Diabetes y Enfermedad Coronaria

La Diabetes Mellitus es un síndrome con etiología multifactorial y con variadas expresiones en la clínica y en las complicaciones. Las más notables diferencias entre la frecuencia e intensidad de manifestaciones clínicas y complicaciones en los dos tipos más comunes de la enfermedad- así como de su etiología- son muy conocidas.

En el tipo 1 (la menos frecuente) al menos dos genes localizados en el sistema HLA, región de antígenos de histocompatibilidad en el brazo corto del cromosoma 6, aumentan el riesgo. Se observa la presencia en el haplotipo de los antígenos B8/BW15 y DW3/DW4. Posteriormente un virus (paperas, sarampión, mononucleosis, Cocksakie B) desencadenarían una destrucción auto-inmune de los islotes.

En el tipo 2 influyen la herencia y la obesidad como factores más notorios. En el tipo 1 la producción de insulina es cerca a cero o cero, hay mayor tendencia a hiperglicemias marcadas, coma diabético y complicaciones micro vasculares (nefropatía, retinopatía y neuropatía), pero también pueden haber complicaciones “macro vasculares” o aterogénicas, como enfermedad coronaria y arteriosclerosis periférica.

El tipo 2 presenta mayor incidencia de la última clase de complicaciones y menos de las primeras y generalmente hay hiperinsulinismo y obesidad asociadas. Los del tipo 1 generalmente mueren de falla renal y ciegos mientras los de tipo 2 mueren de infarto.

Se ha comprobado que el control estricto de la hiperglicemia (manifestado por normalización de la hemoglobina glicosilada A1c) en la diabetes tipo 1 previene o retarda la presencia de complicaciones micro vasculares; esto se logra con un manejo intensivo, que incluye también uso intensivo de regímenes de insulina.

Pero ¿Qué pasa con la aterogénesis en la diabetes tipo 2? ¿Vale la pena hacer también un control estricto de hiperglicemia en el adulto o es contraproducente una “insulinización”?. En 1988 Reaven describió el síndrome X: resistencia a la insulina, hiperinsulinismo, hipertensión, hipertrigliceridemia y HDL bajo, pero en personas delgadas.

También se describió una forma poco común de resistencia severa a la insulina por deficiencia congénita o por anticuerpos al receptor insulínico, asociada a Acantosis nigricans. Posteriormente se le añadió al síndrome X otro componente: la obesidad, pero la abdominal, básicamente la “visceral” (grasa de los epiplones), mas que la subcutánea.

Dicha obesidad abdominal es un factor de riesgo tanto para DM 2 como para enfermedad coronaria y se asocia a resistencia insulínica lo que lleva a hiperinsulinismo por hipersecreción, para sobrepasar la resistencia; este es un círculo vicioso pues por el mecanismo de la “regulación hacia abajo”, a más insulina menos número de receptores, lo que lleva a alguna forma de hiperglicemia o de “disglicemia”.

La DM 2 tiene un riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV) de 2 a 4 veces mayor que en la población general, riesgo independiente de otros factores clásicos. El problema es que frecuentemente en estos diabéticos tipo II hay una resistencia a la insulina (como ahora se llama al antiguo síndrome X) con todo su rosario de obesidad abdominal, hipertensión y dislipidemia.

El tipo 2 y la ECV tienen antecedentes genéticos y ambientales comunes. El bajo peso al nacer y la baja ganancia de peso en el primer año se asocia a la aparición de ambas entidades, décadas más tarde; lo que liga a las dos enfermedades es la resistencia a la insulina, definida por la presencia de 2 o más de los siguientes problemas: hipertensión, diabetes o intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia y HDL bajo.

Se postula que la nutrición inadecuada en etapas tempranas limita el desarrollo de los adipocitos y que los adipocitos viscerales, que más fácilmente se hipertrofian, vienen a convertirse en el depósito de elección, cuando más tarde se ingiere exceso de calorías. (Será por eso que en nuestros sectores más pobres los niños desnutridos se convierten luego en los barrigones cerveceros?). Pero además los recién nacidos macrosómicos, hijos de madres con diabetes gestacional, son propensos a desarrollar diabetes en la adultez.

El mecanismo que liga a la diabetes tipo 2 y la ECV no está bien dilucidado. Los diabéticos presentan niveles elevados de una LDL modificada por glicosilación avanzada (por hiperglicemia crónica) que tiene una depuración disminuida, lo que favorece la aterosclerosis.

Los que promueven el término “disglicemia” dicen que no sólo los niveles de glicemia post-prandial compatibles con el diagnóstico de diabetes o de intolerancia a la glucosa (hiperglicemia pre-diabética) se asocian con aumento en el riesgo de ECV. También niveles más bajos aunque no enteramente normales lo harían, a la manera del colesterol, la hipertensión y el cigarrillo, entre mas incremento, mas ECV.

Se ha visto que la fisiopatología de las complicaciones micro vasculares y neurológicas es igual en ambos tipos de diabetes, y que en este sentido en la diabetes de los adultos también juega un papel preventivo el estricto control de la glicemia, que aunque usualmente se hace con dieta, ejercicio e hipoglicemiantes orales, puede requerir insulina en muchos casos.

El hiperinsulinismo endógeno “per se” no es factor de riesgo coronario sino que es sólo un marcador de la resistencia a la insulina que es factor de riesgo a través de la hiperglicemia y de la obesidad abdominal. Por otro lado el grupo de Quebec mostró que altas concentraciones de insulina en ayunas en no diabéticos eran un marcador independiente de enfermedad coronaria en hombres.

El radio-inmunoanálisis de insulina mide tanto insulina como pro-insulina y que en los pacientes con DM 2 la mayor cantidad medida corresponde a pro-insulina. Los pacientes con insulinoma, que tienen niveles altos de insulina, no presentan incidencia aumentada de ECV pero estos niveles nunca son tan altos como en obesos y en diabéticos tipo 2 con obesidad.

El problema de si la administración exógena de insulina en cuanto a que prevenga, retarde (o acelere) la aterosclerosis en DM 2 no pudo dilucidarse al analizar los resultados de los estudios intervencionistas aleatorizados más grandes y de más larga duración terminados hasta el momento: El Programa Universitario de (estudio de) Diabetes (UGDP) y el estudio de control y complicaciones de diabetes (DCCT).

La insulina exógena probablemente tiene tanto un efecto benéfico (al mejorar la hiperglicemia) como de detrimento (al promover aterogénesis y trombogénesis), lo que daría una neutralización de los efectos sobre corazón y vasos.

Si se usa insulina exógena para obtener el mejor control de la glicemia, generalmente hay que usar dosis más altas por la resistencia presente a la insulina; estas dosis hay que mantenerlas lo menos altas posibles pues se asocian a ganancia de peso, hiperinsulinemia y posiblemente crisis de hipoglicemia. La normalización de la glicemia se logra al disminuir la producción hepática de glucosa y mejorar su captación periférica en el ámbito de músculo y tejido graso.

Un estudio finlandés demostró que la enfermedad coronaria (y otras enfermedades “macro vasculares”) se asocian con un mal control metabólico de la diabetes, pero está por demostrar si la insulinoterapia intensiva para normalizar la hemoglobina glucosilada si previene la enfermedad “macro vascular” como de hecho lo hace en las complicaciones micro vasculares.