Rehabilitación de Disfunción Eréctil Post Prostatectomia Radical

La Prostatectomía Radical (PR) conlleva a disfunción eréctil en el 12 a 96% de los pacientes.

La incidencia de disfunción eréctil varia entre los diferentes estudios publicados sobre el tema y se ha visto que los estudios multi-céntricos y con mayor número de cirujanos reportan mayor tasa de disfunción eréctil en este escenario comparado con estudios uni-céntricos y de un solo cirujano.

Adicionalmente esta incidencia se ve afectada por la falta de estandarización o la mala interpretación sobre la disfunción eréctil y/o recuperación de la función eréctil; sin embargo, esto no resta importancia a la comorbilidad asociada a la prostatectomía radical donde se ha documentado que la tasa de no satisfacción posterior a la prostatectomía radical puede ser de hasta el 19% por disminución de la calidad de vida asociada_(1,2).

Los factores que más se asocian con disfunción eréctil posterior a la prostatectomía radical son:

• Función eréctil preoperatoria: siendo la tasa de disfunción eréctil Post PR mayor en pacientes con disfunción eréctil moderada severa nates de la cirugía
• Cirugía preservadora del paquete neurovascular bilateral: siendo la tasa de Disfunción Eréctil Post PR mayor en pacientes que no son llevados a preservación del paquete neurovascular
• Edad del paciente al momento de la PR: siendo la tasa de disfunción eréctil mayor en paciente mayores de 60 años.
• Comorbilidades del paciente: siendo la tasa de disfunción eréctil mayor en pacientes obesos, con depresión, diabetes o enfermedad coronaria. _(1,3)

La disfunción eréctil en pacientes llevados a Prostatectomía Radical ocurre por eventos neurogénicos, arteriogénicos y venosos.

Se considera que a pesar de que el paciente sea manejado con una técnica preservadora del paquete neurovascular bilateral siempre se generara un trauma a dicho paquete por mecanismos de pinzamiento, percusión, tracción, cauterización o corte.

La lesión del paquete neurovascular lleva por degeneración Walleriana a la denervación de los cuerpos cavernosos.

Lo anterior junto a la lesión de las arterias pudendas accesorias lleva a la producción de factores fibrogénicos como el factor de crecimiento de transformación B1, endotelina-1, factor de crecimiento neuronal y el factor inducido por hipoxia alfa 1 que terminan generando fibrosis cavernosa y alteración venosa o fuga venosa hasta en el 35% de los pacientes.

Todos estos cambios conllevan a alteración de la elasticidad de los cuerpos cavernosos y perdida irreversible del músculo liso lo cual se traduce en disfunción eréctil. _(4,5)

Con el fin de mejorar los desenlaces funcionales y especialmente la función sexual se ha venido desarrollando y ofreciendo la rehabilitación peneana en pacientes que han recibido manejo para el cáncer de próstata. La rehabilitación peneana se compone de diferentes manejos que promueven la capacidad eréctil natural y facilitan la actividad sexual no asistida luego del manejo activo del cáncer de próstata.

Para lograr estos objetivos se han utilizado medicamentos orales como los inhibidores de 5 fosfodiesterasa(Sildenafil, Avanafil , Vardenafil) , bombas de vacío, y manejo intracavernoso con alprostadil, Bimix o Trimix entre otros. Los resultados con estos manejos han sido variados y en algunos estudios hasta han sido contradictorios; sin embargo, en general se ha establecido que el 52 a 67% de los pacientes que son manejados con rehabilitación peneana vuelven a tener una erección satisfactoria versus solo el 20% que logran un erección satisfactoria sin ser manejados con rehabilitación peneana.

Adicionalmente, se ha visto que los pacientes manejados con inhibidores de 5 fosfodiesterasa logran preservar la estructura de los cuerpos cavernosos y la longitud peneana.

Es así como los inhibidores de 5 fosfodiesterasa son recomendados para el manejo temprano en pacientes llevados a prostatectomía radical según las guias Europeas y de la Sociedad Británica de Urología y Medicina Sexual.

Las diferentes guías internacionales no proponen un algoritmo para la rehabilitación peneana dado que no hay suficiente evidencia para poder sugerir un algoritmo sobre otro; sin embargo, los diferentes manejos propuestos han sido bien tolerados y es así como muchos urólogos han incluido la rehabilitación peneana en su practica clínica, siendo en la actualidad el inicio temprano de Inhibidores de Pde5 como Sildenafil , Avanafil o Vardenafil de forma diaria y precoital a altas dosis , en asocio con Dispositivos de Vacio y AIC en casos de falla, las modalidades mas recomendadas . _{( 6 – 10 )}

Conclusión

1. La disfunción eréctil se presenta hasta en el 96% de los pacientes llevados a prostatectomía radical causando no satisfacción hasta en el 19% de estos pacientes por disminución de la calidad de vida.

2. Se ha establecido que el 52 a 67% de los pacientes que son manejados con rehabilitación peneana vuelven a tener una erección satisfactoria versus solo el 20% que logran un erección satisfactoria sin ser manejados con rehabilitación peneana.

3. Los inhibidores de 5 fosfodiesterasa corresponden a la primera línea de tratamiento para la disfunción eréctil en pacientes llevados a prostatectomía radical; sin embargo, la tendencia actual es hacia el uso de combinación de modalidades de manejo.

Bibliografía

1. Emanu JC, Avildsen IK, Nelson CJ. Erectile dysfunction after radical prostatectomy: prevalence, medical treatments, and psychosocial interventions. Curr Opin Support Palliat Care. 2016 Mar;10(1):102–7.
2. Capogrosso P, Salonia A, Briganti A, Montorsi F. Postprostatectomy Erectile Dysfunction: A Review. World J Mens Health. 2016;34(2):73.
3. Castiglione F, Ralph DJ, Muneer A. Surgical Techniques for Managing Post-prostatectomy Erectile Dysfunction. Curr Urol Rep [Internet]. 2017 Nov [cited 2018 Dec 10];18(11). Available from: http://link.springer.com/10.1007/s11934-017-0735-2
4. Gandaglia G, Suardi N, Cucchiara V, Bianchi M, Shariat SF, Salonia A, et al. Penile rehabilitation after radical prostatectomy: does it work? Transl Androl Urol. 2015;4(2):14.
5. Fosså SD, Bengtsson T, Borre M, Ahlgren G, Rannikko A, Dahl AA. Reduction of quality of life in prostate cancer patients: experience among 6200 men in the Nordic countries. Scand J Urol. 2016 Sep 2;50(5):330–7.
6. Capogrosso P, Vertosick EA, Benfante NE, Eastham JA, Scardino PJ, Vickers AJ, et al. Are We Improving Erectile Function Recovery After Radical Prostatectomy? Analysis of Patients Treated over the Last Decade. Eur Urol [Internet]. 2018 Sep [cited 2018 Dec 10]; Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0302283818306419
7. Gallina A, Salonia A, Briganti A, Suardi N, Dehò F, Zanni G, et al. Prevention and Management of Postprostatectomy Erectile Dysfunction. Eur Urol Suppl. 2009 Jan;8(2):80–7.
8. Kovac JR. Erectile dysfunction following cancer therapy: is there a role for penile rehabilitation? Transl Androl Urol. 2017 Nov;6(S5):S890–1.
9. Camera PAD, Morselli S, Cito G, Tasso G, Laruccia N, Cocci A, et al. Topical alprostadil (Vitaros © ) in the treatment of erectile dysfunction after non-nerve-sparing robot-assisted radical prostatectomy. Urol J. 2018 May;85(2):55–9.
10. Clavell-Hernández J, Wang R. The controversy surrounding penile rehabilitation after radical prostatectomy. Transl Androl Urol. 2017 Feb;6(1):2–11.