La Ética en la Formación del Personal de Salud

Capítulo V

* Conferencia dictada durante el seminario “Marco conceptual para la formación del profesional de la salud”, organizado por la Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, 1992.

FERNANDO SANCHEZ TORRES

Preámbulo

Iniciaré y continuaré mi exposición imitando a Baruch de Espinosa, el filósofo de la Ética demostrada según el orden geométrico: definiendo los términos centrales del asunto que debo desarrollar. Utilizar esta forma dialéctica no apareja, por supuesto, la pretensión de construir los conceptos sobre proposiciones axiomáticas, como lo hizo el controvertido pensador holandés. Sólo me mueve a ello querer introducirme en el tema y transitarlo sin temor a ser mal interpretado, sustentando mis ideas en conceptos predefinidos.

Etica y Moral

No es fácil definir lo que en realidad es la “ética”; demostración de ello es la multitud de definiciones existentes. Para mi exposición voy a utilizar una elemental, que, no obstante, considero bien fundamentada. vale señalar que la conceptuación que de la ética me he formado es producto de una posición ecléctica, es decir, que ha sido amasada con lo mejor que a mi juicio han aportado algunos pensadores alinderados en distintos campos. De esa manera hago uso del derecho de autonomía, de tanto significado hoy en el pensamiento ético.

La ética, entendida con carácter general, es una disciplina que se ocupa de la “moral”, de algo que compete a los actos humanos exclusivamente, y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean libres, voluntarios, conscientes. Lo anterior equivale a decir que la ética es el conocimiento organizado de la moral. Para Kant, la ética atañe a la bondad de las acciones; aún más, sólo se interesa por las intenciones¹. La moral, a su vez, se relaciona con lo que uno debe o no debe hacer; en otras palabras, con el deber. igualmente, se identifica con la costumbre, que es la que, al fin de cuentas, determina cuáles actos son buenos y cuáles son malos. Dado que la costumbre es cambiante, la molar tiende a ser variable, ambigua. Por eso la ética -como dice el filósofo italiano viano- intenta aportar a moral los caracteres de precisión, fijeza y constancia².

Pero, ¿quién dicta las leyes de moral? ¿quién determina lo que es bueno o malo?

Se ha aceptado que la moral puede ser objetiva y subjetiva. La primera la fijan las costumbres a través de normas que dicta la sociedad. Los eticistas norteamericanos T. L. Beauchamps y L. B. y Mc Cullogh³ dicen que la palabra “moral” designa una institución social, compuesta por un conjunto de reglas que generalmente son admitidas por sus miembros. Un ejemplo: en una colonia de nudistas, andar desnudo no es inmoral, pues ese grupo social lo considera una costumbre lícita.

Hay instituciones, como el Estado y la iglesia, que se encarga de dictar normas o leyes de moral. Estas se constituyen en espíritu objetivo de lo moral, o lo que Erich Fromm llama la “conciencia autoritaria”⁴. Se trata de un conjunto de principios u obligaciones -el “código moral” de la comunidad- que hay que cumplir con carácter prima facie, vale decir, como imperativo categórico⁵. En el caso de la iglesia, que mencioné a manera de ejemplo, el cumplimiento de las normas que ella dicta sólo compromete a quienes se consideran seguidores o adeptos suyos. En cambio, las leyes de un Estado comprometen a todos sus asociados.

Moral subjetiva

La moral subjetiva, por su parte, es el cumplimiento del deber por acto voluntario, racional, en el que interviene la conciencia.

Por eso los moralistas llaman a la conciencia “la norma subjetiva de moralidad”. La conciencia, afirma A. C. varga, no es ningún ente misterioso; es sencillamente nuestro mismo entendimiento en cuanto se ocupa de juzgar la rectitud o malicia de una acción⁶.

Aceptando que la moral subjetiva es algo abstracto, para concretarse se debe integrar con la moral objetiva. Asimismo, ésta sola no es suficiente; debe integrarse con aquellas.

Un último concepto importante: la ética -así lo señaló Kant- no es una ciencia que deba contener dentro de sí ni acciones concretas ni ley coactiva alguna. Como filosofía práctica que es, atañe a la bondad intrínseca de las acciones⁷. No obstante que las leyes jurídicas, o moral objetiva, tienen intención moral, sólo la moral subjetiva, la conciencia, es la que en definitiva les va a dar sentido virtuoso, bondad ética, a las acciones. El mismo Kant decía que quien ejecuta leyes coactivas por ello no es virtuoso⁸.

Los actos humanos

Como mencioné antes, la moral compete a actos exclusivamente humanos. Pues bien, aquellas acciones libres que el hombre es dueño de hacer de uno u otro modo, constituyen los actos humanos. vale la pena anotar que, a la luz de la ética, no todas las acciones de los hombres son verdaderos actos humanos. Muchos comportamientos no son libres o son producto de fuerzas no sometidas al dominio de la voluntad. Los actos de los niños, de los dementes, de los ancianos con deterioro mental, por no ser producto de un juicio moral, son actos irresponsables y por lo tanto carentes de componente ético. Un ejemplo: que un demente salga desnudo a la calle es un acto inmoral, pero no puede ser sancionado moralmente por venir de un ser humano irreflexivo.

El estudio científico de los actos humanos, en cuanto buenos o malos, constituye la ética teórica o filosófica.

Pero, al decir de Aristóteles, “el proceso ético no tiene como finalidad saber qué es la virtud -lo cual no tendría ninguna utilidad- sino llegar a ser virtuoso“⁹. La finalidad de esa ética teórica es, precisamente, servir de guía para alcanzar los dominios del bien. Todo sistema ético -comentaba Abel Naranjo villegas en sus Disertaciones sobre ética – “es un barco que lleva a los pasajeros hasta los muelles de arribo pero no hasta la puerta de la casa. Presentado además el esquema de la ciudad y llevado hasta ésta, cada pasajero tendrá su modo de llegar a su destino”. De tal símil utilizado por el profesor Naranjo villegas puede colegirse que moral objetiva, de la que hablé antes, hará las veces de barco de mapa o guía de la ciudad. Con estas ayudas se supone que el pasajero podrá llegar a su casa- que será el final bueno, feliz siempre y cuando tenga libertad para hacerlo y reflexione correctamente. Su conciencia será, en últimas, la encargada.

De conducirlo hasta el interior de su hogar, o, por el contrario, la de extraviarlo. No olvidemos que el cerebro es el transmisor de conciencia. Con sabia intuición, así lo creían los médicos hipocráticos¹¹.

Expuesto lo anterior, queda claro que el hombre o la mujer vale decir, el ser humano- antes de tomar una resolución la ha sometido al juicio de su conciencia, o de su recta razón, guiándose por las normas de la moral o costumbre.

Ese proceso reflexivo, que es íntimo, desemboca en una decisión ética si esta bien intencionada, o antiética se considera mala. Todo lo que se necesita para elegir una cosa en lugar de la otra es una buena razón, la cual, en concepto de Toulmin, depende de un discernimiento claro y coherente¹³. infortunadamente no todas las personas, incluyendo gentes de universidad, poseen una suficiente capacidad reflexiva como para adelantar juicios éticos correctos. Sin lugar a duda, un problema central de la ética distinguir los argumentos válidos de los inválidos. Este escollo; tienden a subsanarlo los “eticistas”, que son individuos dedicados a estudiar y reflexionar acerca de todo lo atinente a la moral y al proceso ético, a la luz de teorías o tesis filosóficas, religiosas, políticas, sociales, etc. Puesto que el pensamiento moral sólo es posible con mente clara¹⁴, esa claridad la pueden propiciar eticistas. Siendo así, enseñar a reflexionar éticamente no sólo es posible sino además necesario.

La nueva ética

Se considera como ética tradicional aquella sustentada “orden natural”. En la actualidad ha sido sustituida por una Etica Más liberal, a tono con los principios que alientan la vida espiritual del mundo libre de Occidente. Lo que caracteriza a esa nueva ética es el principio de libertad moral, y que el médico y filósofo español Diego Gracia Guillén ha descrito así: “Todo ser humano es agente moral autónomo, y como tal debe ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas. Lo mismo que el pluralismo religioso y el pluralismo político son derechos humanos, así también debe aceptarse como un derecho el pluralismo moral. Ninguna moral puede imponerse a los seres humanos en contra de los dictados de su propia conciencia. El santuario de la moral individual es insobornable“¹⁵.

La enseñanza de la ética

Podría pensarse a la luz de dicha autonomía moral que la enseñanza de la ética no tiene oficio alguno, por cuanto el individuo se encuentra en libertad de actuar según su leal saber y entender, es decir, al impulso de su libre albedrío.

Analicemos bien este asunto, de suyo importante para el desarrollo de mi exposición. El actuar moral del hombre no es meramente intuitivo; no puede ser intuición pura, sin conceptos.

Se necesita que esté precedido de reflexión, así sea elemental, y ésta, a su vez, sustentada en conceptos que contribuyan a darle claridad y coherencia a aquélla. Lo que se busca con la enseñanza de la ética, creo yo, es ejercitar al individuo -bien sea escolar, universitario o ciudadano del común- para que pueda actuar correctamente en su vida de relación.

El actuar de manera recta tiene que ver con lo que la comunidad considera bueno. Dado que lo bueno y lo malo están sujetos a interpretaciones, se hace necesario aprender a darles su justo sentido.

Para ello la sociedad y sus instituciones han elaborado normas de conducta encaminadas a que las personas actúen en función del bien individual y colectivo.

No obstante que el pluralismo moral haya sido elevado ala categoría de derecho y como tal respetado, las leyes de moral aprobadas por la comunidad deben ser cumplidas, a riesgo de ser sancionado quien las contraríe.

Pero, como señalé antes, el acatamiento a la moral objetiva no basta para actuar moralmente. Es, la moral subjetiva, la conciencia, la que en definitiva determina la moralidad de la acción. En ese nivel -el de la conciencia, vale decir, el de la inteligencia es donde puede-adquirir vigencia el pluralismo moral, la real autonomía.

Ciertamente, el verdadero actuar ético no está sujeto a ley coactiva alguna. Cuando se deja de hacer una mala acción, dice Kant, no por miedo al castigo, sino por repulsión hacia ella, la acción es moral¹⁸.

Puesto que la conciencia es susceptible de ejercitación en favor de lo bueno o de lo malo, enseñar lo bueno, es decir, lo ético, no es exabrupto.

Al contrario, es un deber de quienes tienen por misión modelar intelectual y moralmente a otros. Dejar que el sujeto haga el aprendizaje solo, por experiencia propia, es correr el riesgo de que se extravíe. “No pocos de los deslices morales de los médicos, anotaba muy acertadamente Florencio Escardó, maestro de la pediatría americana, provienen mucho más de ‘l torpeza que de la inmoralidad“¹⁷. De esa torpeza, digo, pueden llegar a tener mucha culpa las escuelas médicas.

Personal de salud

El otro concepto de fondo que conviene definir es el de “personal de salud”. Creo entender, para los fines que busca este seminario, que con dicho término se quiere involucrar a todos aquellos que se ocupan del cuidado de la salud humana y que en otras latitudes, como en España, son llamados “sanitarios”.

Durante muchos siglos esa labor fue competencia exclusiva de los médicos.

En la actualidad, cuando prima un criterio más amplio acerca de la salud, varias son las disciplinas de nivel universitario, a cual más de importantes, que se hallan vinculadas a esa misión. En efecto, al lado de la medicina están la odontología, la enfermería, la psicología, las terapias, la rehabilitación y la nutrición, que tienen en común el manejo inmediato de pacientes.

Otras hay que, incidiendo en distintos aspectos de la salud, no adquieren la misma connotación de aquéllas por no tratar sus cultores directamente con pacientes. Así la farmacia, la bacteriología y la ingeniería sanitaria.

Siendo la medicina la más antigua de estas profesiones, y la de más jerarquía, posee su propia ética, como que desde hace veinticinco siglos se establecieron normas morales de conducta para quienes las ejercemos.

¿Puede este sistema ético servir también a esas otras profesiones sanitarias? Mutatis mutandis, la respuesta es positiva por cuanto quienes las desempeñan tienen como objeto de su oficio al ser humano y como misión la de conservar o devolver su salud.

Por eso cuando a lo largo de mi exposición hable de ética médica, lo dicho hará relación también con las demás profesiones de la salud.

La ética médica

El fundamento, la razón de ser de toda ética, es el ser humano. Si se habla de “Etica de la Naturaleza”, es para llamar la atención acerca del daño que se le ocasiona al hombre cuando se le hace daño a aquélla.

Aquí radica el origen de la Bioética o nueva ética. Es que los valores morales, base de la ética, se relacionan en particular con el hombre, a quien se le exige que actúe éticamente pensando en él, pero más en el “otro” -su congénere-, pues la ética no es egoísta.

Como la sociedad es una suma de hombres, la ética de suyo tiene alcances sociales, es decir, que, siendo antropocéntrica, por extensión o trascendencia es igualmente sociocéntrica o poliscéntrica, tomado el polis en sentido aristotélico: una comunidad que busca el bien común.

Siempre se ha tenido el Juramento hipocrático como el punto de partida de la ética médica, por lo menos en el mundo occidental. Afirmaba Pedro Laín Entralgo que la ética médica de los hipocráticos fue formalmente religiosa por cuanto su actuar tenía como centro la physis o naturaleza, que para ellos era algo divino¹⁸.

“Eran -dice el gran humanista español- teólogos en tanto que fisiólogos y fisiólogos en tanto que teólogos“¹⁹.

Recordemos que los griegos de la época de Hipócrates eran politeístas; para ellos la Naturaleza era la fuente inagotable de todas las cosas, incluyendo la vida humana. Cada cosa, pensaban, tiene su propia physis.

El hombre en cuanto tal tiene su physis que es el principio de su cuerpo. No es posible conocer las enfermedades sino se conoce la naturaleza del cuerpo²⁰. Los médicos, por lo tanto, eran los servidores de la naturaleza corporal del hombre.

En efecto, los términos del Juramento apuntan en ese sentido: “No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal”; “Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender; del daño y la injusticia le preservaré”.

A pesar de que el Juramento se inicia con la invocación a los dioses y diosas, -“Juro por Apolo médico, por Esculapio, por Higeia y Panacea…”- somete a la sanción de los hombres el incumplimiento de su compromiso: “En consecuencia –reza- séame dado, si a este juramento fuere fiel y no lo quebrantare, el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrado entre todos los hombres. Mas si lo trasgredo y cometo perjurio, sea de esto lo contrario“²¹.

No obstante lo señalado por Laín Entralgo, el Juramento no gira alrededor de los dioses -no es teocéntrico- sino en torno de la physis humana, del hombre mismo. Es irrefutablemente antropocéntrico, pues el actuar médico tiene que ver en particular con la vida y la salud humanas. No hay duda de que para la medicina, como profesión, el hombre es el fin absoluto, entendiendo por tal lo que es por sí mismo y respecto a los demás. Tiene que ser así, por cuanto aquélla nació por necesidad de éste; por él y para él. (Lea También: Los Principios Ético Médicos, La Ética en la Formación del Personal de Salud)

El hombre como bien

Para reforzar el concepto de que la ética médica, como la misma medicina, es antropocéntrica, acudo al expediente de que el hombre es el mayor bien, y a la vez el Bien mayor de la Naturaleza, como que su consistencia propia quedó legitimada por las palabras del Génesis, sobre las que se fundamenta la antropología cristiana: “Y por fin dijo: Hagamos al hombre a imagen y semejanza nuestra; y domine a los peces del mar, y a las aves del cielo, y a las bestias, y a toda la tierra, y a todo reptil que se mueve sobre la tierra.

Creó, pues, Dios al hombre a imagen suya: a imagen de Dios le creó; creólos varón y hembra“²²

Bien es una palabra con muchísimas acepciones.

A la luz de la semántica, puede interpretarse como equivalente a “bueno”, o como equivalente a “ser”.

Si lo tomamos como lo último, es decir, como ser, encontraremos que es éste un vocablo con diversos significados. En filosofía viene a constituirse en asunto neurálgico, todavía no bien dilucidado.

Pero podemos aceptar, creo yo, que el hombre es un bien por lo que tiene de material, de físico, y asimismo por lo que tiene de moral, de espiritual. Si Dios, considerado como el Bien Supremo, el Sumo Bien, lo hizo a su imagen y semejanza para que se enseñoreara de la Tierra y de todo cuanto en ella hay, no queda otra alternativa que considerarlo como el elemento más valioso de la Naturaleza, como el bien supremo de ella.

Si aceptamos con Aristóteles que bien es aquello por cuya causa se pone en obra todo lo demás²³, el hombre lo es con suficientes merecimientos. “El Hombre -decía Telihard de Chardin-, centro de perspectiva, es al propio tiempo centro de construcción del Universo. Por conveniencia tanto como por necesidad es, pues, hacia él hacia donde hay que orientar finalmente toda Ciencia. Si realmente ver es ser más, miremos al Hombre y viviremos más intensamente“²⁴.

La vida y la salud como valores

Ese bien, el ser humano, es un objeto real que sirve de vehículo a valores. Sin ser propiamente un valor, el hombre, como bien, es algo valioso. Se trata de un bien al que se le han sumado o incorporado valores. “Los bienes, dice Risieri Frondizi, equivalen a cosas valiosas“²⁵; y el hombre -digo- equivale a un bien valiosísimo por poseer vida y salud. Al suprimirle estos valores pierde su condición de bien, de ser material. Precisamente, “los valores -anota el mismo Frondizi- no son cosas ni elementos de cosas, sino propiedades, cualidades sui generis, que poseen ciertos objetos llamados bienes“²⁶. De aquí surge una de las características de los valores: su existencia parasitaria, su dependencia de algo objetivo. Tanto la vida como la salud se identifican con el hombre, no serían nada si no se identificaran con él. Claro que no son características exclusivas suyas, pues una y otra tienen que ver también con otros sujetos de la Naturaleza. Me estoy refiriendo únicamente a la vida y a la salud humanas.

Para abundar en razones acerca de la condición de valores que; tienen la vida y la salud, agrego que éstas poseen polaridad, que es otra de las características que deben tener aquéllos. La muerte y la enfermedad son sus contrarios, sus antivalores o valores negativos. Asimismo, poseen jerarquía dentro de una escala o tabla de valores. Aún más, ocupan los primeros lugares en ella.

Pero, para ser consideradas valores, ¿poseen la vida y la salud existencia virtual? La tienen, en efecto. Son valores que no existen por sí mismos. De no estar sostenidos en un ser real, en algo de orden corporal, como es el sujeto humano, serían palabras sin sentido pues su virtualidad depende de la realidad de éste.

Con las anteriores reflexiones pretendo darles a la vida y a la salud un status de valor ético, moral.

Es cierto que dentro de un purismo axiológico puede aparecer muy forzada tal pretensión, no obstante poseer ambas todas las características asignadas tradicionalmente a los valores. Para muchos sería más lógico considerarlas bienes y no valores. El mismo Aristóteles decía que la salud en medicina era un bien, un fin²⁷. Schopenhauer, hablando de los bienes de la vida humana, sostenía que ellos se reducen a tres cosas fundamentales: lo que uno es, lo que uno tiene y lo que uno representa. El primer grupo comprende la salud, la +fuerza, la belleza, el temperamento, el carácter moral y la inteligencia, con todas sus manifestaciones. El filósofo de Dantzig consideraba que esos componentes de lo que uno es constituyen la personalidad en su sentido más lato²⁸. La personalidad, en otras palabras, es el sujeto mismo, el ser humano. Precisamente, esos bienes inmanentes suyos que señala Schopenhauer, y que yo identifico como valores, son los que como tales debe proteger la medicina.

Miradas con la óptica naturalista, la vida y la salud podrían quedar bien clasificadas como valores biológicos, vitales. Pero siendo cosas buenas ambas, pues sólo con ellas el hombre puede realizarse y trascender, y siendo lo bueno un valor moral, no es ilógico aceptarlas también como valores morales. Si la salud es sinónimo de felicidad, ¿cómo no asignarle la categoría de valor moral? “¿Qué sentido tendría la existencia de valores -dice el atrás citado Frondizi- que escaparan a toda posibilidad de ser apreciados por el hombre?“²⁹.

Una de las graves crisis morales que atraviesa la humanidad, y particularmente nuestro país, es el desprecio que se tiene por la vida y la salud, derivado del concepto que sobre ellas se posee.

Hace tres lustros el francés Alfred Sauvy escribió un libro titulado Costo y valor de la vida humana³⁰, en el cual denuncia los criterios que se han tenido para juzgar la vida cuando se la considera apenas como un bien utilitario. Se tiene desprecio de ella o se la sobrestima según que su valencia esté sujeta a intereses económicos, sociales, raciales, laborales, religiosos, políticos y de conveniencia personal. La vida de un blanco vale mas que la de un negro, y la de un musulmán más que la de un judío; un indigente es un desechable vitalmente, vale nada frente a un mimado de la fortuna; la vida de un operario calificado vale mas que la de un inepto; la de un embrión o un feto vale menos que la de un neonato, y la de un adolescente más que la de un anciano. Por su parte, la salud de las gentes vale poco frente a los intereses de las industrias contaminantes, o a los de los cultivadores y traficantes de drogas adictivas, o a los de los fabricantes de cigarrillos y licores, o a los de los depredadores de la naturaleza.

El enfoque pragmático de la vida y la salud como bienes materiales exclusivamente, no conviene a la medicina.

Es cierto que son bienes para quienes las poseen, pero tienen que ser valores -y valores éticos- para los otros, en especial para quienes estamos obligados a preservarlas y mejorarlas. No obstante que la medicina sea considerada una ciencia natural, en el fondo tiene mucho de ciencia moral, espiritual, pues lo que busca es propiciar el bien del hombre, vale decir, es humanitaria, asunto éste del cual me ocuparé más adelante. En tal concepto, el de la medicina como disciplina espiritual, hay que imbuir a quienes se inician en ella; enseñarles que vida y salud son valores morales, a riesgo de que pueda interpretarse como un intento por establecer una tabla de valores de corte nietzcheniano. Recordemos que el atormentado filósofo prusiano propuso que la vida fuera tenida como el valor supremo, al cual debían someterse los demás valores.

Aceptadas la vida y la salud como valores éticos Estaríamos obligados todos los profesionales de la salud a reconocerlos como tales, pues tendrían fuerza impositiva, sería un imperativo moral al ocupar los primeros lugares en la escala axiológica que nos debe servir de guía.