Diuréticos Tiazídicos ¿Primera línea en Hipertensión?

Oslo. En un enérgico artículo, Atle Fretheim –del Ministerio de Protección Social noruego-solicita a todos los interesados –profesionales de la salud, gobiernos, empresas promotoras y prestadoras de salud- que implementen una política de interés público como el uso de diuréticos tiazídicos para el tratamiento de primera línea de la hipertensión –solos o asociados con beta-bloqueadores- incluso antes que cualquier otro antihipertensivo, como calcio-antagonistas, inhibidores de la ECA o alfa-bloqueadores (BMC Family Practice 2003, 4:19). Por supuesto que el autor se refiere a un estudio que tuvo cierta difusión en los medios y muchas aclaraciones en perspectiva por parte de la industria farmacéutica: el ALLHAT. Este estudio sobre 42.000 enfermos –y otras investigaciones- suministran una respuesta convincente pues no sólo se ha observado que las nuevas drogas no son mejores que las antiguas, sino que incluso ofrecen ventajas sobre estas. En lo que Fretheim llama “años de formulación irracional de antihipertensivos” los enfermos han venido recibiendo medicamentos supuestamente mejores –en relación con la disminución de las cifras tensionales, perfil lipídico o glicémico, menores efectos colaterales, etc.- cuando hubieran podido prevenir de igual manera las complicaciones causantes de la morbi-mortalidad, como infartos, accidentes cerebro-vasculares, fallas cardiaca y renal. Solicita a la comunidad médica mundial que logre un consenso para obtener de una vez por todas que estos medicamentos sean –sin cuestionamiento- la primera línea de tratamiento.

¿Es así de dramática la situación? No en realidad. Si bien es cierto que los expertos coinciden en recomendar estos medicamentos en hipertensos no complicados grado 1, la situación varía si es necesario usar terapia combinada o según la co-morbilidad que tenga el enfermo. Un estudio australiano –el ANBP2- incluyó más de seis mil pacientes en edad de retiro a través de médicos generales que los trataron por cuatro años con el IECA enalapril o el diurético hidroclorotiazida. Este trabajo favoreció –particularmente en los más ancianos- al enalapril, pero recordemos que las drogas usadas en ALLHAT fueron lisinopril y cortalidona –amlodipino y doxazocina en los otros grupos terapéuticos- representantes de sus respectivas clases pero moléculas distintas a las anteriores. En el artículo australiano, ambos compuestos lograron la misma eficacia en la reducción de la presión arterial y en el americano-canadiense, el control fue mejor con el diurético.

En un editorial, Frohlich encuentra diferencias en los resultados buscados-bien número de eventos cardiovasculares fatales y no fatales versus lo mismo más la presencia de eventos cardiovasculares secundarios, lo que favoreció la clortalidona. La inclusión e un 5% versus un 35% de individuos de raza negra debió jugar un papel a favor del diurético, pues en esta raza es donde funciona mejor su efecto antihipertensivo. Entre los australianos había además un menor porcentaje de diabéticos, fumadores, coronarios o enfermos con ACV que en los americanos. Hay un estudio anterior muy conocido –el cooperativo de los veteranos- que mostró que blancos jóvenes respondían bien a beta-bloqueadores e IECA mientras que negros de mayor edad hacían lo mismo pero con diuréticos y calcio-antagonistas. Estas dos últimas drogas también han sido recomendadas en la reducción de la hipertensión sistólica aislada –muy común en personas mayores- que se asocia con un mayor riesgo de accidentes cerebro-vasculares.

La hipertensión arterial sistémica afecta una cuarta parte de los americanos adultos pero sólo es tratada de manera adecuada en menos de un 30 por ciento. Esto habría que corregirlo de inmediato para lograr reducir las ratas de morbi-mortalidad cardiovascular, incluso antes de decidir qué droga dar. Las medidas no farmacológicas tipo dieta hiposódica y ejercicio, reducción del estrés, bajar de peso y eliminar el cigarrillo se continúan recomendando como es lógico, pero su efecto anti-hipertensivo es modesto, así que es necesario recurrir a las drogas. Por otro lado es muy frecuente que haya que utilizar dos o más medicamentos, pues la monoterapia sólo funciona en un porcentaje de casos. Los expertos no ven inconveniente en comenzar la terapia con tiazidas o una combinación de estas con beta-bloqueadores, pero hacen una diferenciación interesante cuando el paciente presenta problemas de co-morbilidad.

Si el paciente es diabético, tiene enfermedad renal o también falla cardiaca, los estudios favorecen a los inhibidores de la ECA –y más recientemente también a los ARA II- por su efecto reno-protector; para enfermos con falla cardiaca –diuréticos- y aquí también entrarían la furosemida y la espironolactona a bajas dosis, e incluso beta-bloqueadores; si han tenido un infarto previamente, IECAs y beta-bloqueadores, y si el caso es de angor pectoris, entran a jugar un papel los calcio-antagonistas vasodilatadores del grupo dihidropiridinas que alivian el dolor precordial y previenen ACVs. Por supuesto también están los beta-bloqueadores y los nitratos. Aunque en el caso de los calcio-antagonistas que protegen el corazón, el diltiazem y el verapamilo están en primera línea, un estudio de hace unos años mostró una tendencia a re-infarto y crisis anginosa cuando se usaron calcio-antagonistas de acción corta tipo nifedipina que requerían varias dosis diarias, favoreciendo los de larga acción tipo amlodipino, buen vasodilatador y anti-hipertensivo pero con poco efecto en angina de pecho.

Sobre la base de los datos disponibles, el tratamiento inicial de la hipertensión no complicada puede –y debe- hacerse con diuréticos y beta-bloqueadores, a pesar de la preocupación que generan sus efectos metabólicos adversos como hiperuricemia, hiperglicemia, hipocalemia, hipertrigliceridemia. Esto en parte se soluciona dando terapia combinada con bajas dosis de ambos medicamentos. Los efectos colaterales se presentan en un porcentaje de todas las clases terapéuticas, pero el bajo costo definitivamente favorece el cumplimiento, algo que juega un papel importantísimo en el control a largo plazo de la hipertensión arterial.

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