Eticidad de la Anticoncepción

Capítulo VII

FERNANDO SANCHEZ TORRES

La concepción o fecundación es la impregnación del óvulo maduro por el espermatozoide y la consecutiva fusión de los pronúcleos masculino y femenino¹. La anticoncepción es, pues, el acto encaminado a evitar que el óvulo sea fecundado. Con ese fin se utilizan fármacos, medios físicos o químicos e intervenciones quirúrgicas.

Para hablar con propiedad de anticoncepción o contracepción ha de entenderse que la relación sexual no queda excluida, pues aquélla lo que persigue es que ésta pierda o vea entorpecida su potencial capacidad fecundante, por efecto o acción de los métodos anticonceptivos.

En mi opinión, la continencia periódica, abstinencia sexual o “método natural”, no es un método anticonceptivo, pues no ocurre el acto potencialmente fecundante. La verdadera anticoncepción es un asunto activo; en la abstinencia lo característico es lo pasivo.

Indicaciones de la anticoncepción

El deseo sexual puede considerarse como un imperativo fisiológico, pues es consecuencia de la acción de las llamadas hormonas sexuales, que ejercen su influjo durante un amplio período de tiempo en la vida del hombre y la mujer. La Naturaleza quiso que así fuera, para evitar la extinción de las especies. Los animales, incluyendo a la especie humana, se reproducen gracias a ese imperativo.

A diferencia de las especies inferiores, la pareja humana hace uso de ese imperativo no sólo para procrear (dimensión procreativa), sino también para disfrutar de él (dimensión recreativa), dándole, por supuesto, un sentido menos trascendente al amor íntimo (dimensión unitiva). Es esta la causa por la cual el hombre, desde sus orígenes, en determinadas circunstancias ha tratado de esquivar el componente reproductivo que potencialmente lleva implícito el acto sexual.

En el Génesis ya se registra ese propósito, pues refiere que casó Orlan con su cuñada Tamar, viuda de su hermano, y “aunque se acostaba con ella, impedía el que concibiere, para que no nacieran hijos con el nombre del hermano”. El Señor entonces lo hirió de muerte para castigar “acción tan detestable”². Pero ha sido en el siglo xx, en particular a partir de la segunda mitad, cuando la contracepción ha adquirido suma importancia, considerándose como una necesidad sentida de la familia, de la sociedad y aun de la humanidad toda.

La ciencia la ha tomado como un desafío y viene, por eso, entregando a esa causa preferencial atención. Como todavía existen, en algunos sectores que influyen sobre el comportamiento de las personas, dudas o reservas acerca de la validez moral de los métodos anticonceptivos, he creído conveniente tratar en este libro dicho tema, analizándolo desde el punto de vista ético-médico.

Las indicaciones para poner en práctica la anticoncepción son variadas.

Con sentido idáctico, comprenden tres grupos: por indicación médica formal, por deseo de limitar el número de hijos (planificación familiar) y por conveniencia individual. verem08, en forma ampliada, cada uno de ellos.

1. indicación médica formal.

No obstante los progresos alcanzados en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, existen todavía algunas cuya asociación con el embarazo puede comprometer a éste y aun amenazar la vida de la madre. Corresponde al médico poner a su paciente al tanto de la situación y recomendar lo más aconsejable, que puede ser la; prohibición del embarazo. Advirtiendo que el análisis individual en esta materia es muy importante, las entidades nosológicas que habrían de tenerse en cuenta para tal efecto son:

1.1 Antecedente de varias cesáreas o de cirugías uterinas por otras causas.

La mujer que ha sido sometida a operación cesárea en tres o más oportunidades, o a extirpación de miomas intramurales, está expuesta a que un futuro embarazo se vea complicado con un aborto, ruptura prematura de membranas, malposiciones fetales, placenta previa y acretismo placentario.

Pero, sobre todo, el mayor riesgo materno-fetal es el que se deriva de la posible dehiscencia de la cicatriz, es decir, la temible ruptura uterina que es más factible cuantas más intervenciones se hayan practicado.

No obstante que el riesgo de ruptura es menor frecuente de lo que pudiera esperarse³, no parece razonable exponer a la mujer -a no ser que ella asuma las consecuencias – los riesgos de un nuevo embarazo y a la consternación emocional de aceptar y resistir una adicional intervención quirúrgica mayor, como es la operación cesárea, que no está exenta de complicaciones, en particular cuando es de repetición⁴.

1.2 Multiparidad.

Siempre se ha considerado a la mujer que ha tenido más de seis hijos como una “gran multípara”, término este que en obstetricia es sinónimo de “alto riesgo”, por la frecuencia con que un embarazo más se acompaña de serias complicaciones⁵. En efecto, no son raras la ruptura uterina, la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta, las malposiciones fetales, la toxemia hipertensiva, las atonías postparto⁶

1.3 Trastornos genéticos.

Cuando la historia clínica de una pareja revela que existe un problema hereditario netamente dominante, el riesgo genético, si ya ha nacido un niño afectado, puede calcularse en cincuenta por ciento para los futuros descendientes; si es recesivo, el riesgo será de veinticinco por ciento.

Como ejemplos de la primera circunstancia pueden mencionarse la distrofia miotónica, la corea de Huntington, la neurofibromatosis múltiple, el síndrome de Marfán, la exostosis múltiple, la acondroplasia y la parálisis periódica familiar.

De la segunda se citan la idiotez amaurótica familiar, el cretinismo bocioso, la fenilcetonuria, el síndrome de Fanconi, la enfermedad de Morquio. Ante un problema de tales características, corresponde al genetista impartir la orientación respectiva, señalando no solamente el riesgo o probabilidad estadística de que el defecto se reproduzca, sino también comunicando a los padres las consecuencias del trastorno, tanto para el niño como para la familia y la sociedad⁷.

El consejo genético no deberá ir más lejos, pues la decisión de tener otro hijo a pesar de los riesgos calculados queda en última instancia en manos de los padres. Si estos acuerdan no someterse al arbitrio de un “cara o sello” por el temor de tener que padecer luego la tortura emocional de haber procreado un hijo defectuoso, tiene entonces cabida la anticoncepción.

1.4 Enfermedad hemolitica.

En los últimos años se ha logrado prevenir la aparición de la isoinmunización materna por factor Rh mediante la administración de anticuerpos pasivos en el período precoz del puerperio⁸, lo cual ha contribuido a que la enfermedad hemolitica sea cada vez más infrecuente. Además, el tratamiento in utero del feto comprometido⁹ permite en algunos casos abrigar la esperanza de que las mujeres isoinmunizadas puedan lograr un hijo vivo.

Sin embargo, en los países donde no se ha generalizado la politica profiiáctica, como sucede entre nosotros, es de suponer que el obstetra y el pediatra tengan que seguir enfrentándose con el problema de mujeres sensibilizadas severamente.

Cuando se presenta esta última contingencia, bien se sabe que el porvenir fetal es sombrío. Se afirma que si ha habido mortinatos o eristroblastósicos hidrópicos, la posibilidad de que el niño nazca vivo es de 35 por ciento, y de 20 por ciento si el título anti-Rh materno es de 1:64 ó mas¹⁰. La mujer que se halle en estas circunstancias debe ser informada de que otro embarazo está llamado al fracaso, sin que por ello su vida esté amenazada. El efecto nocivo en la madre será la repetida frustración de su capacidad reproductiva.

1.5 Cardiopatías.

Toda mujer que padezca una cardiopatía se constituye en un “caso especial” a lo largo del embarazo, parto o puerperio, y obliga, por lo tanto, a que se le prodigue un óptimo cuidado. Si esa mujer tiene antecedentes de insuficiencia cardía, ca o de fibrilación auricular, el riesgo a que se expone será mucho mayor. Asimismo, si se trata de una cardiopatía cianógena el aborto, la prematurez y las anomalías congénitas alcanzan cifras considerables¹¹.

Por fortuna la mortalidad materna por causas cardíacas ha disminuido de manera notable en los últimos años, gracias a los progresos en el diagnóstico y tratamiento. La angiocardiografia, el cardiocateterismo, la ecocardiografia, la utilización de marcapasos, los diuréticos, los antibióticos, la cirugía, todos han contribuido a favorecer el pronóstico de la cardiópata embarazada.

La actitud del médico frente a este problema puede resumirse en los siguientes autorizados conceptos: “Si bien la vigilancia estricta por parte del obstetra y del cardiólogo -dice Adanis permite disminuir la mortalidad materna a cifras relativamente aceptables, no debe emprenderse sin reflexión concienzuda el embarazo cuando hay cardiopatía”¹².

Por su parte, Burwell y Metcalfe dicen: “Nuestra actitud habitual (de la que estamos dispuestos a separarnos a veces) es que cualquier cardiópata tiene derecho a la prueba de embarazo. La recomendación que se haga debe tener en cuenta la importancia del embarazo para la mujer de quien se trata y su determinación y capacidad de sujetarse al régimen terapéutico y a afrontar los riesgos”.

El embarazo se desaconseja de manera categórica en pacientes con hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca por notoria disfunción ventricular, y síndrome de Maifán, especialmente si existe una raíz aórtica con crecimiento anormal¹⁴.

1.6 Nefropatías e hipertensión arterial.

La experiencia enseña que la gestación suele agravar aquellas nefropatías crónicas que se acompañan de déficit funcional o de hipertensión arterial, y más todavía si están presentes ambos.

Esa agravación, además de implicar un riesgo para la vida de la mujer, se constituye también en letal amenaza para el feto. igual cosa puede decirse de la hipertensión arterial primaria con compromiso renal. “~ nefropatías, dicen Nettles y Flamigan~ son indicaciones frecuentes para esterilización.

Muchas nefrópatas -añaden- tienen todos los hijos que desean y quieren dedicar lo que les resta de vida y de energía a atenderlos”¹⁶. Es necesario registrar que la hipertensión arterial, aun sin lesión renal o de otros órganos, también un factor de riesgo que debe tenerse en cuenta.

1.7 Diabetes.

El aborto, la muerte intrauterina, el síndrome dá dificultad respiratoria el polihidramnios las malformaciones fetales, la toxemia gravídica son complicaciones que pueden presentarse si una mujer diabética se embaraza. Bien ha dicho por eso Priscila White que el embarazo en la diabética caracteriza por anomalías, riesgos y fracasos¹⁷. Se acepta, sin embargo, que con un estricto cuidado médico esas complicaciones pueden reducirse de manera significativa.

Si la diabetes ha ocasionado daño renal (diabetes clase F) es mayor el riesgo de pre-eclampsia retraso del crecimiento fetal y parto prematuro.

Si hay proteinuria mayor de 3g en 24 horas creatinina sérica mayor de 1.5 mg, anemia o hipertensión arterial, más de la mitad de los embarazos culminan en muerte perinatal o con neonatos de peso menor de 1.100 g¹⁸. No se ha podido establecer con claridad si en verdad el embarazo empeora de manera permanente la nefropatía diabética¹⁹.

En cambio, la retinopatía diabética suele empeorar mucho durante la gestación. De igual manera, la diabética clase H (la complicada 0011 miocardiopatía isquémica) tiene mayor riesgo de morir durante elembarazo²⁰.

1.8 cáncer.

Es lógico que a una mujer que padece algún tipo de cáncer deba recomendársele que evite el embarazo. La expectativa de vida del individuo que sufre de cáncer es, en general, incierta. Ante esa perspectiva la mujer no está anímicamente dispuesta a embarazarse, por más anhelo de maternidad que posea.

Cuando la mujer ha padecido cáncer, es decir, cuando el tratamiento ha sido en principio exitoso, la contraindicación de un embarazo depende de varios factores, como ser el tipo y localización del proceso maligno, la probabilidad de curación definitiva y el tipo de agentes que hayan sido utilizados en el tratamiento.

Por ejemplo, hay informes que aseguran que el embarazo luego de una mastectomía por cáncer no ensombrece el pronóstico²¹.

La quimioterapia y la radioterapia, en particular la dirigida a la pelvis, ejercen un efecto potencialmente lesivo contra la gónada femenina²² La mujer que ha recibido ese tipo de terapia debería abstenerse de embarazarse, aunque no es improbable que como consecuencia de la misma haya perdido su capacidad reproductora.

1.9 Trastornos psiquiátricos.

Las condiciones o estados psiquiátricos hacen recomendable, como es natural, evitar el embarazo, a no ser que el estado mental tenga relación con un deseo vehemente de maternidad. Es evidente, sí, que un método anticonceptivo definitivo no tenga aquí cabida puesto que es difícil precisar cuál condición psiquiátrica justifica de verdad apelar a él²⁴.

Las mujeres que padecen incompetencia o retraso mental acentuado y que, por lo mismo, suelen ser objeto de abuso sexual, quedan en un grupo especial por cuanto al carecer de capacidad decisoria razonada corresponde a otras personas (padres y tutores) tomar por ellas alguna determinación al respecto.

2.Limitación del número de hijos o planificación familiar.

Se trata de un derecho inalienable de las personas, es decir, de las parejas. Su validez moral es incuestionable por su significado individual, familiar y social. La peregrina tesis de que evitar el embarazo dentro del matrimonio es una acción torpe e intrínsecamente deshonesta, pues es contraria a la misma naturaleza, ha sido recogida por ser contraria, ella sí, a la libertad de conciencia que debe asistir a quienes llevan vida conyugal.

Platón en El Banquete, en el diálogo que sostienen Sócrates y Diotina, pone en boca de ésta las siguientes palabras: “La unión del hombre y de la mujer es un verdadero alumbramiento en el que hay algo de divino, puesto que gracias a la fecundación ya la generación, el ser mortal participa de la inmortalidad”²⁶.

Sin duda, la procreación -como dice el mismo Platón²⁷– es para los mortales el medio de participación en lo inmortal y eterno. Pero, ¿quiere esto decir que toda relación sexual debe estar encaminada a fecundar, a procrear?

Es cierto que el advenimiento de los hijos es algo que le da sentido al matrimonio, por cuanto es la manera más hermosa de realización del hombre y la mujer, de trascender juntos; sin embargo, este suceso deja de ser sublime cuando el número de vástagos se convierte en una carga insoportable, en un motivo de preocupación y sufrimiento.

El “creced y multiplicaos” ha perdido, por eso, el carácter imperativo que durante siglos tuvo.

La multiplicación en los tiempos modernos posee tantas implicaciones, que no es posible hacerlo de manera irracional, so pena de tener que purgar ese error.

3. Por conveniencia personal.

Sostener que moralmente sólo es posible practicar las relaciones sexuales dentro del marco de la vida conyugal, matrimonial, es una postura que se aparta de la realidad, que hace abstracción de la condición humana. Por supuesto que la pareja que ha sellado el pacto de unión, fidelidad y respeto mutuo, tiene la obligación moral de cumplirlo.

Pero, ¿puede exigírsele la abstinencia sexual a quien, por su condición, de célibe, no se ha comprometido a respetarla? Cada individuó, hombre y mujer, debe obrar al impulso de su conciencia, que no es otra cosa que la propia inteligencia. Refrenar un instinto fisiológico, como es el instinto sexual, supone una fuerza de voluntad grande, una muy bien ejercitada conciencia.

Es la virtud de la continencia, que adorna apenas a las almas muy bien templadas. Dado que los médicos estamos al servicio de todos, de los virtuosos y de los que no lo son, con suma frecuencia somos consultados acerca de los métodos anticonceptivos que más convienen a una paciente que, sin ser casada, mantiene relaciones sexuales y no desea afrontar el difícil conflicto de un embarazo indeseado.

En esa situación se encuentran no sólo las llamadas “trabajadoras sexuales”, sino multitud de mujeres de distinta condición social y cultural.

Así ha sucedido en todas las épocas de la humanidad y seguirá sucediendo hasta el fin de los siglos. Al tratar el tema del aborto habrá oportunidad de abordar el del embarazo indeseado.

Los métodos anticonceptivos

Puesto que el empleo de uno cualquiera de los métodos anticonceptivos disponibles debe, idealmente, cumplir de manera efectiva su función sin perjudicar la salud de quien lo utiliza, se hace conveniente emprender una revisión de los mismos. Así podrá establecerse la relación riesgo-beneficio, de tanta importancia en el actuar ético del médico.

1. Métodos reversibles o temporales.

Son aquellos que actúan transitoriamente y que, por lo tanto, permiten rescatar la capacidad reproductora. En orden de aceptabilidad²⁸, son los siguientes:

1.1. Dispositivos intrauterinos.

En el mundo los utilizan 85 millones de mujeres y su efectividad es ligeramente menor que la de la píldora²⁹. Es el método preferido por su seguridad y comodidad. El polietileno es el material con que están fabricados; algunos tienen un alambre fino de cobre enrollado en sus ramas.

Su mecanismo de acción no está bien aclarado: dificulta el ascenso de los espermatozoides en el cérvix y en la cavidad uterina. La presencia de cobre parece ejercer una acción histo-química a nivel de la superficie endouterina, que impediría la implantación del óvulo fecundado³⁰.

Se les anotan como inconvenientes la posibilidad de aumentar los sangrados menstruales y favorecer la enfermedad pélvica inflamatoria³¹. También incrementan el riesgo de aborto y gestación ectópica en caso de embarazo. Por otra parte, no hay evidencia definitiva de que ocasionen anomalías fetales.

1.2. Píldora.

Se calcula que en el mundo la tornan 63 millones de mujeres casadas³⁴. En Colombia el 16.4% de las mujeres en edad fértil la usaban en 1988. Contiene una combinación hormonal de estrógenos y progesterona~ de concentración variable.

Su principal mecanismo de acción consiste en el bloqueo neuroendocrino de la función hipotálamo-hipofisiaria que conduce a su vez a un bloqueo de la función ovulatoria del ovario igualmente a nivel del cuello uterino ocasiona cambios en el moco que obstruye el orificio, lo cual evita la penetración de los espermatozoides; el efecto hormonal además provoca cambio desfavorables en el endometrio para una eventual iriiplantac1~ del óvulo fecundado, circunstancia ésta excepcional, por cuanto la píldora si se torna correctamente, se comporta como un anticonceptivo de absoluta confiabilidad.

Muchos de los efetos secundarios que la píldora ejerce sobre órganos distintos a los sexuales, son reversibles e intrascendentes. Se pensaba que pudiera favorecer la aparición de cáncer del seno, ovario y endometrio.

Sin embargo, se ha podido establecer que más bien protege contra el cáncer de endometrio³⁷ y el cáncer ovárico epitelial. Por ser hormono-dependientes, la aparición de algunos tipos de cáncer de mama podría relacionarse con el empleo de anticonceptivos orales; no así las enfermedades mamarias benignas (fibroadenomas y fibroquistes), cuya frecuencia disminuye.

Tanto los estrógenos como los progestágenos -que son los componentes de la píldora- pueden conducir a problemas vasculares, como la tromboemboila y la apoplejía, por aumentar aquéllos la coagulabilidad de la sangre y reducir éstos la concentración de colesterol en las lipoproteínas de densidad alta⁴¹.

Por supuesto que la asociación de la píldora con la nicotina aumenta los riesgos de problemas vasculares, particularmente el infarto del miocardio⁴².

1.3.Otros métodos hormonales.

Además de la píldora, la anticoncepción hormonal puede utilizarse mediante inyecciones de depósito, implantes subdérmicos y anillos vaginales. Todos son métodos muy eficaces, anotándose como inconvenientes las alteraciones del ciclo menstrual.

Los inyectables tienen amplia difusión: se estima que algo mas de 6 millones de mujeres los usan. A diferencia de la píldora, los inyectables, los implantes y los anillos no poseen los efectos cardiovasculares desfavorables de aquélla. No se ha precisado si tienen algún efecto cancerígeno⁴⁴.

Está suficientemente comprobado que la contracepción hormona carece de efectos teratogénicos y mutagénicos , recordando que teratogénico es el efecto deletéreo que sobre el embrión puede ocasionar un agente exógeno, en tanto que mutagénico es el efecto a largo plazo que puede observarse cuando ha habido alguna agresión a las células germinales.

1.4 Métodos de barrera.

Dentro de esta denominación se involucran aquellos procedimientos encaminados a impedir que los espermatozoides consigan penetrar al útero a través del cérvix. Los más usados son el condón, tanto masculino como femenino, el diafragma y los preparados espermicidas.

Sin duda, su eficacia anticoncepcional es menor que la obtenida con las hormonas o el dispositivo intrauterino. Ninguno de los métodos de barrera ha sido inculpado de anomalías fetales. (Lea También: La Esterilización Involuntaria, Eticidad de la Anticoncepción)

2. Métodos definitivos.

Como su nombre lo dice, su utilización conduce, en principio, a que la persona pierda su capacidad genésica.

2.1. Esterilización femenina.

Se estima que 138 millones de mujeres en edad fértil recurren actualmente a este método⁴⁷ cuyo mecanismo es bloquear las trompas de Falopio para que el óvulo y el espermatozoide no logren encontrarse.

Esto se consigue quirúrgicamente mediante una minilaparotornía (pequeña incisión en el abdomen) o a través del laparoscopio (delgado tubo que insertado en el abdomen permite al cirujano visualizar y manipular las trompas).

La primera técnica posibilita seccionarlas y ligarlas; la segunda bloquearías con calor (electrocoagulación), o con bandas y anillos de silicona, como también con clipes metálicos.

Las complicaciones derivadas de la esterilización femenina son muy pocas, no obstante ser un procedimiento quirúrgico que requiere el uso de anestesia. En estudios a gran escala las complicaciones serias no sobrepasan el 1 por ciento ⁴⁸. Las defunciones son más raras aún. En un estudio de 900 mil intervenciones realizadas en los Estados Unidos de Norteamérica entre 1978 y 1980, se encontraron 13 defunciones, es decir, una por cada 70 mil procedimientos. La anestesia y la infección fueron las causantes de las muertes⁴⁹.

El número de mujeres que acuden a la esterilización se ha incrementado de manera considerable en los últimos años.

En 1984 se estimaba que 95 millones de mujeres habían utilizado el método de manera voluntaria⁵⁰ Como ya dije, en 1990 eran 138 millones, comprobándose que es el método anticonceptivo más solicitado y mejor aceptado.

La esterilización quirúrgica está considerada como uno de los mejores recursos para evitar una alta paridad, de tan funestas consecuencias maternas. Su efecto favorable se ha visto reflejado en la reducción de la mortalidad materna e infantil⁵¹.

Además, si el procedimiento ha sido discutido previamente por el médico y su paciente, las mujeres que lo adoptan no padecerán trastornos psicológicos. Orgánicamente la esterilización tubárica no acarrea efectos secundarios distintos a la supresión de la capacidad procreadora.

Se ha buscado la manera de convertir el método en reversible. Se pensó equivocadamente que el empleo de anillos y clipes pudieran devolver la fertilidad al retirarlos.

En la actualidad las técnicas de microcirugía permiten recuperarla en un buen número de casos; el éxito depende en gran parte del método de esterilización que se utilizó, siendo los menos agradecidos la electrocoagulación y la ligadura⁵². La cirugía de reversión, además de sus altos costos, tiene el inconveniente de que predispone al embarazo ectópico⁵³.

La histerectomía o extirpación del útero sano como método de esterilización, carece de toda justificación.

2.2 Esterilización masculina.

Los métodos más frecuentes que el hombre utiliza para contribuir a evitar el embarazo son el condón y el coito interrumpido. Ninguno, por obvias razones, tiene general acogida. Sucede que la anticoncepción masculina no cuenta con métodos reversibles, inocuos y efectivos, que permitan remplazar a la mujer, siquiera por temporadas, en el propósito de evitar el embarazo.

No quedando otra alternativa, la esterilización voluntaria, o vasectomía, ha ido, poco a poco, teniendo adeptos en todo el mundo. Una década atrás cerca de 40 millones de hombres la utilizaban⁵⁴. En algunos países es hoy tan frecuente como la esterilización femenina.

Consiste la vasectomía en la sección y obstrucción quirúrgica de los conductos deferentes, lo cual impide la eyaculación de espermatozoides. Las complicaciones inmediatas que acarrea el procedimiento son intrascendentes, siendo la hematuria la más frecuente.

No se han demostrado cambios a largo plazo que afecten la salud del vasectomizado. Es posible revertir la fertilidad mediante técnicas de microcirugía, en proporciones que varían del 37 al 90 por ciento⁵⁶.

Al igual que ocurre con la esterilización femenina, la vasectomía no debe adelantarse sin una previa y correcta información. S el hombre no se encuentra preparado psicológicamente para llevar su infertilidad, conviene no esterilizarlo⁵⁷.

3. Anticoncepción postcoito o interceptación del embarazo:

Obstante tratarse de un método preferencialmente hormonal, ~ considerado que amerita un comentario particular, por razones médicas y éticas.

Para evitar un embarazo indeseado se han ensayado las hormonas, administradas dentro de las 72 horas siguientes ala consumación del acto sexual. La rotura del condón y la violación de tan frecuente ocurrencia en nuestros tiempos- se constituyen en situaciones de urgencia para la paciente y el médico.

Con este propósito se han ensayado los estrógenos en dosis altas, pero ocasionan náuseas y vómitos. En caso de falla pueden presentarse malformaciones fetales, como también la ocurrencia de tumores malignos en el tracto genital del feto femenino. Además el embarazo ectópico no es infrecuente⁵⁹.

También se ha utilizado la combinación de estrógenos – progestágenos, con un éxito de 98% y menos tendencia a las náuseas y el vómito. Sin embargo, existe algún riesgo de teratogenicidad, mucho menor que cuando se emplean estrógenos solos⁶⁰.

No está claro el mecanismo de acción de la hormonoterapia postcoito. Lo más probable es que su efecto se ejerza en el proceso de implantación por acción enzimática endometrial o por actividad metabólica en el mismo sitio⁶¹. También, y para similares fines, se ha utilizado el dispositivo intrauterino recubierto con cobre, insertado en los primeros cuatro días que siguen al acto sexual⁶².

Implicaciones morales de la anticoncepción

Puede parecer fútil, innecesario, que me ocupe de la eticidad de la anticoncepción cuando en el momento actual ésta ha entrado a formar parte de las costumbres sociales en todo el mundo, a la sombra de los~ derechos individuales y de la familia.

Millones de personas practican la anticoncepción, sin preocuparse si su proceder tiene o no implicaciones morales, pese a que muchas son adeptas a credos religiosos que la cuestionan y la condicionan a determinados métodos.

Se asume que se trata de algo íntimo, personal, que sólo debe decidir la conciencia de cada quien. En ese sentido apunta la Constitución Nacional de Colombia, vigente desde 1991. En efecto, en su artículo 15 prescribe que “todas las personas tienen derecho a su intiidad personal y familiar … e e Además, en su artículo 42 señala que “la pareja tiene derecho a decidir libre y responsablemente el número de sus hijos (…)”.

El hecho de que la contracepción posea en la actualidad carta de ciudadanía en todos los países conduce a considerarla como una costumbre licita impuesta por ‘a necesidad.

Se trata, sin duda, de algo que va a favorecer al individuo, a la familia, a la sociedad, y hasta a la humanidad toda. En otras palabras, es un acto bueno.

La discusión acerca de si el crecimiento desbordado de la población era perjudicial para el futuro de la humanidad, quedó cerrada hace varios lustros. En diciembre de 1967, el Día de los Derechos Humanos, treinta jefes de Estado -entre ellos e’ de Colombia- presentaron ante las Naciones Unidas una declaración que pronto hizo carrera y fue sumando partidarios.

En su parte motiva decía: “Creemos que el problema demográfico debe ser reconocido como elemento principal de la planificación nacional a largo plazo, si es que los gobiernos han de alcanzar sus objetivos económicos y satisfacer las aspiraciones de sus pueblos.

Creemos que la gran mayoría de los padres desean contar con los conocimientos y los medios necesarios para planificar sus familias, y que la oportunidad de decidir el número y el espaciamiento de los hijos constituye un derecho humano fúndamental”63.

Sobre estas premisas, el derecho a controlar el número de hijos adquirió poco después carta universal de naturaleza, siendo aceptado inclusive por la iglesia católica. Sin embargo, el quid moral radica para ésta en los métodos empleados y en su U80 fuera del matrimonio.

Mi propósito al abordar éticamente este tema es analizar el acto médico en sí, es decir, ocuparme del hecho práctico⁶⁴ involucrando en particular a quien lo ejecuta (el médico). Quien lo recibe (el paciente) de seguro tiene sus propios principios morales, frente a los cuales el médico debe ser respetuoso en virtud del derecho de autonomía. Así las cosas, es necesario conocer las disposiciones legales (moral objetiva) relacionadas con la anticoncepción, que orientan entre nosotros el actuar médico.

La Ley 23 de 1981 (Normas sobre Ética Médica) en su artículo 2:

Que trata del uramento aprobado por la Convención de Ginebra de la Asociación Médica Mundial en 1948, compromete al médico a “velar solicitamente y ante todo, por la salud de mi paciente”, en su artículo 54 señala que en lo relativo a planificación familiar y a esterilización humana, “el médico se atendrá a las disposiciones vigentes en el país y a las recomendaciones de la Asociación Médica Mundial”.

En 1984(27 de junio), el Ministerio de Salud dictó la Resolución número 8514, “por la cual se establecen algunas normas sobre regulación de la fertilidad”.

En los considerandos pertinentes dice que “es derecho fundamental del individuo y lo de la pareja la libre decisión sobre el ejercicio de la reproducción, decidir tener hijos o no, cuantos, en qué momento; que es deber de las instituciones de Salud ofrecer servicios de regulación de la fertilidad en sus aspectos de anticoncepción y fertilidad, respetando la individualidad humana y las prácticas psicosociales de los individuos; que es deber del Estado, a través de sus organismos competentes, ofrecer información veraz y completa en relación a todos y cada uno de los métodos y prácticas de regulación de la fertilidad, siempre y cuando éstos no produzcan efectos secundarios comprobados para la salud del individuo”.

La parte resolutiva, de especial interés para el tema que me ocupa, es la siguiente:

1. Los servicios de regulación de la fertilidad deberán estar integrados a otros aspectos de la atención de salud dirigidos al grupo de personas en edad reproductiva.
2. Los servicios de regulación de la fertilidad hacen parte de las funciones y actividades asignadas a los miembros del equipo de salud y deben ceñirse a las normas de la ética profesional y de la moral pública.
3. Las actividades relacionadas deben quedar registradas en los formularios pertinentes del Sub-sistema Nacional de información y reportadas al nivel superior.
4. Los usuarios de métodos irreversibles deberán llenar un formato de “consentimiento informado”; que significa la aceptación consciente y voluntaria del individuo, otorgada después de haber sido ilustrado sobre los procedimientos quirúrgicos que se van a seguir, las molestias y riesgos concomitantes, los beneficios que deben esperarse, la disponibilidad de métodos alternativos de regulación de la fertilidad, el propósito de la operación y su irreversibilidad, las indicaciones fisiológicas y sociales cuando existan y el hecho de que el consentimiento pueda ser retirado en cualquier momento antes de la operación.El consentimiento de un individuo se considera voluntario si está basado en el ejercicio de la libre elección y no se ha obtenido por elementos de fuerza, fraude, engaño, u otras formas de coacción.

5. La entidad de salud documentará el consentimiento informado del paciente mediante un documento escrito en términos que el paciente entienda, que explique los elementos básicos del consentimiento informado y firmado por él ante dos testigos.

   En los casos en que el paciente sea analfabeta, el personal que lo atiende deberá firmar un documento que aclare que los elementos básicos del consentimiento le fueron presentados en forma verbal y que la persona aceptó que se realizara la operación.

   El paciente reconocerá que ha recibido la explicación verbal, colocando su huella dactilar en la certificación ante dos testigos. En los casos de enfermedad o deficiencia mental, considerados irreversibles por la ciencia actual, se procederá de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Médica Mundial.

6. La información sobre métodos de regulación de la fertilidad será entregada por el Ministerio de Salud en un folleto actualizado, que contendrá todos los métodos disponibles, riesgos, ventajas y desventajas.

7. Es responsabilidad de los funcionarios encargados de ofrecer estos servicios, no ejercer ninguna presión a los usuarios para la selección de uno ú otro método.

8. La Dirección de Atención Médica y la Dirección de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, conjuntamente establecerán las necesidades y requisitos de capacitación de los diferentes funcionarios que intervienen en la prestación de servicios de regulación de la fertilidad.
9. Ningún funcionario, de ningún nivel, así como ninguna institución adscrita o vinculada al Sistema Nacional de Salud, podrá percibir en forma directa o indirecta, subsidio o estipendio, representado bien sea en dinero o en especie, por el estímulo al uso de un determinado método o práctica de regulación de la fertilidad.
10. La destinación y uso de dineros para el apoyo a los servicios de regulación de la fertilidad, provenientes de la ayuda externa, deberá contar con la aprobación previa del Ministerio de Salud.
11. Ninguno de los fondos asignados para estos servicios podrá ser utilizado en el desarrollo y aplicación de procedimientos, cuyo uso no haya sido autorizado en el país de origen de los mismos; ni para adelantar procedimientos experimentales en técnicas de regulación de la fertilidad, exceptuando investigaciones controladas que el Ministerio de Salud considere pertinentes al bien común.
12. Para la operativización de lo establecido en la presente Resolución, el Ministerio de Salud pondrá en vigencia y difundirá el Manual de Normas Generales para la prestación de servicios, dentro del Sub-Programa de Planificación Familiar, elaborado por la División Materno infantil y Dinámica de la Población del Ministerio de Salud”.

Como puede verse, el Estado colombiano no sólo permite la prestación de servicios de regulación de la fertilidad sino que también los auspicia, sin excluir ninguno de los métodos conocidos, a condición de que “se ciñan a las normas de la ética profesional y de la moral pública”.

Por su parte, la iglesia católica prescribe que “la continencia periódica, los métodos de regulación de natalidad fundados en la auto observación y el recurso a los períodos infecundos son conformes a los criterios objetivos de la moralidad. Estos métodos respetan el cuerpo de los esposos, fomentan el afecto entre ellos y favorecen la educación dé una libertad auténtica.

Por el contrario, es intrínsecamente mala toda acción que, o en previsión del acto conyugal, o en su realización, o en el desarrollo de sus consecuencias naturales, se proponga como fin o como medio, hacer imposible la procreación”~. Y más adelante: “El Estado no está autorizado a favorecer medios de regulación demográfica contrarios a la moral”~.

Dado que estas dos posiciones -la del Estado y la de la iglesia son antagónicas, podría pensarse que el médico católico queda expuesto a un conflicto de conciencia cuando deba aconsejar o prestar sus servicios en asuntos de contracepción.

Creo que en estas circunstancias el médico, ciñéndose al más recto criterio ético, sólo debe mirar los mejores intereses del paciente, para lo cual habrá de fijarse en las justificaciones que se arguyan y en el método más favorable, sopesando riesgos y beneficios. Esta última parte quedó expuesta líneas atrás.

Cualquiera sea el método escogido, es deber moral del médico suministrar a la persona interesada, o a la pareja, una información amplia y veraz sobre aquél, en términos sencillos y precisos.

En especial, aquellos que pueden suprimir de manera definitiva la capacidad procreadora de la mujer o del hombre, obligan, cuando se considera que son los indicados o cuando son solicitados por la persona interesada, a una responsable y precisa consejería. Por eso vale la pena hacer algunas consideraciones al respecto.

Debe entenderse que cuando emprendemos una acción por “indicación médica” estamos obrando con el único fin de procurar un beneficio para nuestro paciente, y, por extensión, para su familia.

Y aunque ese mismo acto implique tener que lesionar ‘a integridad corporal del individuo, es explicable y justificable si la intención es impedir la aparición de daños mayores. Un proceder así se ciñe a la ética y al espíritu médico, y no debe, por lo tanto, inquietar la conciencia de quien lo ejecuta.

De otra parte, tratándose de la mujer madre, la situación planteada adquiere características especiales, pues el beneficio buscado va más allá de la paciente misma, dado que la conservación de su salud lleva implícita la protección de sus hijos ya nacidos, si se entiende’ “salud” como un “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no únicamente como la ausencia de enfermedad”(definición de la Organización Mundial de la Salud).

No olvidemos que la madre es siempre la piedra angular de la familia y la primera y más eficaz defensora de la salud de sus hijos.

Cuando la esterilización, masculina o femenina, se practica por una indicación médica formal, según lo registrado antes, no hay mayor conflicto.

De todas maneras, el procedimiento tiene que considerarse a la luz de una situación dada, particular, en la que intervienen factores individuales y sociales que son, en últimas, los que van a orientar la determinación médica. Además, como en todo acto médico, la decisión que se tome debe estar guiada por un recto criterio.

No basta el simple deseo de la mujer o de su cónyuge, o de ambos, para que el médico proceda ala esterilización, como tampoco es suficiente la simple voluntad de éste para hacerla.

Es necesario tener en cuenta que la esterilización va a poner fin a la capacidad reproductora de la persona interesada y sería muy lamentable llegar a concluir más tarde que se obró a la ligera, es decir, sin la suficiente reflexión.

Fuera de establecer el riesgo cierto o probable a que se expone la mujer o el ser que gestará por causa de un nuevo embarazo, el médico debe considerar algunos otros factores que en un momento dado pueden influir en la decisión que vaya a tomarse.

Estos factores son: la edad, el número de hijos y sexo, la estabilidad matrimonial, las condiciones psicológicas de la mujer, los recursos médicos con que contaría en caso de embarazarse, etc.

No obstante el médico esté convencido de la conveniencia de la esterilización, será a la pareja, y en especial a la mujer, a quien compete tomar la decisión final. En otras palabras, la esterilización debe ser absolutamente voluntaria, salvo circunstancias muy especiales.