrenalina y péptidos como la arginina, la vasopresina, la angiotensina II y la oxitocina.

Se ha sugerido que el aumento de la CRH placentaria que precede al parto puede ser el resultado del incremento de los corticoides fetales que ocurre en ese momento. A través del estímulo de la ACTH fetal se produce un aumento de los corticoides fetales, lo cual completaría un asa de retroalimentación positiva que llevaría al comienzo del trabajo de parto.

Como derivado de la proopiomelanocortina (POMC) en la placenta se encuentra ACTH, cuya estructura es idéntica a la encontrada en la hipófisis. Su acción no es conocida pero se ha postulado que podría contribuir al estímulo de la esteroidogénesis y a reducir la resistencia vascular.

Recientemente se ha descrito otro péptido producido por la placenta y que está relacionado con la CRH, péptido que se ha llamado urocortina. Hasta el momento los estudios realizados in vitro han mostrado que esta sustancia estimula la producción de ACTH y prostaglandinas. En conjunto con la ACTH tiene un potente efecto vasodilatador sobre la circulación feto – placentaria.

El eje tirotrópico también está representado en la placenta y se encuentra una sustancia similar a la TRH, localizada principalmente en el sincitiotrofoblasto. Se libera tanto hacia la circulación materna como fetal. Puede estimular la liberación de TSH hipofisiaria, pero especialmente en el feto, ya que en él es en el que se encuentran concentraciones más elevadas.

Aunque también se encuentra un péptido similar a la TSH, su efecto biológico es bastante débil, razón por la cual se desconoce su acción en el embarazo, aunque se postula que en algo podría contribuir a la incorporación de yodo inorgánico en la glándula tiroides fetal.

El lactógeno placentario, llamado también somatomamotrofina coriónica es una hormona proteica similar a la hormona de crecimiento. Fue aislada de la placenta a comienzos de la década de los 60 por Josimovic y MacLaren. Es sintetizada al parecer por el sincitiotrofoblasto.

Puede hallarse en el suero y la orina de mujeres que cursan con embarazos normales y con mola hidatiforme y desaparece rápidamente después del alumbramiento. Su concentración en la circulación materna se correlaciona en forma directa con el peso del feto y de la placenta, sin tener variación circadiana; sólo cantidades muy pequeñas de esta hormona ingresan a la circulación fetal.

Experimentalmente se ha demostrado que puede tener efectos promotores del crecimiento; sobre el metabolismo de lípidos y carbohidratos sus efectos son similares a los de la hormona del crecimiento, incluyendo la inhibición de la captación periférica de glucosa y la estimulación de la liberación de insulina. Produce un aumento de los ácidos grasos libres plasmáticos luego de su administración.

Su concentración va aumentando en forma progresiva durante la gestación, llegando a un nivel máximo en las últimas cuatro semanas. Su secreción no es alterada por los mismos factores que intervienen en la secreción de hormona de crecimiento hipofisiaria, pero se ha visto que el ayuno prolongado en el segundo trimestre de embarazo y la hipoglicemia inducida por insulina aumentan la concentración de lactógeno placentario, mientras que su nivel disminuye en forma rápida ante la presencia de prostaglandina F2alfa.

Se ha sugerido que el principal efecto metabólico lo ejerce sobre la madre, asegurando que los requerimientos nutricionales del feto se hallen cubiertos. Además del efecto que ejerce sobre la secreción de IGF-I también tiene acción lactogénica.

Aunque se ha descrito la presencia de un péptido similar a la hormona liberadora de hormona de crecimiento GHRH, no tiene el control sobre la producción de hormona de crecimiento y se desconoce su verdadera acción.

Muchos otros péptidos han sido también localizados en las células de la placenta. Entre ellos se pueden citar el neuropéptido Y, la galanina, la somatostatina, la sustancia P, la oxitocina y la leptina. El neuropéptido Y se encuentra especialmente en el citotrofoblasto y el trofoblasto intermedio.

Su nivel materno se encuentra por encima del presente en mujeres no embarazadas desde el comienzo de la gestación; permanece elevado hasta el término y aumenta durante el trabajo de parto, llegando a un pico máximo con la dilatación cervical y el parto. Las concentraciones en el líquido amniótico también son elevadas. Y se cree que puede estimular la liberación de CRH en las células placentarias.

La leptina se produce de manera creciente durante el embarazo, alcanzando un pico hacia la semana 30. Su producción cae rápidamente después del parto. Aunque no se conoce aún su papel exacto durante la gestación se ha visto implicado un aumento en su síntesis en preeclampsia severa. Se ha correlacionado con el peso fetal, siendo más baja su producción en fetos con retardo del crecimiento intrauterino.

No hay duda que gran parte de los misterios que la naturaleza ha encerrado en torno a la gestación se encuentran en la endocrinología del embarazo, especialmente en ese papel productor de hormonas que tiene la placenta. Es uno de los campos promisorios para la investigación en un futuro.

REGULACIÓN ENDOCRINA DE LA LACTANCIA 

La lactancia es fundamental para la conservación de la especie, ya que de ella depende que el recién nacido reciba la cantidad necesaria de nutrientes para poder continuar con su crecimiento y desarrollo. Parte de los requisitos necesarios para garantizar una lactancia adecuada dependen de la producción hormonal, especialmente en lo que tiene que ver con prolactina.

Para que la lactancia pueda ser iniciada se hace indispensable el crecimiento del tejido mamario. Hecho que ha recibido el apelativo de mamogénesis. Durante la gestación las células epiteliales secretoras pasan por un período de diferenciación, conocido como lactogénesis I.

El proceso culmina después del parto, cuando aparece la producción abundante de leche, llamada lactogénesis II; este último paso se encuentra directamente ligado a los diferentes procesos que gobiernan el comienzo del trabajo de parto.

Desde las primeras semanas de gestación el seno empieza a crecer y prepararse para la lactancia, gracias a los cambios hormonales observados, especialmente la elevación de la prolactina. Esta hormona es producida por los lactotropos de la hipófisis anterior.

La prolactina es un polipéptido que contiene 198 residuos de aminoácidos con un peso molecular de aproximadamente 22.000. Su estructura está plegada para adoptar una forma globular y los pliegues están conectados por tres uniones disulfuro. Su secuencia es homóloga a la de la hormona de crecimiento y al lactógeno placentario.

Durante el embarazo aumenta la prolactina circulante y en forma simultánea el número y el tamaño de las células lactotropas en la hipófisis anterior. Este aumento de la función lactotropa se produce como resultado del incremento en los niveles de estrógenos. En el feto la prolactina plasmática sigue cambios similares paralelos a los niveles de estrógenos.

Los estrógenos intervienen en el metabolismo de la dopamina, de modo que el tono dopaminérgico se encuentra disminuido en la eminencia media. Existe un efecto directo de los estrógenos sobre la célula lactotropa incrementando su capacidad de síntesis y su respuesta a los estímulos liberadores.

Es por ello que los niveles séricos ascienden progresivamente hasta alcanzar valores que oscilan entre 200 y 400 ng/ml. Gracias a este efecto de la prolactina hay un incremento de los racimos alveolares, los alvéolos diferenciados se vuelven más evidentes y hay hipertrofia celular.

Durante la lactogénesis I se adquiere la posibilidad de empezar a secretar sustancias de la leche como lactosa, caseína y lactalbúmina. Las cuales son nuevamente reabsorbidas. Este cambio en la glándula mamaria puede observarse entre las 10 y las 22 semanas de embarazo y es secundario a la presencia de prolactina.

Durante el embarazo los niveles de prolactina aumentan desde su valor normal hasta 200 o 400 ng/ml al término; este aumento empieza hacia las 8 semanas en forma simultánea con el incremento en los estrógenos. Se cree que el aumento en la secreción de prolactina es debido a la supresión que los estrógenos producen sobre la dopamina. Y por estimulación directa de la transcripción del gen de la prolactina en la hipófisis.

Aunque la prolactina estimula el crecimiento del seno y está disponible para iniciar la lactancia, durante el embarazo solo se produce calostro compuesto por células epiteliales descamadas. La lactancia como tal se encuentra inhibida por la progesterona que interfiere con la acción de la prolactina sobre su receptor.

Tanto los estrógenos como la progesterona son necesarios para la expresión del receptor lactogénico. Se cree que los niveles elevados de estrógenos pueden bloquear la acción de la prolactina. Al parecer el IGF-I puede jugar algún papel a través de la inducción en la síntesis de caseína.

En ausencia de la prolactina no hay síntesis de caseína, proteína indispensable en la leche. El gatillo que dispara la producción de leche dentro de la célula alveolar es la supresión rápida de los estrógenos y progesterona después del parto, llevando a la aparición de la lactogénesis II.

La depuración de prolactina es mucho más corta en este momento, necesitando hasta 7 días para llegar a los niveles previos al embarazo cuando no hay lactancia. En los casos en los cuales hay lactancia, en la primera semana postparto los niveles disminuyen más o menos a la mitad. La succión produce un aumento en la concentración de prolactina, estímulo indispensable para iniciar la producción de leche. Dos a tres meses postparto los valores basales pueden estar alrededor de 40 o 50 ng/ml, con aumentos de 10 a 20 veces después de la succión.

El mantenimiento de la producción de leche en niveles elevados es dependiente de la acción conjunta de la hipófisis anterior y la posterior; la succión induce la liberación de prolactina, oxitocina y TSH. La prolactina a su vez sostiene la síntesis de caseína, ácidos grasos y lactosa, además de mantener el volumen de secreción; la oxitocina hace contraer las células mioepiteliales y desocupa la luz alveolar, estimulando una mayor secreción de leche. El aumento de la TSH sugiere que la TRH puede jugar papel en la respuesta de la prolactina a la succión.

Las mujeres que lactan en forma regular, incluyendo la noche, tienen una protección anticonceptiva por tres a seis meses. Cuando están aumentados los niveles de prolactina por el efecto de la succión, se encuentran niveles de FSH en el rango normal pero abolición de los picos de LH. La secreción de estrógenos en el aparato folicular es muy baja.

El efecto puede no solo ser central sino ovárico, afectando la función de las células de la granulosa disminuyendo la síntesis de progesterona. También puede alterar la relación testosterona/dihidrotestosterona, disminuyendo el sustrato androgénico para la aromatización.

En todo caso, parece que la acción central es la más importante; los niveles elevados de prolactina inhiben la secreción pulsátil de GnRH, por el asa corta de retroalimentación sobre la dopamina.

Las concentraciones de prolactina en el líquido amniótico aumentan en forma paralela a los niveles sanguíneos maternos hasta la décima semana de embarazo; se incrementan en forma marcada hasta la semana 20 y luego disminuyen. La prolactina materna no pasa al feto en cantidad significativa.

Esta prolactina del líquido amniótico es un producto decidual. Transferido por receptores en el amnios hacia el líquido amniótico, para lo cual se requiere la integridad del amnios, el corion y la decidua. La síntesis decidual de prolactina es iniciada por la progesterona. Pero una vez que se ha establecido la decidualización, su síntesis continúa incluso en ausencia de los esteroides sexuales.

Hay varios factores deciduales comprometidos en la regulación de la prolactina, incluyendo la relaxina, la insulina y el IGF-I. Se postula que el papel que juega la prolactina en el líquido amniótico es regular el transporte de sodio y agua evitando la deshidratación del feto.

La prolactina interviene en muchos eventos bioquímicos durante el embarazo. En el feto influye sobre la síntesis del surfactante pulmonar y la prolactina decidual modula la contractilidad del músculo liso uterino mediada por prostaglandinas. También contribuye a evitar el rechazo inmunológico del concepto, suprimiendo la respuesta inmune materna.

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*El profesor Germán Barón Castañeda es Médico Ginecólogo Endocrinólogo de la Universidad del Rosario, Profesor Distinguido de la Universidad del Rosario y Profesor de la Universidad del Bosque. Jefe de Educación Médica del Hospital Universitario de la Samaritana. Es autor del libro FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA (encolombia.com Librería Digital). Dirigió por diez años la sección de endocrinología ginecológica del Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos en Bogotá, Colombia. Estos dos artículos hacen parte del libro Fisiología Endocrina, Tercera Edición, cuyo autor principal es Alfredo Jácome Roca, y que se publicará próximamente.