Angiogénesis y Degeneración Macular

Dos medicamentos quimioterápicos –el ranibizumab y el bevacizumab- han mostrado resultados sorprendentes en el manejo de la neovascularización coroidea, complicación responsable de la mayoría de los casos de ceguera asociados a la degeneración macular relacionada con la edad. Esta patología se ha vuelto epidémica a nivel mundial (una de cada tres personas padece algún cambio relacionado a la edad de setenta y cinco años) y su mayor prevalencia tiene que ver –asumimos que igual pasa con la enfermedad de Alzheimer) debido a la mayor longevidad de los seres humanos, asociada al progreso de la medicina. La degeneración macular es un trastorno complejo que comienza décadas antes de que haya síntomas; es un trastorno molecular cercano a la membrana de Bruch –un emparedado multilaminar de matriz que yace entre el epitelio pigmentario retiniano y el suministro sanguíneo anastomótico de la parte externa o coriocapilar de la retina. Al menos un 10% de estos pacientes desarrollan la neovascularización de la coriocapilar a través de la membrana de Bruch y hacia el epitelio pigmentario subretiniano o al espacio subretiniano.

Desde 1980 empezó a tratarse con foto coagulación con láser térmico –mejor que no hacer nada- pero de utilidad limitada pues usualmente la neovascularización está mal definida y está –cuando se diagnostica- debajo de la fóvea. Más recientemente se han utilizado drogas fotosensibilizantes asociadas a láser de bajo poder. Como se sabe, el factor de crecimiento del endotelio vascular o VEGF es una molécula muy importante en el desarrollo de la angiogénesis tumoral y de todos los procesos de neovascularización, por lo que se han desarrollado compuestos para inhibir la angiogénesis, entre ellos los mencionados arriba; se trata de anticuerpos monoclonales recombinantes contra el VEGF. El ranibizumab es tres veces más pequeño que el bevacizumab, lo que hace que el primero llegue más rápidamente al sitio de acción, mientras que el segundo dura más en el ojo después de la inyección. El primero fue aprobado por la FDA para la neovascularización coroidea mientras que el segundo ha sido aprobado para el manejo del cáncer metastático de colon, pero algunos estudios han mostrado que también es relativamente seguro y eficaz para la indicación neovascular, con la ventaja que es dramáticamente más barato que el ranibizumab. Estos apartes de un editorial del profesor Stone se refieren también a dos estudios recientemente publicados en el New England Journal of Medicine, que demuestran la eficacia del ranibizumab en esta indicación; en esta edición aparece también otro artículo sobre el tema, de Steinbrook, en la sección de Perspectiva.

Degeneración macular relacionada con la edad (DMRE)

Es una enfermedad común del ojo asociada con el envejecimiento, que destruye gradualmente la nitidez de la visión central. Es una de las principales causas de la llamada ceguera legal, y de impedimentos visuales entre los americanos de edad. La progresión de la DMRE puede ser lenta o rápida, pero el deterioro de la visión central generalmente ocurre en un período de varios años. El paciente puede experimentar lo siguiente:

• Líneas rectas que aparentar ser curvas
• Dificultad de ver a distancia
• Menor habilidad de distinguir colores
• Inhabilidad de distinguir detalles, tales como caras o palabras en un libro
• Espacios oscuros o vacíos que bloqueen el centro de su visión

Aunque la causa precisa de la degeneración macular aún se desconoce, varios estudios han demostrado que individuos pertenecientes a los siguientes grupos están a mayor riesgo:

• Personas mayores de 60 años
• Personas con hipertensión
• Fumadores
• Personas con historia familiar de DMRE

En casos avanzados de la forma “seca” de degeneración macular — la más común — se suministran zinc y antioxidantes, pues juegan un papel importante en la demora de la progresión de la enfermedad. El tratamiento con terapia foto-dinámica es usado en individuos con degeneración macular “húmeda” – la forma menos común, pero más severa. Otros tratamientos experimentales que están siendo investigados incluyen inyecciones e inserciones de un chip retinal para ayudar a restaurar pérdida de la visión.
(American Academy of Ofthalmology, www.aao.org )

Stone EM. A Very Effective Treatment for Neovascular Macular Degeneration. N Eng J Med 2006; 355 (14):1493-1495
Steinbrook R. The Price of Sight — Ranibizumab, Bevacizumab, and the Treatment of Macular Degeneration N Eng J Med 2006; 355 (14): 1409-1412
Rosenfeld PJ et al. Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration N Eng J Med 2006; 355 (14): 1419-1431
Brown DM et al. Ranibizumab versus Verteporfin for Neovascular Age-Related Macular Degeneration N Eng J Med 2006; 355 (14): 1432-1444