Criterios Clínicos y Pronósticos para Determinar Persona como Enfermo Terminal

2) ¿Cuáles son los criterios clínicos y pronósticos para determinar persona como enfermo terminal? 

Introducción 

En el abordaje de pacientes terminales se hace necesario tratar de predecir su supervivencia para definir los planes diagnósticos y terapéuticos más apropiados, así como para informar y preparar al paciente y a su familia (1).

De igual manera es necesario estimar la funcionalidad de pacientes terminales para decidir sobre el tratamiento a administrar, generalmente determinar la posibilidad de aplicar o no quimioterapia en el caso de pacientes oncológicos (2).

En la actualidad existen varias escalas que miden funcionalidad en pacientes terminales. Este mismo tipo de escalas que miden funcionalidad también han demostrado su utilidad como herramientas para estimar la expectativa de vida de pacientes terminales (1).

Objetivo 

Identificar los criterios clínicos y herramientas de predicción de sobrevida para pacientes con enfermedad terminal oncológicos y no oncológicos.

Resultados 

Se identificaron 8238 estudios, después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se identificaron 7 estudios que evaluaron a validez pronostica de supervivencia de pacientes oncológicos. Las características de los estudios seleccionados se describen a continuación:

1.1 Escala Funcional de Karnofsky (KSP)

 La Escala Funcional de Karnofsky (KSP) fue una de las primeras en desarrollarse y está constituida por 11 categorías que van desde cero (exitus) hasta cien (paciente asintomático, sin evidencia de enfermedad) (1).

Evidencia 

Maltoni et al. desarrollaron un estudio de cohorte entre 1992 y 1993 la cual incluyo 100 pacientes con cáncer avanzado con el objetivo de encontrar la relación entre el puntaje obtenido con la escala Karnofsky y supervivencia.

Los participantes tenían una edad promedio de 70 años (12 – 93 años) y 54% eran mujeres. La funcionalidad de los pacientes fue medida con la escala Karnofsky a su ingreso en el estudio y se llevaba registro hasta el momento de su fallecimiento.

Se determinó que quienes tuvieron un puntaje entre 10 – 20, sobrevivieron en promedio 2 semanas, quienes tuvieron entre 30 – 40 sobrevivieron 7 semanas y los que tenían puntajes ≥ 50 sobrevivieron en promedio 12 semanas (3). La calidad del estudio es moderada.

Chang et al. 2007 desarrollaron un estudio longitudinal con 180 pacientes diagnosticados con cáncer y que fueron admitidos en unidades de cuidado paliativo con el objetivo de establecer la relación entre los puntajes obtenidos con diversas escalas de funcionalidad y

supervivencia. Los pacientes tenían una edad promedio de 67,27 años (desviación estándar de 13,1) y en un 68% eran hombres. Como resultado, se estableció que los pacientes que sobrevivieron menos de una semana tuvieron un puntaje promedio con la escala Karnofsky

de 15,33 (desviación estándar 6,38), quienes sobrevivieron entre 1 y 2 semanas presentaron un puntaje KSP de 22,5 (DS 6,17), los que sobrevivieron entre 2 y 3 semanas presentaron un puntaje KSP de 24,0 (DS 5,81) y los que sobrevivieron entre 3 y 4 semanas tenían un puntaje KSP de 25,0 (DS 5,55) (5). La calidad del estudio es baja.

Gripp et al. 2007

Gripp et al. 2007, adelantaron un estudio de cohorte prospectiva con 226 pacientes con cáncer terminal que tenían una edad promedio de 64 años (21 a 96 años) y en 51% eran hombres (6). Los diagnósticos más comunes dentro de los participantes fueron cáncer de pulmón (25%), cáncer de mama (24%) y cáncer de cabeza y cuello (9%). Los pacientes fueron seguidos desde el ingreso al estudio (cuando su capacidad funcional fue medida con las escalas Karnofsky y ECOG) hasta el momento de su muerte.

Como resultado, se determinó que los pacientes con un puntaje en la escala Karnofsky <50 tenían una probabilidad del 27% (IC95% 18 – 36) de sobrevivir 180 días después de hecha la medición, mientras que los pacientes con un puntaje en la escala Karnofsky ≥50 tenían una probabilidad de 66% de supervivencia (IC95% 57 – 74).

De esta manera se estimó entre ambos grupos de pacientes (con puntaje <50 y ≥50) un Hazard Ratio de 2,49 (IC95% 1.62 – 3.83) para las probabilidades de supervivencia a 180 días (6). La calidad del estudio es moderada Kim et al. desarrollaron un estudio prospectivo entre 2007 y 2011 con 146 pacientes diagnosticados con cáncer terminal (metas asico o recurrente).

Como paciente con cáncer terminal se entendió a aquellos pacientes que tenían una probabilidad de morir en pocos meses debido a una metastasis agresiva o pacientes que no podían recibir tratamiento oncológico debido a su baja capacidad funcional (puntaje con la escala ECOG ≥ 3) o que sus neoplasias presentaban resistencia a estos medicamentos.

La edad promedio de los participantes fue de 58,7 anos (desviación estándar de 13.5, rango entre 21 y 83 años) y 62% fueron hombres.

Los canceres más frecuentes fueron de estómago (16%), pulmón (14%), páncreas 12% y de tracto hepatobiliar (12%).

Como resultado se obtuvo que los pacientes que obtuvieron un puntaje con la escala Karnofsky (KSP) entre 10 y 20 sobrevivieron en promedio 0,9 meses desde el momento del diagnóstico del cáncer terminal, quienes tuvieron puntaje KSP entre 30 y 40 sobrevivieron en promedio 1,7 meses y quienes contaban con un puntaje KSP ≥ 50 sobrevivieron en promedio 2,6 meses. Entre los pacientes con puntajes KSP 30-40 y ≥ 50 se estableció un hazard ratio (HR) de 1,56 (IC95% 1,06–2,29) para el desenlace supervivencia. Entre los pacientes con puntajes KSP 10-20 y ≥50 se estableció un hazard ratio (HR) de 3,75 (IC95% 2.23–6.31) para el desenlace supervivencia. La calidad del estudio es moderada.

1.2 Escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

 La escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) se desarrolló como una herramienta para determinar la posibilidad de administrar quimioterapia a pacientes con cáncer. Está compuesta por 5 categorías que van desde cero (paciente con actividad normal, sin limitaciones) hasta cinco (exitus). El límite para considerar que un paciente tiene capacidad de realizar todas las labores de autocuidado es el valor 3/5 (1).

Evidencia

 Gripp et al.2007 adelantaron un estudio de cohorte prospectiva con 226 pacientes con cáncer terminal que tenían una edad promedio de 64 años (21 a 96 años) y en 51% eran hombres (6). Los diagnósticos más comunes dentro de los participantes fueron cáncer de pulmón (25%), cáncer de mama (24%) y cáncer de cabeza y cuello (9%). Los pacientes fueron seguidos desde el ingreso al estudio (cuando su capacidad funcional fue medida con las escalas Karnofsky y ECOG) hasta el momento de su muerte.

Al analizar los resultados con la escala ECOG se determinó que los pacientes con un puntaje entre 0 y 2 tenían una probabilidad del 57% (IC 95% 0.50 – 0.64) de sobrevivir 180 días mientras que quienes tenían puntaje entre 3 y 4 tenían una probabilidad de 17% (IC 95% 0.08 – 0.29) (6). La calidad del estudio es moderada.

Kim et al 2011

Kim et al 2011 llevaron a cabo un estudio prospectivo entre 2007 y 2011 con 146 pacientes diagnosticados con cáncer terminal (metas asico o recurrente). La edad promedio de los participantes fue de 58,7 años (desviación estándar de 13.5, rango entre 21 y 83 años) y 62% fueron hombres. Los canceres más frecuentes fueron de estómago (16%), pulmón (14%), páncreas 12% y de tracto hepatobiliar (12%).

Como resultado se estableció que los pacientes que obtuvieron puntajes con la escala ECOG entre 0 – 2 sobrevivieron en promedio 2,2 meses, con un puntaje de 3 sobrevivieron 1,8 meses en promedio y con un puntaje de 4 sobrevivieron 1,0 meses en promedio.

Entre los pacientes con puntajes ECOG de 0 – 2 y puntaje de 3, se pudo establecer un HR de 1,51 (IC95% 0,93–2,46). Entre los pacientes con puntajes ECOG de 0 – 2 y puntaje de 4, se pudo establecer un HR de 2,86 (IC95% (1.71–4.77) (Kim 2011) (7). La calidad del estudio es moderada

1.3 Escala Paliativa Funcional (Palliative Perfomance Scale – PPS)

 La Escala Paliativa Funcional (en Ingles Palliative Perfomance Scale – PPS) es una versión mejorada de la escala Karnosky. Al igual que esta, está dividida entre 11 categorías que van desde pacientes ambulatorios y con buena salud (100%) hasta terminales (0%) (1). El nivel

de conciencia y la ingesta del paciente son dos parámetros adicionales que tiene la escala PPS y a diferencia de la escala Karnosky no tiene en cuenta la localización de los cuidados (hospital u domicilio) (1).

Evidencia

 Weng et al. analizaron retrospectivamente la información de 492 pacientes con cáncer ingresados a un programa de cuidados paliativos.

La edad promedio de los participantes fue de 67 años (DS 15.5) y en un 44% eran hombres. El objetivo del estudio era establecer la relación entre los puntajes obtenidos con la escala PPS y la supervivencia de los pacientes. Los resultados obtenidos demostraron que puntajes

bajos con la escala PPS se relaciona con una probabilidad más baja de supervivencia, los pacientes con un PPS ≤ 30% sobrevivieron en promedio 12.8 días, pacientes con PPS 40% sobrevivieron en promedio 39.8 días y quienes tenían un PPS ≥ 50% sobrevivieron en promedio 53.5 días (8). La calidad del estudio es baja

1.4 Índice Pronóstico Paliativo (Palliative Prognostic Index – PPI)

Esta escala toma como base la valoración del paciente obtenido con la escala PPS y adiciona otras variables como ingesta oral, edema, disnea y delirium. A diferencia de la escala PaP no requiere la realización de exámenes de laboratorio.

Tiene valores que van desde 0 hasta 15 Bernabeu et al. 2010 realizaron un estudio de cohortes prospectivas multicentrico, en el que participaron 1.138 pacientes de 33 hospitales de España con el objetivo de evaluar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, e índice de validez de

los criterios de enfermedad medica terminal de las escalas PPI y ECOG. Los participantes tenían diagnóstico de enfermedad terminal no oncológica (enfermedades cardiacas, neumológicas, hepáticas, renales y/o neurológicas en estado avanzado), con una edad promedio de 78.5 años y en un 51.4% eran hombres. Los pacientes fueron evaluados con estas escalas a los 30, 60, 90, 120, 150 y 180 días.

Morita et al. en 1999

Morita et al. en 1999 desarrollaron un estudio de cohorte prospectivo con 150 pacientes terminales oncológicos, con el objetivo de evaluar la utilidad de la escala PPI en la predicción de supervivencia (9). Los pacientes tenían una edad promedio de 67 años y en un 57% eran

hombres. Como resultado se estableció que los pacientes con un puntaje de 6 la supervivencia es inferior a 3 semanas con una sensibilidad del 80% y especificidad del 85%. Los pacientes con un puntaje PPI mayor a 4 tuvieron en promedio una supervivencia de 6 semanas con una sensibilidad del 80% y especificidad del 77%.

La calidad metodológica fue baja (4). Trujillo-Carino et al. realizaron en 2012 un estudio de cohorte con 100 pacientes terminales oncológicos obteniendo resultados muy similares, en donde la escala PPI predijo la supervivencia de los pacientes de manera acertada en un 77% (10). La calidad metodológica de este estudio fue moderada.

1.5 Índice Pronóstico de Supervivencia (Palliative Prognostic Score – Pap Score)

 El Palliative Prognostic Score Pap Score fue diseñado para evaluar la probabilidad de supervivencia a un mes de pacientes terminales oncológicos (a excepción de pacientes con tumores hematológicos).

La escala tiene como base la valoración que se obtiene con el Índice Karnofsky y la información proveniente del hemograma del paciente y clasifica a los pacientes en 3 categorías de acuerdo a su probabilidad de supervivencia a 30 días: en el Grupo A (>70%) quienes obtienen puntajes de 0 a 5,5 puntos; Grupo B (entre 30% y 70%) pacientes con puntajes de 5,6 a 11 puntos y Grupo C (<30%) pacientes con de 11,1 a 17,5 puntos (11).

Evidencia

 López-Nogales et al. Entre 2012 y 2013 adelanto un estudio observacional y retrospectivo con 128 pacientes terminales oncológicos con el objetivo de evaluar la utilidad de la escala PaP en la predicción de supervivencia en población mexicana. Como resultado se determino

que los pacientes del Grupo A sobrevivieron en promedio 135.01 días (mediana de 125 días), en el Grupo B sobrevivieron en promedio 89 días (mediana de 65.5 días) y en el Grupo C sobrevivieron 20.55 días en promedio (mediana de 17 días) (12). La calidad del estudio fue moderada.

Baba y colaboradores, en el 2014

Baba y colaboradores, en el 2014, incluyeron a 2426 pacientes en un estudio observacional multicentrico de cohorte (calidad moderada), de los cuales analizaron la información de 2361. El estudio involucro a 58 servicios de cuidados paliativos distribuidos en 19 hospitales de cuidados paliativos, 16 unidades de cuidados paliativos y 23 servicios ambulatorios de cuidados paliativos, todos ellos en Japón.

Estaban distribuidos a su vez en cuatro grupos de pacientes: los tratados por equipos de cuidados paliativos, los que están en las unidades de cuidados paliativos, los que reciben tratamiento ambulatorio y los que recibieron quimioterapia en una institución. Se desarrolló la evaluación de PaP score, D-PaP score, PPI y Prognosis in Palliative Care Study predictor model (PiPS model). La factibilidad para aplicar PaP score, y D-PaP score, fue de más del 90% en todos los grupos.

El valor predictivo de las cuatro escalas se aproximó al 69%, con una desviación del 13%, mientras que el significado estadístico fue menor en PPI comparado con PaP y DPaP, todas crearon grupos diferenciales de riesgo en todos los niveles de atención. Si se requiere de una escala que no implique procedimiento invasivo (muestra de sangre, por ejemplo), parece mejor el PPI. Si hay muestras de sangre disponibles, PaP y D-PAP pueden ser más adecuados. (Baba et al., 2015)

Otras Herramientas para Pronóstico Predictivo en Pacientes con Cáncer

 Se identificó una revisión narrativa que amplía las caracteristicas de las escalas de predicción clínica incluidas en la guía de practica basada en evidencia “Prognostic Factors in Advanced Cancer Patients- Evidence-Based Clinical Recommendations”, desarrollada por el Comité Directivo de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos. Otras escalas identificadas en esta revisión son:

The palliative prognostic (PaP) score:

Se desarrolló con pacientes afectados por tumores sólidos avanzados en sitios de mediana y alta complejidad de atención. Incluyo como variables la predicción clínica de la supervivencia, el estado funcional de Karnofsky, la anorexia, la disnea, y recuento total de leucocitos / porcentaje de linfocitos). La predicción se da en sobre vida a 30 días en 3 categorías: > 70%, del 30-70% e inferior al 30%, pronósticos que se han repetido en dos validaciones, sin embargo, no incluyo pacientes afectados por carcinoma renal, mieloma múltiple u otras neoplasias hematológicas y no incluyo la confusión / delirio, signo clínico reconocido como un factor independiente de mal pronóstico.

The Chuang prognostic score (CPS):

Esta escala uso el estado funcional según el (ECOG), datos demográficos, la severidad de unos síntomas y signos clínicos (edema, confusión, pérdida de peso, metástasis). La cohorte de 356 pacientes, mostro una media de supervivencia= 13 días. Estos resultados no hay sido validad en forma independiente y se duda que, de la precisión de las generalizaciones de las predicciones, pues la población del estudio parece estar muy cerca de la muerte.

The terminal cancer prognostic (TCP) score:

Incluyo la información de 91 pacientes, con sus variables demográficas, enfermedad de base y diversos síntomas (pérdida de peso, disfagia, dolor, confusión, pérdida de apetito, sequedad de boca, náuseas, vómitos, estreñimiento,

diarrea, disnea, hipo, mareos, depresión, ansiedad e insomnio). Solo tres variables tuvieron valor predictivo suficiente (anorexia, diarrea y confusión) y se combinan en una puntuación ponderada para producir la puntuación TCP, que diferencia a los pacientes en grupos homogéneos de pronóstico. No ha sido validada y su poder de discriminación no se puede establecer hasta que se aplique en una muestra de un mayor tamaño.

Bruera’s poor prognostic indicator:

Incluyoz informacion de 47 pacientes consecutivos con cáncer avanzado en una unidad de cuidado paliativo, sobre su estado funcional y síntomas como dolor, náuseas, depresión, ansiedad, anorexia, sequedad de boca, disnea, disfagia, pérdida de peso y el examen mini-mental; Solo tres variables tuvieron valor predictivo suficiente (disfagia para solidos o líquidos, insuficiencia cognitiva y la pérdida de peso > 10 kg en los últimos 6 meses. La puntuación obtenida se configuro como “indicador de pobre

pronostico”, con un VPP de 0,76 y un VPN de 0,71 en la estimación de la supervivencia a 4 semanas, pero tiene un tamaño de muestra demasiado pequeño para ser generalizable. (Stone and Lund, 2007) La guía de practica clínica “Prognostic Factors in Advanced Cancer Patients: Evidence-Based Clinical Recommendations”, del Comite directive de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (calidad del 50% en Agree II).

Propone un total de seis declaraciones sobre el aspecto de establecer pronostico que se presentan a continuación:

1: En el paciente de cáncer avanzado, los médicos deben basar sus decisiones terapéuticas tanto la calidad de vida y la esperanza de vida.

Un pronóstico preciso de la esperanza de vida, facilitara la toma de decisiones al profesional y a los pacientes y sus familias.

2: La predicción clínica de la supervivencia es una herramienta válida, pero está influida por factores que limitan su exactitud.

3: Los médicos pueden usar signos y síntomas clínicos que se asocien con el pronóstico en esta población de pacientes: el estado funcional, signos del síndrome anorexia-caquexia de cáncer y síntomas como disnea, la insuficiencia cognitiva o delirio.

4: Los médicos pueden usar algunas pruebas de laboratorio asociadas al pronóstico: leucocitosis, linfocitopenia y proteína C reactiva alta.

La necesidad de una muestra de sangre debe ser equilibrada con la ventaja clínica que está prevista y no tomar a la ligera (grado D)

5: Los médicos pueden hacer uso de algunas herramientas de pronostico fácilmente aplicables para hacer una rápida predicción capaz de identificar las clases de pacientes con muy diferentes expectativas de vida (grado A) Por el momento, la puntuación del índice paliativo pronóstico es el sistema más fácilmente disponible, incluyendo la mayoría de los factores (grado A)

6: El establecimiento de un pronóstico es parte de la alianza terapéutica; los pacientes tienen derecho a ser informado o no a ser informado sobre su pronóstico. El uso y la comunicación de información pronostica debería ser en el contexto de una solución amplia, individualizado, el enfoque centrado en el paciente (grado D) (Maltoni et al., 2005)

(Lea También: Procesos de Evaluación que Garantizan que el Paciente Tiene Capacidad de Solicitar la Aplicación de la Eutanasia)

2 Pronóstico de Pacientes Terminales no Oncológicos

 Introducción

 Existe una gran dificultad para determinar el momento en el que pacientes con enfermedad avanzada no maligna inician la fase terminal, debida principalmente a la complicacion que se presenta en establecer criterios pronósticos para supervivencia a 6 meses en este tipo de población. (13). La Sociedad Española de Cuidados Paliativos sugiere en estos casos realizar una Valoración Multidimensional Individualizada (Escalas de valoración de las Actividades Básicas e Instrumentales de la Vida Diaria (ABIVD), exámenes cognitivos como los test de Pfeiffer y Folstein, o escalas de depresión, entre otras.) (2).

Evidencia

 Se encontraron pocas escalas utilizadas para el pronóstico de expectativa de vida de pacientes no oncológicos. Los principales hallazgos encontrados en cada una de las anteriores publicaciones se exponen a continuación:

El Índice Barthel (diseñado inicialmente para valoración de discapacidad física en pacientes geriátricos) ha demostrado su utilidad para predecir supervivencia en pacientes no oncológicos (2) (13). Matzen et al. 2012, realizaron un estudio entre 2005 y 2009 con 5087 pacientes oncológicos (42% de los participantes con neoplasias actuales o anteriores) y no oncológicos con una edad promedio de 81,8 años en el caso de hombres (36,4% de los participantes) y 83,9 años en el caso de las mujeres.

Los pacientes fueron seguidos desde que ingresaron a hospitalización por primera vez en el Hospital de Odinse (Dinamarca) hasta su fallecimiento o hasta el final del estudio (septiembre 2010).

El Índice Barthel fue utilizado para evaluar las limitaciones en el desarrollo de actividades diarias (activities of daily living – ADL). Los autores concluyeron que la calificación obtenida con el Índice Barthel es un fuerte predictor de la supervivencia de pacientes geriátricos (15). La calidad del estudio es moderada.

En el caso de pacientes no oncológicos, no se ha evaluado ampliamente el uso de escalas para predicción de supervivencia. Sin embargo, la National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO) ha establecido los siguientes parámetros para establecer supervivencia inferior a 6 meses en pacientes no oncológicos, especificando que variables se deben tener en cuenta de acuerdo a la patología especifica (17):

Terminalidad en Insuficiencia Cardíaca Refractaria (Estadío D)

 La Sociedad Colombiana de Cardiología a través de una revisión de la literatura y opinión de expertos define la terminalidad en Insuficiencia Cardíaca Refractaria, Estadio D y sus criterios clínicos. (Sociedad Colombiana de Cardiología, 2015)

Definición de Insuficiencia Cardíaca Avanzada – Terminal: 

“Es el grupo de pacientes cuyo cuadro clínico progresa y los síntomas y signos persisten a pesar de tener un tratamiento médico optimo dirigido por guías. Varios términos han sido utilizados para describir a estos pacientes: “insuficiencia Cardíaca avanzada”, “insuficiencia Cardíaca en estado terminal”, “insuficiencia Cardíaca refractaria” y desde el 2009 se menciona como insuficiencia Cardíaca en estadio D.

En esta fase los pacientes son remitidos a unidades especializadas para pensar en otras estrategias como: soporte mecánico, procedimientos para facilitar la retención de líquidos, infusiones de inotrópicos intermitentes, manejo de la anemia, trasplante cardiaco u otros procedimientos quirúrgicos experimentales; cuando todo lo anterior fracasa se debe pensar en cuidados paliativos o cuidados para el final de la vida.

Estos son los criterios objetivos para definir insuficiencia Cardíaca avanzada:

1. Síntomas severos de insuficiencia Cardíaca con disnea o fatiga al reposo o con mínimo esfuerzo, NYHA (New York Heart Association) clase III o IV).
   
   
2. Episodios de retención de líquidos (congestión sistémica o pulmonar, edema periférico) y/o gasto cardiaco reducido al reposo (hipoperfusión periférica); estadios C y L de la clasificación hemodinámica.
   
   
3. Evidencia objetiva de disfunción Cardíaca severa dado por al menos uno de los puntos siguientes: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 30%; patrón eco cardiográfico en la válvula mitral de tipo restrictivo o pseudonormal; cateterismo derecho con una presión en cuna > 16 mm Hg y/o presión en aurícula derecha > 12 mm Hg; niveles de BNP o NT – proBNP elevados en ausencia de causas no cardiacas.
   
   
4. Severo deterioro de la clase funcional demostrado por alguno de los siguientes puntos: incapacidad para realizar ejercicio; distancia de caminata de seis minutos ≤ 300 metros; consumo pico de oxigeno < 12 ml/kg/minuto.
   
   
5. Historia de hospitalizaciones frecuentes por insuficiencia Cardíaca ≥ una en los últimos seis meses.
   
   
6. Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento dirigido por guías incluyendo terapia de desincronización Cardíaca.
   
   
7. Deterioro progresivo de la función renal (aumento del BUN o la creatinina).
   
   
8. Pérdida de peso sin otra causa (caquexia Cardíaca).
   
   
9. Hospitalizaciones repetidas ≥ dos visitas a emergencias por insuficiencia Cardíaca en el ultimo año.
   
   
10. Intolerancia a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) por hipotensión y/o deterioro de la función renal.
    
    
11. Intolerancia a los betabloqueadores debido a empeoramiento de la insuficiencia Cardíaca o hipotensión.
    
    
12. Presión sistólica persistente < 90 mm Hg.

13. Disnea persistente para vestirse o bañarse que requiere descansar.

14. Imposibilidad para caminar una cuadra o un nivel de escalera por disnea o fatiga.
    
    
15. Disminución progresiva del sodio < 133 mEq/L.
    
    
16. Necesidad de dosis altas de diuréticos para mantener el estado euvolémico, con dosis de furosemida > 160 mg/día o uso de otros diuréticos complementarios.
    
    
17. Choques frecuentes del cardiodesfibrilador.
    
    
18. Seatle Heart Failure Model (SHFM): supervivencia a un ano menor del 80% o el HFSS de medio a alto riesgo”

Recomendación sobre los criterios clínicos y pronósticos de enfermos terminales oncológicos y no oncológicos

 El médico tratante debe contar con el conocimiento necesario de la condición de base del paciente que le permita un buen nivel de predicción de supervivencia para definir su situación como enfermo terminal.

El médico tratante puede establecer la predicción clínica de pacientes con enfermedad oncológica mediante el uso de las siguientes escalas de predicción: Índice Pronostico Paliativo (PPI), Escala Paliativa Funcional (Palliative Perfomance Scale – PPS), Escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), Escala Funcional de Karnofsky (KSP).

El médico tratante puede establecer la predicción clínica de los pacientes con enfermedad no oncológica, mediante el uso de la Guía para pronostico de enfermedades no oncológicas de la National Hospice and Palliative Care Organization, el Índice de Barthel o una Valoración Multidimensional Individualizada.

Puntaje: 6. Rondas: 1

Referencias pregunta 1 y 2

• 1. González Manuel, Lacasta María, Ordonez Amalio. Valoración Clínica en el Paciente con Cáncer – Guía practica para la prevención, evaluación y tratamiento: Panamericana; 2006.
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• 3. Maltoni M, Nanni O, Derni S, Innocenti MP, Fabbri L, Riva N, Maltoni R, Amadori D. Clinical prediction of survival is more accurate than the Karnofsky performance status in estimating life span of terminally ill cancer patients. Eur J Cancer. 1994; 30A(6): p. 764-6.
• 4. Wells GA SB, O’Connell D. The Newcastle-Ottawa Scale (nos) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Eur J Epidemiol. 2010; 25(9): p. 603-5.
• 5. Chang JA, Lin CC. A longitudinal study of the role of patient-reported outcomes on survival prediction of palliative cancer inpatients in Taiwan. Support Care Cancer. 2009; 17(10): p. 1285-94.
• 6. Gripp S, Moeller S, Bolke E, Schmitt G, Matuschek C, Asgari S, Asgharzadeh F, Roth S, Budach W, Franz M, Willers R. Survival Prediction in Terminally Ill Cancer Patients by Clinical Estimates, Laboratory Tests, and Self-Rated Anxiety and Depression. J Clin Oncol. 2007 Aug; 25(22): p. 3313-20.
• 7. Kim YJ, Kim SJ, Lee JK, Choi WS, Park JH, Kim HJ, Sim SH, Lee KW, Lee SH, Kim JH, Kim DW, Lee JS, Bang YJ, Heo DS. Prediction of survival in terminally ill cancer patients at the time of terminal cancer diagnosis. J Cancer Res Clin Oncol. 2014 Sept; 140(9): p. 1567-74.

Bibliografías pregunta 1 y 2

• 8. Weng LC, Huang HL, Wilkie DJ, Hoenig NA, Suarez ML, Marschke M, Durham J. Predicting survival with the Palliative Performance Scale in a minority-serving hospice and palliative care program. J Pain Symptom Manage. 2009 Apr; 37(4): p. 642-8.
• 9. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. The Palliative Prognostic Index: a scoring system for survival prediction of terminally ill cancer patients. Support Care Cancer. 1999 May; 7(3): p. 128-33.
• 10. Trujillo-Carinoa A, Allende-Pérez S, Allende-Pérez E. Utilidad del Índice Pronostico Paliativo (PPI) en pacientes con. Gaceta Mexicana de Oncología. 2013; 12(4): p. 234-239.
• 11. Arriba J. Pronostico de supervivencia en el cáncer avanzado. Revista Clínica Española. 2007; 207(7): p. 348–351.
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• 13. Ministerio de Sanidad y Consumo de España. Guía de Practica Clínica sobre Cuidados Clínica sobre Cuidados. Bilbao, Espino: 2008. Report No.: 978-84-457-2734-8.
• 14. Stuart B, Alexander C, Arenella C, Connnor S, et al. Medical Guidlines for determining prognosis in selected non-cancer diseases. Arlington: 1996. Report No.: Second Edition.
• 15. Matzen LE, Jepsen DB, Ryg J, Masud T. Functional level at admission is a predictor of survival in older patients admitted to an acute geriatric unit. BMC Geriatr. 2012 Jun; 12(32): p.
• 16. Albert N, Bozkuert B, Brindis R, Creager MA, Curtis LH, DeMets D, et al. 2013 ACCF /AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice Guidelines.

Lecturas Recomendadas

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