Pacientes en Fase Terminal, Métodos 

Pacientes en Fase Terminal

Métodos 

El grupo desarrollador está conformado por un equipo metodológico y de expertos clínicos de la Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia y Fundación Meditech. Entre los cuales se encuentran profesionales de la salud en medicina general, bioética, epidemiologia, neurología, anestesiología, cuidados paliativos, medicina interna, química farmacéutica y salud publica quienes se encargan de seleccionar y sintetizar la evidencia.

Las recomendaciones finales fueron desarrolladas en un consenso formal con la Academia Nacional de Medicina. Las asociaciones científicas, entes gubernamentales y expertos nacionales. Adicionalmente se contó con la perspectiva de los pacientes.

Declaración de Conflictos de Interés 

Los participantes en la generación de las recomendaciones de esta guía declaran no tener conflictos de interés frente a las mismas. No estar involucrados como investigadores en curso sobre el tema. También  no haber recibido donaciones o beneficios por parte de los grupos interesados en las recomendaciones y no hacer parte de grupos profesionales con conflictos de interés. Adicionalmente obran libremente en su mejor conocimiento y experticia. Con el fin de informar la mejor evidencia disponible respectando las diferencias de activismo, filiación política, credo religioso, sexo, género y raza.

Definición de los Alcances Y Objetivos 

Los alcances y objetivos de este protocolo fueron desarrollados por la Oficina de Calidad del Ministerio de Salud y Protección Social siguiendo los lineamientos normativos existentes.

De igual manera, el documento fue revisado por el equipo desarrollador donde fue evaluado y ajustado. Esa versión fue validada ante representantes de las sociedades científicas y la población colombiana en la página www.gpc.minsalud.gov.co durante 6 semanas tiempo durante el cual se recibieron comentarios.

Formulación de Preguntas Clínicas 

La Oficina de Calidad del Ministerio de Salud y Protección Social desarrollo de forma preliminar unas preguntas clínicas relevantes a ser desarrolladas en el protocolo. Estas preguntas fueron evaluadas y ajustadas por el equipo desarrollador.

Posteriormente, fueron estructuradas en el formato PICO (Población, Intervención, Comparación y Desenlaces). De acuerdo con lo sugerido por “La Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Practica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano”. Teniendo en cuenta su categoría y los tipos de estudios a elegir como fuente de evidencia para dar solución a tales preguntas.

El documento preliminar que contenía el listado de preguntas clínicas en formato PICO fue presentado y concertado con una reunión con representantes de 17 sociedades científicas colombianas y el Ministerio de Salud y Protección Social.

Adicionalmente, las preguntas PICO, los alcances y objetivos fueron socializadas por 6 semanas en la página web: www.gpc.minsalud.gov.co

Búsqueda de la Evidencia

 El coordinador de búsquedas del grupo Cochrane STI con apoyo del GDG desarrollo y corrió la primera estrategia de búsqueda a partir de las preguntas PICO. Igualmente, las estrategias fueron elaboradas para cada pregunta por medio de la utilización de formatos de identificación de palabras relacionadas con las preguntas clínicas que funcionaron como sustrato para la selección de términos Mesh y palabras clave.

La estrategia se ajustó para buscar en las siguientes bases de datos:

• Primero, MEDLINE
• Segundo, EMBASE
• Tercero, LILACS
• Cuarto, EBM Reviews – Cochrane Database of Systematic Reviews <2005 to June 2015>,
• Quinto, EBM Reviews – ACP Journal Club <1991 to July 2015>,
• Sexto, EBM Reviews – Database of Abstracts of Reviews of Effects <2nd Quarter 2015>,
• Séptimo, EBM Reviews – Cochrane Central Register of Controlled Trials <June 2015>,
• Octavo, EBM Reviews – Cochrane Methodology Register <3rd Quarter 2012>,
• Noveno, EBM Reviews – Health Technology Assessment <2nd Quarter 2015>,
• Décimo, EBM Reviews – NHS Economic Evaluation Database <2nd Quarter 2015>

Las bases de datos de estudios cualitativos fueron:

• The Joanna Briggs Institute (JBI) Library http://joannabriggslibrary.org/
• University of Oregon Data Repository List http://library.uoregon.edu/datamanagement/repositories.htm
• QDR Qualitative Data Repository https://qdr.syr.edu/
• US NIH Data Sharing Repositories http://www.nlm.nih.gov/NIHbmic/nih_data_sharing_repositories.html

 La literatura gris fue buscada en

• NML Gateway http://gateway.nlm.nih.gov/
• Open Grey http://www.opengrey.eu/
• Google
• Procon.org
• Secpal
• Public health Oregon.gov
• NHS choices
• European Institute of Bioethics
• BMC Medical ethics
• KNMP (Bélgica)
• The life resources charitable trust
• Fundación Derecho a morir dignamente
• Liverpool Care Pathway (LCP) for the Dying
• Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score
• Federal Control and Evaluation Committee Euthanasia
• Patient rigth
• Autonomy
• Patient competence assesment
• Death with dignity
• End of life
• The right-to-die movement
• Dying person

No se restringió la búsqueda por lenguaje. Las bitácoras de búsqueda se encuentran disponibles en el Anexo 2 del presente documento.

Dada la naturaleza de las preguntas a responder, se consideró pertinente acudir a las agencias especializadas y utilizar una estrategia de bola de nieve con el fin de identificar la mayor cantidad de información. También se recibieron documentos de sociedades científicas y expertos nacionales que fueron clasificados como opinión de expertos y que hacen parte de los materiales incluidos en el repositorio global.

Selección y Calificación de la Evidencia

 No se realizó restricción por tipo de estudio y se aplicaron herramientas de calidad diseñadas para cada tipo de estudio una vez estos fueron seleccionados.

Las revisiones sistemáticas fueron calificadas con la herramienta AMSTAR. Los estudios observacionales con la herramienta Newcastle-Ottawa y los estudios cualitativos con Johana Briggs y la literatura gris y documentos de organizaciones especializadas fueron considerados como opinión de expertos.

(Lea También: Definición de Paciente en Fase Terminal)

Síntesis de la Evidencia

 Dada la naturaleza del tema, la información disponible es esencialmente descriptiva, narrativa o tipo ensayo con aproximaciones cualitativas, con un bajo aporte de la evidencia cuantitativa producto de diseños rigurosos. La evidencia de datos cuantitativos fue sintetizada en tablas de evidencia diseñadas para tal fin y la evidencia de datos cualitativos fue extraída en forma narrativa y analizada a través de meta síntesis diseñando tablas comparativas que permiten analizar la información obtenida en términos de consistencia y aplicabilidad al contexto colombiano.

Formulación de las Recomendaciones

 Toda la evidencia fue presentada en forma resumida y de forma narrativa. Para algunas preguntas. El equipo de trabajo formulo unas recomendaciones preliminares que fueron valoradas en un consenso de expertos. La evidencia para cada pregunta fue presentada en un consenso de expertos con 17 representantes de las sociedades científicas y se utilizó la metodología Delphi en una jornada de trabajo presencial con grupos de interés.

Consenso de Expertos

 La metodología de consenso fue basada en el Método Delphi en tiempo real o RAM por su nombre en inglés (RAND/UCLA Appropriateness Method) (1).

El orden de la sesión fue el siguiente:

1. Presentación del tema de discusión: Para cada pregunta se presentaron los resultados de la revisión de la evidencia y las recomendaciones propuestas. Se mostraron las consideraciones conceptuales que llevaron a sugerir la recomendación.

2. Espacio de intercambio de ideas: Una vez presentada la evidencia. Se abrió un espacio de discusión para que los participantes a la reunión expresasen sus opiniones y puntos de vista, la sesión de discusión fue moderada por un facilitador
   
   
3. Clarificación de ideas: un relator tomo atenta nota durante el proceso de discusión y se procedió a revisar los comentarios de los asistentes y a realizar los ajustes sugeridos a la recomendación sometida a discusión.
   
   
4. Votación: Los participantes usaron los formatos de votación provistos para cada una de las recomendaciones ajustadas a evaluar. Después de la discusión se procedió a votar el nivel de acuerdo o desacuerdo que se tenga con la recomendación, siendo 1 el puntaje más bajo y 7 el más alto:
   
   
   
   
5. Tabulación de resultados: los formatos de votación fueron recogidos al final de la evaluación de la pregunta y las calificaciones fueron tabuladas y analizadas.

6. Acuerdo sobre las recomendaciones: Finalizado el proceso de análisis de votación para cada recomendación, se presentó a los participantes los resultados del proceso.

Nota: Para la pregunta 4 se desarrolló un Delphi online con expertos nacionales en el tema.

Cada definición y recomendación definida en el consenso es presentada al final de la pregunta en una caja de contenido. Donde también se reporta el puntaje obtenido y el número de rondas necesarias para llegar a ese acuerdo.

Alcance 

Población 

Pacientes en Fase Terminal que solicitaron la aplicación del procedimiento de eutanasia.

Criterios de inclusión 

• Adultos enfermos en fase terminal definidos con los criterios clínicos y pronósticos definidos en este protocolo.
• patologías oncológicas y no oncológicas
• Enfermos con capacidad de decisión que lo expresen de manera verbal o escrita

Criterios de exclusión 

• Adultos con trastornos psiquiátricos confirmados por especialista
• El procedimiento presentado no aplica al trámite para voluntades anticipadas

Ámbito Asistencial 

El presente protocolo dará recomendaciones para la aplicación del procedimiento de eutanasia, en las Instituciones Prestadoras de Servicios Salud que tengan habilitado los servicios de hospitalización de mediana o alta complejidad para hospitalización oncológica, o el servicio de atención institucional de paciente crónico, o el servicio de atención domiciliaria para paciente crónico.