El Climaterio

Tres etapas tiene la vida de la mujer desde el punto de vista endocrinológico, que además coinciden muy bien con diferentes aspectos psicológicos, físicos y socio-económicos, propios de cada período.

La infancia o etapa pre-puberal cursa con los niveles hormonales muy bajos; el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios no se ha desarrollado y el útero se mantiene infantil, al igual que el aspecto somático y psicológico de la niña. La menarquia marca el inicio de la etapa reproductiva: la aparición de las características sexuales secundarias y de los ciclos menstruales con la secreción de gonadotropinas, estrógenos y progesterona, la ovulación, la vida de pareja y los embarazos.

El climaterio, un término comúnmente usado para englobar la premenopausia, la menopausia y la post-menopausia, fase de envejecimiento de la mujer que marca la transición de la vida reproductiva a la infértil, es a la vez temido y ansiado.

Así como la menarquia indica la primera regla, la menstruación final señala la menopausia. La edad promedio de aparición de la menopausia en los Estados Unidos es de aproximadamente 50 años; como en ese país la esperanza femenina de vida es de 80, se puede afirmar que la mujer vivirá un 30% de su experiencia vital en el período post-menopáusico.

El diagnóstico del climaterio se basa en las características clínicas de oleadas de calor con enrojecimiento, sudoración nocturna, irritación y sequedad vaginales y manifestaciones psicogénicas que con el tiempo se asociarán a problemas de osteoporosis y enfermedad coronaria y/o arteriosclerosis.

Desde el punto de vista de laboratorio, se puede observar una citología vaginal característica de deprivación estrogénica, compuesta principalmente por células basales, aunque en muchos casos ésta no es una prueba muy confiable; habrá una elevación marcada en las gonadotropinas, hasta de 13 veces en la FSH y de tres veces en la LH, con un rango de 75 a 200mU/ml para la primera y de 60 a 90mU/ml para la segunda.

El estradiol (E2) disminuirá de 120pg/ml a sólo 13 pg/ml. El principal estrógeno circulante será entonces el sulfato de estrona, un estrógeno conjugado formado por la conversión periférica de androstenediona por acción de una aromatasa y que alcanzará un nivel promedio de 178 pg/ml Los andrógenos suprarrenales dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEA-S) disminuyen entre un 20 y 40%.

Una prueba de progesterona, parenteral u oral, que no conlleve posteriormente a una hemorragia de supresión, indicará la necesidad de estrogenoterapia, pues hay ausencia de una fase proliferativa adecuada..

Síntomas vasomotores

Las oleadas de calor con enrojecimiento (bochornos) y la sudoración nocturna son frecuentes en la menopausia; tienen un comienzo lento y aumentan a medida que declinan los estrógenos séricos. Un 80% experimentan síntomas por más de un año y 50% por más de cinco años; al menos la mitad requiere tratamiento. Su severidad y frecuencia son muy variables.

El bochorno menopáusico es una respuesta circulatoria evanescente: al comenzar los síntomas, hay un aumento rápido y marcado en el flujo sanguíneo de la mano por algunos minutos, luego un aumento menor y más corto pero sostenido tanto en el flujo sanguíneo del antebrazo como en la frecuencia del pulso sin que haya cambios en las cifras de tensión arterial.

Esta vasodilatación periférica está confinada a los vasos sanguíneos de la piel y contrasta con los cambios cardiovasculares observados durante una reacción emocional. En los hombres con hipogonadismo pueden ocurrir bochornos virtualmente idénticos.

La respuesta vascular se parece a la observada en el calentamiento indirecto y sugiere que haya una activación inapropiada en los mecanismos para disipar el calor, es decir en la función nerviosa termo-reguladora, tal vez dependiente de alguna sustancia producida tanto en ovario como en testículo y que tenga efecto sobre el hipotálamo.

Se ha mostrado una asociación entre la liberación pulsátil de LH y la presencia de los bochornos pero estos también puede ocurrir en hipofisectomizados. Las pacientes con disgenesia gonadal y LH elevada sufren de calores sólo cuando reciben terapia de suplencia estrogénica y ésta es luego suspendida. Los enrojecimientos pueden empezar a desaparecer a medida que el hipotálamo y el Sistema Nervioso Autónomo se van ajustando a los niveles bajos de estrógenos.

Los bochornos pueden aparecer espontáneamente o ser provocados por el calor o las bebidas calientes, el alcohol o el estrés mental. Estas oleadas de calor tienen un impacto deletéreo sobre el sueño; el insomnio resultante y la fatiga crónica pueden entonces contribuir a la inestabilidad emocional. La administración de estrógenos disminuye significativamente la frecuencia de los bochornos.

En un estudio realizado en la Argentina, 74 mujeres menopáusicas con bochornos y al menos algún otro síntoma como sudoración, palpitaciones, nerviosismo leve y vaginitis atrófica, fueron tratadas con 0.625mg. de estrógenos equinos conjugados durante tres semanas (y una semana libre) asociados con acetato de medroxiprogesterona (10mg. diarios durante diez días) por un período mayor de tres años.

La respuesta en cuanto a estos síntomas fue buena en el 86.4% de los casos y parcial en un 9.5% adicional. Siendo esta una terapia cíclica, la gran mayoría de las pacientes presentaron hemorragia por supresión (82.5%) o en otras, de desprendimiento. Seis pacientes que presentaban hiperplasia endometrial antes del tratamiento revirtieron durante esta administración secuencial de estro-progestágenos.

Hay pues poca duda de que los síntomas causados por inestabilidad vasomotora tales como bochornos y sudoración nocturna pueden aliviarse con el tratamiento estrogénico; se han usado también otros agentes: progestágenos, clonidina y tranquilizantes, ninguno según Hammond, tan efectivos como los estrógenos. Recientemente se han usado también antagonistas de la dopamina del tipo ortopramidas.

En general, se ensayan drogas que actúan sobre los sistemas adrenérgico o dopaminérgico o los sedantes, y estos medicamentos se dispensan si hay objeciones a la terapia hormonal.

Otras manifestaciones

La deprivación estrogénica lleva a una atrofia del epitelio genital, con cambios en la cantidad de líquido vaginal, niveles de pH y flujo sanguíneo vaginal. Estos cambios también se observan en estructuras contiguas ricas en receptores estrogénicos y que tienen un origen embriológico común como el útero, uretra y trígono vesical, que responden a dosis menores de estrógenos de las que se requieren para el control de los síntomas vasomotores, usando bien la vía oral o la tópica (crema vaginal).

La vulva puede también atrofiarse pero responde pobremente a la terapia estrogénica. A medida que avanza la edad, la deprivación estrogénica es más notoria, pero si tenemos en cuenta que el estrógeno endógeno predominante en la menopausia es la estrona, pueden haber marcadas diferencias individuales debido a la variación en la producción del precursor androgénico androstenediona (proveniente más que todo de las suprarrenales) y también en el porcentaje de conversión a estrona.

Las manifestaciones clínicas de estos cambios pueden ser la dispareunia, incontinencia urinaria, vaginitis infecciosa o el “síndrome uretral” (uretritis abacteriana recurrente), con disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical.

La vagina se distensiona con un poco de dificultad, en particular si los coitos son infrecuentes y los tejidos de sostén de la pelvis se relajan aunque este tipo de problemas que conduce a prolapsos, tienen más que ver con la edad, raza, paridad, predisposición genética y aumento de la presión abdominal.

Los efectos psicológicos y sexuales de la menopausia no se pueden enfocar de una manera simplista. No está claro que haya una mayor incidencia de la depresión; aunque los estrógenos no tienen efecto antidepresivo, si pueden mejorar el bienestar general de la paciente.

Los estrógenos podrían jugar un papel importante en la modificación del metabolismo de la dopamina y de la serotonina en el cerebro con una mejoría del estado de ánimo (que algunos han llamado efecto “mental tónico”). Por otro lado, el insomnio y el cansancio son frecuentemente informados en la menopausia.

Es llamativa la asociación de oleadas de calor y el despertar nocturno; se ha visto que los estrógenos mejoran los patrones de sueño y aumentan la duración del sueño REM, lo que teóricamente podría disminuir algunos de los trastornos psicológicos vistos en el climaterio.

En cuanto a la esfera sexual, además de los fenómenos antes descritos y de la menor distensibilidad y lubricación vaginal, se ha visto que también hay modificaciones en la estimulación sensorial y en el flujo sanguíneo como consecuencia de la disminución de los niveles de estrógenos; dentro del contexto de todos estos cambios podrían englobarse los informes de mayor incidencia de dispareunia, vaginismo, disminución de la sensibilidad del clítoris, disminución en la frecuencia e intensidad del orgasmo, disminución de la líbido y de la frecuencia del coito.

Muchos de estos fenómenos revierten con el uso de estrógenos aún sin usar andrógenos, hormonas que pueden aumentar la líbido en ambos sexos. Durante el proceso de envejecimiento se empieza a observar una atrofia cutánea, pues el número de células de la piel disminuye progresivamente durante el envejecimiento hasta la muerte.

Se han determinado receptores estrogénicos en dermis y epidermis y la terapia estrogénica local produce una mejor elasticidad de la piel, mejoría del tejido colágeno y del cabello. Una formulación deliberada de estrógenos para estos problemas podría considerarse, mas no su uso cosmetológico indiscriminado en cremas de libre venta.

SÍNTOMAS CLIMATÉRICOS DE NATURALEZA ENDOCRINA