La Operación de Cesárea, Análisis Empírico

Capítulo XII

Origen y evolución de la operación cesárea

FERNANDO SANCHEZ TORRES

No se sabe a ciencia cierta dónde y cuándo tuvo ocurrencia la primera operación cesárea destinada a extraer el feto por vía abdominal. De lo que sí podemos estar seguros es de que estuvo sustentada en el principio de beneficencia cuando hubo intervención de terceros.

Hago esta salvedad porque recogen las leyendas que dos de los más connotados personajes de la humanidad, indray Buda, nacieron sin intervención de terceros, por puro capricho suyo, o del destino, por vía abdominal, exponiendo a sus respectivas madres a un grave daño.

En efecto, el Rig-veda, libro sagrado de los hindúes, a la vez el más antigúo (entre 1.500 y 2.000 años a.C.), registra que indra, el rey de los dioses, señor del cielo, del aire y del rayo, se negó a nacer por vía natural, haciéndolo de lado, oblicuamente’. No obstante ser una leyenda, es un antecedente funesto pues primó la soberbia del dios naciente sobre el bienestar de la madre.

Hecho similar refieren los textos Lalitavistara y Mahavastu para dar a conocer el nacimiento mítico de Buda².

Es probable que estas dos leyendas mitológicas, por extensión, le hayan dado categoría de divina a la operación cesárea,considerándola como el camino o vía de los dioses, en contraposición a la vía natural, que es prosaica y vulgar si nos atenemos al concepto de San Agustín:

Inter faeces et urina nascirnur, es decir, entre las heces y la orina nacemos.

Por esa vía y con la intervención de un tercero, ahora sí. llega al mundo Asclepio o Esculapio, padre de la Medicina. Recordemos cómo sucedió: Coronis había sido seducida por Apolo; estando ya avanzado su embarazo y actuando al impulso de los celos, el dios ordenó su muerte a manos de Arteinisa.

Consumado el crimen, Apolo se arrepintió y movido de compasión por su hijo no nacido instruyó al centauro Quirón para que lo extrajera del vientre materno, como en efecto se hizo~. Se trata del primer nacimiento ocurrido mediante la operación cesárea en beneficio fetal.

Unos setecientos años antes de Cristo, Numa Pompilio, sucesor de Rómulo, dispuso en Roma que toda mujer que falleciera estando embarazada debía ser objeto de una operación para extraerle su hijo, es decir, para salvarlo.

Dicha disposición se conoció con el nombre de Lex Regia y se mantuvo vigente durante muchos siglos⁴.

Dice la historia que así vino a este mundo San Ramón Nonnato, en Porteil (Lérida) en 1240, luego de haber fallecido su madre en el transcurso del parto. En contra de la opinión de los médicos, el vizconde de Cardona procedió a abrir el vientre con un puñal y obtuvo una criatura viva⁵.

En los siglos xvii y xviii no solamente era tenida en cuenta la cesárea postmortem sino que, por disposición de la iglesia católica, era obligatoria su práctica, “no importa que el fruto fuera tan grande como un grano de cebada”. Lo que importaba, en últimas, era que se lograra un nacido vivo y fuera capaz de recibir el bautismo. De esa manera se le beneficiaba espiritualmente pues no iría al “‘iflibus” sino directamente al cielo.

Refiere el doctor K. Quecke ~1 en su reseña sobre “La operación cesárea en la mujer muerta” que el cirujano y tocólogo de Tubinga, Leopoldo von Rieke, propuso en 1829 que el Estado concediera un premio a las operaciones cesáreas practicadas con éxito en la mujer muerta, de un modo análogo a los premios otorgados por la salvación de vidas⁶.

Lo que buscaba von Rieke con su propuesta era defender el derecho a la vida de un ser todavía no nacido.

Pero, ¿por qué no se ejecutaba la operación en mujer viva?

Sencffiamente, por la certeza que se tenía de que al hacerla se sacrificaba la vida de la madre. No obstante, cuando se intuía que de todas maneras la perdería por causa del mal parto, algunos audaces cirujanos corrían el riesgo, con la esperanza de que alguna pudiera salvarse.

Tal política se preconizó en París en la segunda mitad del siglo xviii. Entre 1750 y 1800 se practicaron allí 24 operaciones con 24 muertes maternas. Este desastre dio origen a la Sociedad Anticesariana fundada por el tocólogo francés Jean Francois Sacombe en 1797 ⁷.

Entrado el siglo xix comenzó a perfeccionarse la técnica quirúrgica (operación de Porro y de Sanger, incisiones de Levret, Lauvetjaty Kehrer)⁸y más avanzado comenzaron a respetarse las normas de asepsia y antisepsia.

El advenimiento de la era listeriana, como también de los agentes anestésicos⁹, brindó superiores garantías a las pacientes y mejores condiciones a los tocólogos, que a su vez identificaron las indicaciones y el momento más oportuno para llevar a cabo la operación. Así se llega a los albores de la era antibiótica con unos índices de frecuencia de 3 a 5%.

Un buen criterio obstétrico y quirúrgico, una técnica cuidadosa, una adecuada anestesia y, sobre todo, una estricta asepsia y antisepsia, todo sumado, hacen, a media-dos de nuestro siglo, de la temida operación cesárea un procedimiento fácil y seguro.

Esto lo corrobora D’Esopo cuando en 1950 presenta en los Estados Unidos de Norteamérica los resultados de 1.000 operaciones de tal tipo, consecutivas, sin una sola muerte materna¹⁰.

Por supuesto, tan deslumbrante informe abrió las compuertas para que la cesárea se extendiera con carácter epidémico, desalojando ,a la mayor parte de las intervenciones obstétricas y quedándose como ama y señora del acto del nacimiento.

Cesárea versus parto vaginal

Hace pocos años P.R. Myerscough expresaba: “Tengo miedo de que en la actualidad, más que en ninguna ocasión anterior, exista el peligro de considerar el parto abdominal como el método legítimo para enfrentar y solucionar todas y cada una de las anomalías obstétricas”¹¹.

Ese temor manifiesto de Myerscough es el mismo que nos asiste a quienes ejercemos y enseñamos desde hace más de tres décadas la disciplina obstétrica. Para evidenciar ese peligro basta revisar algunas cifras estadísticas.

El índice de cesáreas en todos los Estados Unidos de Norteamérica fue de 5,5% en l97Oyde 15,2% en 1978¹². Se espera que en 1990 llegue a 28,8% y a 40,3% en el año 2000¹³. Como contraste, según Petrikovsky y Hoegsberg la rata de cesárea en la Unión Soviética oscila entre 0,8 y 7%¹⁴.

interesante, por lo expresivo, es el fenómeno observado en cuatro instituciones hospitalarias de Río de Janeiro: sumados todos los partos ocurridos en ellas durante un período determinado de tiempo se encontró que la frecuencia de cesárea era de 36,5%.

Sin embargo, al analizar discrinúnadamente las cifras se puso de presente que en dos de los centros estudiados (Hospital Alexander Fleming y Hospital de Enfermería), que pueden considerarse de nivel intermedio en cuanto al nivel científico de atención y a la condición socioeconómica de las pacientes, la frecuencia de la operación cesárea ftie de 28,8% y 22,2% respectivamente, en tanto que en el Hospital de la Facultad de Medicina de Campos, que atiende pacientes de caridad, fue del 14,9%, y en el Hospital Casa Portugal, que es una institución de carácter privado para la clase alta, fue de 80,2%¹⁵.

Algo similar, mutatis mutandis, ocurre entre nosotros.

En tres de las más aprestigiadas clínicas privadas de Bogotá la cesárea se prodigó durante 1984 de la siguiente manera: Clínica del Country 33.53%, Centro Médico de los Andes 33% y Clínica Palermo 33% y Clínica Cambio, en hospitales, también de Bogotá, destinados a atender mujeres de escasos recursos económicos, la frecuencia de la intervención es mucho menor: en el instituto Materno infantil (período 1981-1983) ftie de 13,51%¹⁸yenel Hospital Clínica San Rafael de 7%¹⁹.

No obstante las seguridades que hoy brinda la operación cesárea tanto para la madre como para el feto, no está libre de peligros. En efecto, por tratarse de una operación de cirugía mayor es susceptible de desembocar en complicaciones de distinto tipo.

En una amplia revisión del problema, Dantforth encontró que la rata de mortalidad materna por cesárea es de 3 a 8 veces más alta que la observada en el parto vaginal²⁰.

Y en Georgia, EE.UU., Rubiny sus colaboradores encontraron que la tasa de mortalidad materna fue de 59,3 por 100.000 nacidos vivos, en tanto que la registrada por parto vaginal ftle de 9,7%²¹.

Según Gibbs, el parto abdominal, por sí mismo, es el factor de riesgo más importante en la aparición de la infección uterina puerperal22.

De ahí que la morbffidad materna debida infección postcesárea se observe entre el 5 y el 85% de los casos^{23 24 25 26 27 28 29} Esta variación tan amplia tiene su explicación en la forma disímil como se han adelantado los estudios al respecto.

En algunos sólo se tuvieron en cuenta los casos sintomáticos severos y en otros cuando se demostró que la infección estaba presente histológica o bacteriológicamente sin que hubiera manifestaciones clírilcas~.

Hay que añadir que se consideran como fáctores de alto riesgo para la ocurrencia de infección la cesárea de urgencia, la ruptura prematura de membranas, el trabajo de parto prolongado, la instrumentación intrauterina, la anemia y la obesidad maternas^{31 32}. Existen, además, otras circunstancias que contribuyen a complicar la intervención.

Son ellas: la gestación preténnino, el sitio y grado de inserción placentaria, las cesáreas previas y la inexperiencia del cirujano.

La alta morbimortalidad materna consecutiva a la operación cesárea es explicable si se tiene en cuenta que, a diferencia del parto vaginal, va a hacerse una herida en la pared abdominal, va a abrirse la cavidad peritoneal y también la uterina, todo lo cual predispone a infección, a hemorragia, a lesión de vísceras contiguas (vejiga, ureteres, intestino) y a tromboembolismo.

Además, eventualmente la operación puede dejar secuelas, como sería la eventración de la pared abdominal, o la subsecuente infertilidad³³, o el dolor abdominal consecutivo a la incisión transversa de Pfannestiel^34.

Otro factor digno de tenerse en cuenta cuando se coteja la operación cesarea con el parto vaginal es el relacionado con los costos económicos.

Se estima que en los Estados Unidos de Norteamerica la operación cesárea, en 1981, gravaba en 1.500 dólares adicionales el presupuesto familiar, y en 2.700 en ^{35 36} entre nosotros, en una institución privada como la Clínica Palermo, representaba, en 1989, una diferencia de 60 mil pesos (120 dólares), sin contar los honorarios profesionales³⁷.

Con frecuencia la cesárea se practica esperando beneficios para el feto. Sin embargo, no siempre los resultados son afortunados.

Goldbergy colaboradores encontraron que el riesgo de aparición del síndrome de dificultad respiratoria del neonato extraído abdorninalmente tiene que ver inás con la vía del parto que con los factores quejustificaron la intervención~.

En efecto, es asunto reconocido que la práctica de la cesárea de repetición aumenta considerablemente la falla respiratoria severa postnatal.

Así lo confirman Keszler y colaboradores, quienes llaman la atención sobre la conveniencia de reducir el número de cesáreas de repetición para evitar la taquipnea transitoria del recién nacido y, lo más grave, la hipertensión pulmonar persistente³⁹.

Por su parte, Berroterán y Jórgez comumcaron que en su experiencia la tasa de mortalidad perinatal en la operación cesárea es mayor que la registrada en el parto vaginal, advirtiendo que la intervención suele asociarse a patología que de por sí aumenta los riesgos perinatales⁴⁰.

Pérez de villa y colaboradores observaron que en la provincia de Cienfuegos, Cuba, entre 1980-1988 la mortalidad perinatal fue considerablemente baja, sin incrementar los índices de cesárea primitiva, que se han mantenido entre 5.6 y 6.5%⁴¹.

Placeky Taifel⁴², analizando todas las cesáreas practicadas en lOS Estados Unidos de Norteamérica entre 1980y 1985, encontraron registradas las siguientes indicaciones: cesárea previa 48%, distocia 29%, sufrimiento fetal 16%, presentación de pelvis 5%, otras 2%.

Es de presumir que con el rótulo “distocia” se clasifiquen la desproporción fetopélvica y el llamado “parto disfuncional”. Por lo menos así lo acepta Koontz, quien expresa que en la práctica clínica el término “distocia” a menudo hace referencia a falla en el progreso del trabajo o desproporción cefálopéMca~.

En verdad, la indicación denominada “parto disfuncional”, que es un térinino relativamente nuevo, ha venido a convertirse en el cajón de sastre del obstetra moderno, es decir, el lugar donde deposita toda clase de indicaciones imprecisas para respaldar, con visosj ustificados, la práctica de la operación.

En la Clínica Palermo, de Bogotá, que puede representar al sector obstétrico privado, las indicaciones, en orden de frecuencia durante 1987 ftleron estas: cesárea previa, desproporción cefalopélvica, parto disfttncional, sufrimiento fetal agudo, ruptura prematura de membranas, primigestante añosa⁴⁴.

Por su parte, en el instituto Materno infantil, representante del sector obstétrico estatal, las tres principales indicaciones ftleron, en orden de frecuencia, la desproporción cefalopélvica, ⁴⁵ ruptura prematura de membranas y la cesárea previa.

En el Hospital “José Gregorio Hernández”, de Caracas, Uzcátegui y Toro encontraron en 1978 que la desproporción cefalopélvica había sido la primera causa, seguida de la cesárea previa, del sufrimiento fetal, de las distocias flincionales y de presentación podálica⁴⁶.

También en Caracas, pero esta vez en la Maternidad Concepción Palacios, Jórgez y Agúero hallaron que las indicaciones más frecuentes habían sido la desproporción cefalopélvica, la cesárea anterior, el sufrimiento fetal, la presentación podálica y ‘a hemorragia⁴⁷.

Cabe señalar que los datos anteriores corresponden a estudios publicados al final de la década de los 70.

De seguro que si se analizaran las indicaciones en los últimos años se observaría un cambio en su frecuencia, ocupando el primer lugar la cesárea previa, seguida de la desproporción cefalopélvica y del parto disfúncional.

Indicaciones de la operación cesárea

A continuación pasaré revista a las indicaciones que se invocan para justificar la intervención.

indicaciones absolutas

No es discutible la validez de la operación cesárea cuando está de por medio una indicación absoluta, es decir, una indicación médica indispensable. No amerita, por lo tanto, hacer una revisión bibliográfica de ella.

¿Quién puede dudar de la conveniencia o necesidad de practicarla cuando se está frente a una placenta previa sangrante, a una procidencia o prolapso del cordón umbilical, a un abruptio placentae, a una estrechez pélvica evidente, a una presentación cefálica deflejada, y a otras cuantas indicaciones similares? Sin embargo, ocurre que todas juntas no superan el 20% de las que se observan en la práctica.

El grueso de las indicaciones actuales lo llenan algunas no absolutas y, por eso, susceptibles de ser cuestionadas.

Antecedente de cesárea

Como se comentó lineas atrás, es ésta la indicación que hoy ocupa el primer lugar en la casi totalidad de las estadísticas.

La explicación es clara: si aumenta el número de operaciones durante el prin~er embarazo, la cesárea de repetición irá, asimismo, incrementándose, dado que la politica de “una vez cesárea, siempre cesárea” ha venido arraigándose. Téngase en cuenta, además, que cerca del 70% de las operaciones cesáreas ocurre en primigestantes.

Correspondió a Edward Craigen poner en circulación en 1916 la frase “una vez cesárea, siempre cesárea”, que iría a hacer carrera~.

Cuando estas palabras frieron pronunciadas existía razón de peso para que tuvieran plena validez: la incisión uterina se practicaba corporalmente, lo que hacía arriesgado un futuro embarazo, en particular por lo que ocurriera durante el trabajo del parto.

En el decenio de los veintes frie imponiéndose la incisión uterina segmentaria transversal, que ahuyentó el temor preconizado por Craigen. No obstante su frase quedó gravitanc sobre el criterio de la mayor parte de los obstetras, transmitiéi dose de generación en generación.

Como veremos enseguida, experiencia viene demostrando que no existen razones váiid~~ para que todavía mantenga vigencia.

La incidencia de la desunión de la cicatriz uterina en mujere a quienes se les permitió parto vaginal ftie de 0,45 a 0,6% según experiencia inglesa⁴⁹ y canadiense⁵⁰, sin mayor repercusió sobre el niño o la madre. Para Nielsen, en Suecia, la complicació. estuvo dentro del mismo rango⁵¹.

No hay duda, como ya mencioné, que la operación cesárea e más peligrosa para la madre que el parto vaginal.

La mortalidad repito, es de 3 a 8 veces más alta⁵², y lo es más la morbilidad representada en infección, complicaciones anestésicas, ile< paralítico, tromboembolismo, necesidad de transfusión, dolor recuperación más lenta, etc.^{53 54 55}. Y la cesárea de repetición, PO’ sí misma, es un factor que incrementa la posibilidad de compil caciones maternas.

igualmente, los resultados neonatales SE ven más comprometidos, en especial por morbilidad respiratork’ cuando la cesárea se practica sin que previamente haya habid( trabajo de parto^{56 57 58}~ Los venezolanos Jórgez y Agúero, revisan do el problema concluyen que son inobjetables los mayores riesgos a que se somete la madre y su hijo cuando se practica la cesárea de repetición ⁵⁹.

Es claro que no toda mujer con antecedente de cesárea será candidata a tener su parto por vía vaginal.

Existen circunstancias que hacen desaconsejable el intento de lograrlo. Pero un gran porcentaje, bien seleccionado, al que se le ha dado la oportunidad conseguirá dar a luz por vía natural.

Por ejemplo, Flanin y colaboradores comunican que entre 1.176 pacientes con cesárea previa a quienes se les permitió probar la vía vaginal, el 74% tuvo parto natural, sin muertes maternas ni perinatales ⁶⁰~ Entre nosotros, Medina yAcuña, analizando los resultados de la prueba de trabajo en seis instituciones de Bogotá, encontraron que el 67,4% de aquellas a quienes se les permitió tuvieron parto vaginal.

Concluyen, por ello, que “la prueba de trabajo se puede considerar una conducta obstétrica correcta, puesto que no presentó mortalidad, ni aumento de la morbffidad materna ni fetal”⁶¹.

Por su parte, Castillo y colaboradores encontraron que el 42,61 % de las pacientes con antecedentes de cesárea tuvo parto vaginal en el instituto Materno infantil, afirmando que “la prueba de trabajo de parto no influyó sobre la morbimortalidad materno-fetal” y que “la cesárea a repetición incrementa los costos para los usuarios de la institución”⁶².

Pero hay autores que muestran mejores resultados en circunstancias aparentemente más adversas:

Farmakides y colaboradores, en pacientes con dos o más cesáreas, encontraron que el 77% de ellas tuvo parto vaginal cuando se les permitió intentarlo⁶³. El resultado exitoso, también en mujeres que tenían mas de una cesárea, ftie de 80% para Novas y colaboradores⁶⁴.

Basados en un estudio muy cuidadoso de factores estadísticos, Silver y Minogue llegaron a la conclusión de que la prueba de trabajo y el parto vaginal son más favorables para la madre y el neonato que la cesárea de repetición.

De ahí que afirmen qúe tal conducta es un imperativo ético profesional.

La frase de Craigen, pues, como señala Martín, carece hoy de respaldo cientifico⁶⁵.

Desproporción cefalopélvica

Al revisar la frecuencia de las indicaciones que se aducen para practicar la operación cesárea pudo observarse que la desproporción cefalopélvica es una de las más socorridas en la actualidad, tanto que pareciera como si en los áltimos tiempos los diámetros de la pelvis femenina se hubieran reducido o los fetos se desarrollaran más corpulentos.

Sin embargo, la realidad -como anota Koontz- es que la gran mayoría de los niños nacidos abdorninalmente por “desproporción cefalopélvica” son niños de tamaño normal, nacidos de una pelvis materna también de tamaño normal66.

Sólo así es posible explicar por qué una altísima proporción, cerca del 70%, de las mujeres que han sido operadas con el diagnóstico de “desproporción cefalopélvica” pueden ser atendidas exitosamente por vía vaginal en su parto siguiente^{67 68}

Presentación de pelvis

Es innegable que el nacimiento por vía vaginal de un feto en presentación de pelvis se constituye en un parto peligroso por la frecuencia con que se asocia a prematurez y a procidencia del cordón umbilical.

Además, la circunstancia de que se trate de una madre primípara, o de un feto con tendencia macrosórnica, o de que el tocólogo carezca de experiencia~ puede hacerlo francamente traurnático^{69 70 71 72}~ No obstante, en casos bien seleccionados y atendidos por un especialista idóneo, la morbimortalidad fetal no aumenta. Así lo señalan muchas publicaciones^{73 74 75 76 77}.

La frecuencia de la operación cesárea por presentación de pelvis en el Royal victoria Hospital de Montreal, Canadá, se incrementó de 8% en el período 1961-1974 a 89% en el período 1978-1984. Pese a ese sorpresivo aumento no hubo reducción de la morbimortalidad perinatal⁷⁸.

En los Estados Unidos, White y Cibils⁷⁹, y en venezuela, Oscar Agúero⁸⁰ analizando los resultados de su experiencia señalan que no existe ninguna justificación para hacer de la cesárea un recurso sistemático.

En concepto de Myers y Gleiche⁸¹ la frecuencia lógica de dicha operación por presentación de pelvis debe estar entre 20 y 25%.

Para Flanagan y colaboradores una prueba de trabajo en pacientes seleccionadas permite el parto vaginal en el 72% de los casos, sin aumento de la morbilidad fetal⁸². Asimismo, la circunstancia de que el segundo feto en un parto gemelar esté situado en presentación de pelvis, no es indicación absoluta para la inteivención⁸³.

Respecto a la conveniencia de utilizar la operación cuando se trata de fetos en presentación de pelvis con peso calculado por debajo de 2000 gramos, parece que el concepto es favorable84 85 86, con la salvedad de que si es inferior a 1000 gramos no tendría justificación, en razón a la supervivencia tan pobre que tienen esos neonatos^{87 88}. (Lea También: La Operación de Cesárea, Análisis Ético-Médico)

Primigestante añosa

No se ha podido llegar a un acuerdo sobre el limite cronológico para considerar que la mujer es vieja obstétricamente. Hay quienes aceptan que la añosidad se inicia a los 28 años; para otros a los 30, o a los 32.

En 1958 el Consejo de la Federación internacional de Obstetriciay Ginecología (FiGO) acordó aceptar como primigrávidas añosas a aquellas mujeres que al momento del parto tuvieran 35 o más años de edad⁸⁹.

Por su parte, el Comité de Terminología del American College of Obstetricians and Gynecologists, consideró que el limite inferior eran los 30 años⁹⁰.

Respecto al calificativo de “primigrávida añosa” que se utiliza en la jerga médica, Kirz lo considera obsoleto y, sobre todo, ofensivo.

Por eso ha propuesto a cambio el eufemismo “primigrávida madura”, esperanzado en que de esa manera no se infiuya negativamente en la real capacidad obstétrica de la mujer⁹¹

Así como no hay acuerdo sobre el límite cronológico, tampoco existe evidencia estadística a favor de que las edades señaladas sean más azarosas para gestar y dar a luz, comparándola con edades menores.

Es seguro que la edad, per se, no sea un riesgo tan grande como para condenar a priori a la primigrávida añosa, o madura, a la operación cesárea. Si el embarazo ha llegado a su téniuno sin problemas~ no es razonable escogerla como única opción para el nacimiento.

La circunstancia de que la mayoría de los obstetras no ofrezcan otra alternativa y procedan a operar sin la oportunidad de una prueba de trabajo, es lo que ha impedido conocer a ciencia cierta si en verdad esas mujeres son tan incapaces para dar a luz por vía natural, como ha querido hacerse creer.

Quienes les damos la opción de probar si pueden hacerlo, con frecuencia nos encontramnos con partos sorpresivamente fáciles.

Blickestain y colaboradores han señalado que la primigestante añosa por el simple hecho de serlo no debe ser manejada como una paciente de alto riesgo⁹². Kirz, ya citado, expresa que con buenos cuidados los riesgos son sinul~~ares a los de las parturientas jóvenes⁹³.

Algo mas, en su experiencia el “parto disfuncional” como indicación de cesárea se observa con menos frecuencia que en el grupo de primíparas de 20 a 25 años.

Sack, citado por Davison y Fukuschiflia⁹⁴, encontró en un centro médico privado de California que de 418 pacientes con edad mayor de 34 años, 63 eran primigestantes y al 61% de ellas se les practicó cesárea, siendo los factores iatrogénicos y socioeconómicos los que más influyeron para adoptar esa conducta.

Sufrimiento fetal

La intervención cesárea, desde sus orígenes, se ha constituido en el recurso salvador para los fetos que se hallan amenazados o están siendo agredidos por uno de los muchos factores causales.

De ahí que se haya procurado descubrir tempranamente si el bienestar fetal está comprometido, para proceder a la extracción antes que sea tarde.

No obstante, muchas veces los indicadores que la tecnología ha proporcionado para ese descubrimiento no se ajustan a la realidad clínica, induciendo a la práctica de intervenciones apresuradas y, por lo tanto injustificadas.

El empleo de la monitoria electrónica fetal ante e intraparto, que creó tantas expectativas optimistas en la década de los setentas, ha venido siendo revaluado, luego de haber contribuido al incremento de la operación cesárea.

Por ejemplo, en 1977, Paul y colaborad ores⁹⁵ comunicaron que, en su experiencia, cuando el parto era monitorizado hubo un 16% de cesáreas ysólo 7% cuando no se utilizó.

A su vez, William y Hawes⁹⁶ observaron, en 1979, resultados semejantes: 15,4% y 5,2%, respectivamente, con el agravante de que al nacer muchos de los niños obtenidos por vía abdominal no mostraron manifestaciones clínicas de sufrimiento fetal.

Según Jórgez y Agúero⁹⁷, un fenómeno semejante ocurre con la apreciación clínica del sufrimiento fetal, teniendo como indicadores la modificación de los latidos cardíacos fetales y la presencia de meconio.

Para dichos autores ese criterio hace posible que algo más del 50% de 108 casos se operan sin que exista realmente sufrimiento fetal.

Es probable que cambios transitorios de la frecuencia cardíaca fetal, sin mayor repercusión, induzcan al obstetra a evacuar el útero por la vía más expedita. Claro que el temor de que exista una evidente y progresiva agresión justifica el proceder.

inmadurez fetal

La prematurez y la inmadurez fetales también constituyen hoy una indicación generalizada para efectuar la operación cesárea.

En 1989, Malloy y colaboradores⁹⁸ encontraron que en Missouri, EE.UU., enel período 1980-1984 la frecuenciade la intervención se incrementó de 24% a 44% cuando los infantes pesaban entre 500 y 1499 gramos y de 21 a 26% cuando pesaban entre 1500 y24⁹⁹ gramos.

En cambio, si su peso era mayor de 2500 gramos la cesárea pasó de 14% a 18%.

Analizando los certificados de deftinción en ese grupo de neonatos concluyeron que no hubo evidencia alguna de que la práctica de la operacion cesárea para el nacimiento de niños de muy bajo peso mejorara su supeivivencia y que, por lo tanto, no existía ninguna justificación para ejecutarla.

Como vimos ya, si a la prematurez se suma la presentación de pelvis hay tendencia a aceptar que la cesárea es una juiciosa decisión.

Tratándose de fetos inmad uros debe tenerse en cuenta que la operación no nos coloca al amparo de la complicación pulmonar, de la hemorragia intraventicular, de la sepsis o de las secuelas de daño cerebral^{99 100 101 102}