Cirugía en los Conflictos Armados

Bogotá. El desarrollo de la cirugía –y de la misma medicina- se ha basado a través de los tiempos en la necesidad de tratar a las víctimas de la violencia. La complejidad de las heridas también ha dependido de la estrategia militar y el tipo de armas utilizado.

DE LAS HACHAS A LOS MISILES

• Las lesiones más sencillas se vieron en los hombres primitivos que llegaban con hachas –así lucharon los germanos contra las legiones de Marco Aurelio- mientras en retaguardia había arqueros que lanzaba un aguacero de flechas.

• La tecnología de las armas fue por siglos muy rudimentaria, y los guerreros ni siquiera llevaban escudos o sandalias; la curación de las heridas estaba a cargo de los mismos compañeros.

• En la Guerra de Troya, la primera gran conflagración narrada por Homero como ocurrida más de ocho siglos antes de Cristo, ya existen los médicos militares como Macaón, principal médico del ejército aqueo, que trataba a los heridos en el campo de batalla ayudado por su hermano Poladirio, ambos hijos de Esculapio.

• La Ilíada –admirada por Alejandro Magno- describe doscientas treinta y siete heridas, de las cuales ciento noventa y seis fueron por lanza (con una mortalidad del 80%), diecisiete por espada, todas fatales puesto que generalmente eran abdominales; doce por flechas y doce por hondas.

• Los romanos –que se destacaron como guerreros- fueron expertos en estrategia con sus centurias y legiones, y en armas más sofisticadas como lanzas y dagas, mejor hechas y más destructivas.

• En el siglo II vivió Galeno, un médico de origen noble que tuvo la oportunidad de estudiar a Hipócrates –fue su mejor comentarista- y fue aficionado a escribir papiros sobre todo lo que pensaba, estudiaba o experimentaba. Fue a Alejandría a estudiar anatomía –modificó por ejemplo la idea de Erasístrato de que los vasos llevaban aire y no sangre, polemizó con Juliano, su profesor, fue médico de gladiadores en Pérgamo (lo que le dio experiencia quirúrgica considerable) y finalmente fue a Roma, donde fue médico de emperadores, particularmente de Marco Aurelio.

• En sus escritos Galeno describe el tratamiento de las heridas de guerra, la forma de extracción de lanzas y flechas y el tratamiento de fracturas y dislocaciones. Aunque fue a Antioquia, cuando Lucio Vero y Casio derrotaron a los Partos, estuvo muchos años involucrado en la guerra que mantuvo su paciente y emperador Marco Aurelio y el general Pertinax contra los germanos. Las heridas, la peste, tal vez el escorbuto, la deshidratación y la desnutrición fueron sus problema a resolver en los Valetudinaria.

• Su experiencia inicial –como decíamos- fue con gladiadores. Mantenerlos sanos era un asunto político y económico; tenían estas luchas gran valor en la estrategia imperial de darle al pueblo pan y circo –panem et circenses- además de que –por la gran cantidad de dinero que se movía en las apuestas- ser dueño de un gladiador era como ahora poseer un caballo fino de carreras. Pero en la visión expansionista, sin tropas saludables no había triunfos en las batallas, por lo que la sanidad militar fue de gran importancia y los heridos debían recibir los mejores cuidados, por lo que eran separados de los enfermos para prevenir infecciones.

• Cada legión romana contaba con un médico por cada mil hombres y cada campamento poseía un equipo médico y un sistema de hospitalización.

• El ejército romano organizó un cuerpo sanitario encargado de hacer las curaciones y distribuir los medicamentos y las dietas, agregado a las legiones que iban a luchar fuera de las fronteras. Construyeron los primeros hospitales (la valetudinaria) cuidadosamente planificados y dotados de instrumental y provisiones; se creó un cuerpo de caballería para transportar los heridos a la retaguardia, y se pagaba una prima por cada soldado salvado.

• El médico era seleccionado entre los soldados y entrenado por el ejército; posteriormente, se reglamentó la enseñanza médica militar. Augusto creó un cuerpo médico profesional y les asignó títulos de dignidad y pagos especiales al jubilarse. Como antecedente de la antisepsia de Lister, todo el instrumental era hervido antes de utilizarlo.

• En la Edad Media las cruzadas –iniciabas por el papa Urbano, con el apoyo de Federico Barbarroja- fueron un conflicto que duró varios siglos. Se estableció la Orden de los Caballeros Hospitalarios de Jerusalén, que en su gran mayoría eran monjes cuya misión esencial era curar a los heridos en combate, por lo cual crearon hospicios para atenderlos, pero hicieron escasos aportes a la cirugía.

• El Renacimiento fue importante en los cambios en la cultura, artes y ciencias, pero desde el punto de vista militar la utilización de la pólvora fue una verdadera revolución en las armas de guerra. En los primeros tiempos el combatiente tenía el arma lejos de su cuerpo, después la llevaría al hombro. Inicialmente fueron los arcabuces y después los mosquetes, cuyo manejo se enseñaba cuidadosamente para evitar accidentes fatales. Se hicieron entonces las primeras observaciones acerca de los destrozos y tratamientos de las heridas causadas por estas armas de fuego.

• El francés Ambroise Paré fue el paradigma de los cirujanos militares de la época. El método tradicional para tratar estas heridas era el aceite de saúco hirviendo, con el propósito de cauterizar y controlar la infección que teóricamente producía la pólvora, pero su utilización generaba un intenso dolor al paciente. Cuando Paré se dio cuenta de lo bárbaro del método (una vez en batalla observó que sólo sobrevivieron los que no fueron sometidos al procedimiento) dejó de emplearlo. Otro de los avances de Paré en relación con las amputaciones fue la utilización del músculo y la piel para recubrir el hueso, lo que facilitaba el posterior uso de prótesis. Esto marcó un hito en la cirugía militar. Él mismo diseñó elementos quirúrgicos para mejorar la técnica de las amputaciones y perfeccionó y recomendó la posterior ligadura de las arterias.

• Durante las guerras napoleónicas sobresalió el cirujano militar Dominique-Jean Larrey, quien introdujo sus célebres “ambulancias volantes”, vehículos ligeros con dos ruedas y buenos muelles, con tiro de dos caballos que podían trasladarse fácilmente al campo de batalla para transportar a los heridos a la retaguardia. Cuando estuvo en Egipto ideó una ambulancia-camello para transportar a los heridos. Fue un abanderado de las amputaciones precoces para salvar la vida de los heridos.

• En la Guerra de Secesión, la anestesia se comenzó a utilizar en los heridos en combate; el anestésico más empleado fue el cloroformo y ocasionalmente en los hospitales de la retaguardia, el éter. Por esa época se habla por primera vez de shock asociado con sepsis, pero se distingue de las hemorragias primaria y secundaria.

• En la Primera Guerra Mundial la bala de fusil era la más utilizada; se consideraba que las lesiones producidas por ella eran poco destructivas y con poca tendencia a infectarse, por lo que se les denominó “balas humanitarias”. Pero pronto aparecieron las heridas producidas por granadas y minas, con grandes destrozos tisulares y contaminaciones masivas de origen telúrico y de la ropa. Los resultados de la conducta conservadora y de evacuaciones tardías fueron desastrosos, y la mayoría de los heridos morían de infección.

• El reconocimiento del mal pronóstico de las heridas con orificios irregulares y gran pérdida de tejido llevó a estudiar el trayecto del proyectil, a fin de detectar las lesiones profundas y a distancia para no pasar por alto la penetración en tórax, abdomen y articulaciones. Basados en estos hallazgos, se tomaron decisiones terapéuticas que hoy pueden parecer banales, pero que para la época eran audaces e innovadoras; por ejemplo, la intervención precoz sistemática con antisepsia y ablación de todo elemento contaminante, cuerpos extraños, restos de ropa y tejido necrosado permitió disminuir casi en un 50% la mortalidad producida por las heridas de los miembros.

• Al comienzo de la Segunda Guerra Mundial estaba claramente establecido que el tratamiento integral debía ser lo más pronto posible, al igual que la evacuación rápida y la aplicación de líquidos en el sitio mismo de campaña. Así aparecieron los paramédicos; el desbridamiento y limpieza de las heridas era de rutina, al igual que la irrigación de las heridas con el fin de remover todo tejido muerto y del cierre secundario. Se masificó la administración de plasma. Aunque no se puede decir que la aparición de los antibióticos (sulfas, penicilina) fuera un avance quirúrgico debido a la guerra, su utilización sí fue definitiva para mejorar el pronóstico de los heridos en el combate. En esta guerra se lanzó la bomba atómica, cuya capacidad destructiva advirtió claramente a los gobernantes que la humanidad no sobreviviría a una conflagración nuclear.

• En la guerra de Corea –en la década de los cincuenta- se crearon los hospitales de campaña tipo Mash con un apoyo logístico impresionante, tal vez el mejor de toda la historia de las fuerzas armadas americanas. Se utilizó por primera vez el plástico para los líquidos, sangre y hemoderivados.

• En la guerra de Vietnam, la sanidad militar norteamericana decidió crear un centro de trauma organizado por los médicos militares del Hospital Walter Reed. Se establecieron normas claras para la evacuación casi inmediata de los heridos desde el sitio de combate hasta el hospital donde se recibiría el tratamiento integral definitivo. Los helicópteros fueron medicalizados con la mejor tecnología de la época, y los pilotos para este tipo de transporte fueron debidamente entrenados; se crearon guías de manejo que permitieron mejorar el tratamiento y pronóstico de los pacientes heridos en combate.

• Se dio gran importancia a la reanimación oportuna y adecuada en el tratamiento de los heridos en combate y de la cirugía en general. La permeabilidad de la vía aérea, la canalización de rutina de una vena importante para la administración de líquidos, el monitoreo de la presión venosa central y la implantación de una sonda vesical para controlar la eliminación urinaria constituyeron aportes esenciales para el tratamiento de los pacientes. Se avanzó considerablemente en el análisis sobre presiones de oxígeno. Se estudió y describió el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, se desarrolló y aplicó por primera vez el respirador de volumen, hasta el punto que se llegó a instalar en el área de combate antes de la evacuación, junto con la administración a través del catéter venoso de cantidades importantes de líquidos y de transfusiones de sangre, con lo que se logró una disminución significativa de la mortalidad.

• En cuanto a la Guerra del Golfo y otras invasiones posteriores, se ha hecho mucho énfasis en el valor de los misiles, que se envían desde considerable distancia y tienen objetivos claramente militares, por lo que se ha hablado de guerras quirúrgicas. La guerra de guerrillas, tan común en nuestro medio, tiene más de lucha convencional y de ataques tipo emboscada

(Apartes y glosas de la Oración de Maestros de la Cirugía, pronunciada por el doctor Rafael Reyes, que con el título de Avances quirúrgicos en los conflictos armados, fue publicada en la Revista Colombiana de Cirugía, 2004; 19: número 4; el doctor Reyes es el Director del Hospital Militar Central de Bogotá).