El Climaterio
Capítulo XII
Dr. Germán Barón Castañeda, M.D.
A pesar de tratarse de un proceso fisiológico se ha llegado a considerar el climaterio como una enfermedad caracterizada por la deficiencia hormonal. El climaterio es una fase de la vida de la mujer que induce gran cantidad de cambios, algunos secundarios a la deprivación estrogénica, pero otros debidos a factores psicológicos, sociales y culturales.
A través de la historia ha existido la tendencia a relacionar muchas condiciones físicas y mentales con los procesos reproductivos; ejemplo de ello es la menopausia.
La menopausia es aquel punto en el tiempo en el cual hay un cese permanente de la menstruación como consecuencia de la pérdida de la actividad ovárica. La perimenopausia es el período inmediatamente anterior y posterior a la menopausia.
El climaterio es la fase en la cual la mujer pasa por una transición de su estado reproductivo a la ausencia de la función ovárica.
Menopausia y Envejecimiento
Uno de los grandes interrogantes que se ha planteado la humanidad es el por qué los seres vivos envejecen y mueren; tampoco se sabe si el envejecimiento reproductivo es el resultado de la degeneración del órgano blanco o la regresión de los mecanismos de neurotransmisión en el sistema nervioso central; al parecer hay una combinación de ambos.
Se han postulado varias teorías que tratan de responder a este interrogante, entre las cuales se pueden citar las siguientes:
- Genética, la cual considera que la vida biológica tiene una longevidad determinada.
- La presencia intracelular de factores bioquímicos genéticamente determinados y que han sido preprogramados.
- Mutaciones somáticas dadas por los efectos que factores ambientales extrínsecos tienen sobre las células.
- Presencia de factores autoinmunes que aumentan con la edad e inducen la destrucción celular sumados a una disminución progresiva de los mecanismos de defensa, predisponiendo a la infección y a la carcinogénesis.
- Eventos bioquímicos que pueden inhibir la función de las células.
- Factores extracelulares que alteran la secuencia adecuada de los eventos bioquímicos.
- Combinación de las anteriores teorías.
El sistema endocrino no escapa a los cambios anteriores, observándose una pérdida primaria del tejido funcional asociada con alteraciones hipoplásicas o atróficas en las células secretoras. Además hay disminución en el metabolismo de las hormonas producidas y menor respuesta en los órganos blanco, posiblemente por síntesis de receptores estructuralmente anormales o por la presencia de receptores en estado no funcional.
Respecto al proceso de envejecimiento del ovario se puede afirmar que este empieza desde la vida intrauterina. En la semana 20 de gestación se encuentran hasta 20 millones de oogonias, de las cuales permanecen máximo 700.000 en el momento del nacimiento; este proceso de pérdida sigue hasta el inicio de la pubertad. En cada ciclo son varios los folículos que van hacia la atresia, siendo sólo uno el que llega a la madurez total.
Epidemiología de la Menopausia
Se ha calculado que para el año 2.000 puede haber en el mundo más de 700 millones de mujeres por encima de los 45 años. Los rápidos avances de la ciencia y la tecnología en los últimos 50 años han permitido que la expectativa de vida haya aumentado en forma progresiva, siendo ésta de 75 años para la mujer colombiana. Esto lleva a concluir que la mujer actual pasa cerca de la tercera parte de su vida en un estado de deficiencia de estrógenos.
Son pocos los estudios epidemiológicos que se han realizado en nuestro país referentes a la menopausia. Se ha calculado que ésta ocurre en promedio a los 51 años y que hay factores que predisponen a que sea más precoz; los más estudiados son el tabaquismo, el vivir a grandes alturas y la cirugía previa, especialmente la histerectomía por el posible compromiso vascular del ovario.
Dentro de los datos curiosos se puede mencionar que se ha correlacionado el hecho de ser diestro con una menopausia más tardía. La mayoría de los trabajos ha demostrado que la edad de la menopausia, a diferencia de la de la menarquia, no ha sufrido mayor variación desde la época griega, así como no hay correlación entre la edad de las dos.
Tampoco se ha podido comprobar una relación entre la edad de la menopausia y longevidad. Se ha demostrado también que no existe ninguna relación con el uso previo de anticonceptivos orales. Se calcula que menos del 1% de las mujeres tienen la menopausia antes de los 40 años.
El climaterio puede entenderse como un problema importante de salud pública por las grandes repercusiones que a largo plazo tiene la carencia estrogénica, nuestro país no escapa a ello.
Pirámide poblacional en Colombia
La pirámide poblacional en Colombia ha ido cambiando a través de los años, lo cual puede explicarse por una mayor industrialización, la disminución de la mortalidad infantil por enfermedades infecciosas y en gran medida por la disminución en la fecundidad; no hay que olvidar que Colombia ha sido líder en Latinoamérica en planificación familiar.
Según los datos del último censo de 1993, se calculó que en el país hay cerca de 2.900.000 mujeres mayores de 45 años, lo cual representa el 9% de la población general. En la ciudad de Santafé de Bogotá el total de mujeres con esta edad es de aproximadamente 525.000.
Estas cifras revelan la importancia de este problema, ya que indican un número importante de mujeres que son posibles candidatas a recibir terapia de reemplazo hormonal durante esta etapa de la vida.
Además, mientras que el 60% de las mujeres postmenopáusicas habitantes en el año 1990 en los países en vías de desarrollo, se calcula que para el 2030 la cifra ascenderá a 76%.
Figura 12.1
Pirámide poblacional de Colombia, 1993
(Lea También: Manifestaciones Clínicas del Climaterio)
Endocrinología de la fase del climaterio
Después de los 40 años los ciclos anovulatorios van siendo más frecuentes, estos cambios se hacen evidentes dos a ocho antes de que aparezca la menopausia. De la misma manera, en cada ciclo hay un menor número de folículos que inicia su crecimiento.
Poco a poco el “pool” de folículos residuales es agotado. Varios años antes de la menopausia la producción de estradiol y progesterona declina, incluso en presencia de ciclos ovulatorios.
La longitud de la fase folicular es la principal determinante de la duración de los ciclos. En la etapa premenopáusica es frecuente ver que progresivamente se van alargando. Este hecho se ha tratado de explicar de varias formas.
Se postula que en el sistema hipotálamo-hipofisiario hay una pérdida del adecuado control de los mecanismos de retroalimentación, mientras que los folículos residuales demuestran una respuesta pobre a la estimulación con gonadotropinas, por lo cual no llegan hasta su madurez completa.
La menor sensibilidad de los folículos puede ser el resultado de la pérdida de receptores o de la aparición de alteraciones en su estructura. Además se pierden enzimas fundamentales para la esteroidogénesis, por lo cual se aumentan los productos androgénicos intermedios.
Los posibles mecanismos por medio de los cuales se pierden los receptores en las células blanco incluyen su síntesis anormal y la degradación o la presencia de receptores en estado no funcional. Una teoría vigente actualmente habla acerca de las modificaciones que sufren las proteínas citoplasmáticas necesarias para la acción de los estrógenos.
Figura 12.2
Niveles de hormonas esteroideas
Los cambios que se observan antes de la menopausia están marcados por un aumento en los niveles de FSH y disminución en los de inhibina, pero manteniéndose en rangos normales la concentración de estradiol y LH; la inhibina es el marcador más sensible de la respuesta del aparato folicular, mientras que la FSH refleja en forma indirecta la disminución de la inhibina.
Esto no es más que el resultado de una menor producción de estradiol que reduce los sistemas de retroalimentación sobre el sistema hipotálamo-hipofisiario, llevando a un incremento progresivo en la concentración de FSH.
El aumento en la concentración de FSH conduce a una maduración muy temprana de los folículos, por lo cual la secreción de estradiol va disminuyendo.
Varios estudios sugieren que hay también alteraciones centrales en la secreción de LH y prolactina, posiblemente por menor sensibilidad de los gonadotropos a la acción de las gonadotropinas, que llevan a cambios en la aparición del pico de LH, así como disminución progresiva de su amplitud lo cual se traduce en mayor número de ciclos anovulatorios.
El hecho de que la inhibina sea el principal marcador de la actividad folicular implica que después de la menopausia, al iniciar una terapia de suplencia, no se observe disminución en los niveles de gonadotropinas. De ello se concluye que los niveles séricos de FSH y LH no son útiles para calcular la dosis de estrógenos utilizada.
Después de la menopausia las niveles de FSH se incrementan 10 a 20 veces y aproximadamente 3 veces los de LH, llegando a un nivel máximo entre 1 y 3 años más tarde; a partir de este momento hay una disminución gradual en ambas gonadotropinas.
Los niveles elevados de FSH y LH en esta etapa de la vida son conclusivos de la evidencia de una falla ovárica.
Los niveles de la FSH son más elevados que los de LH, ya que ésta última es depurada en forma más rápida de la circulación.
El nivel circulante de la androstendiona es aproximadamente la mitad del observado antes de la menopausia. La mayor parte de esta hormona proviene de la secreción suprarrenal y solo una pequeña porción corresponde a la producción ovárica.
Los niveles de testosterona no caen en forma importante; por el contrario se ha demostrado que el ovario postmenopáusico secreta mayor cantidad. La cantidad total de testosterona producida se encuentra disminuida, ya que su fuente primaria, la conversión periférica de androstendiona, se halla reducida.
El nivel de estradiol circulante alcanza apenas los 10 o 20 pg/ml, la mayor parte derivado de la conversión periférica de estrona; su concentración es mayor que la de estradiol, alcanzando 30 a 70 pg/ml.
La proporción andrógenos/estrógenos cambia en forma dramática después de la menopausia por disminución marcada en los estrógenos; esto explica el por qué es frecuente encontrar algún grado de hirsutismo. También puede explicar por qué se espera algún grado de disminución en la SHBG.
A medida que aumenta la edad se observa una disminución progresiva en los niveles de DHEA y su sulfato, mientras que los de androstendiona, testosterona y estrógenos permanecen en una forma relativamente constante.
La producción de estrógenos en el ovario no continúa más allá de la menopausia; son derivados especialmente de la conversión periférica de precursores; el porcentaje de conversión de androstendiona a estrógeno está correlacionado con el peso corporal. Con el paso de los años el aporte de precursores suprarrenales se torna inadecuado y la concentración de estrógenos es insuficiente para mantener las características sexuales secundarias.
La síntesis de progesterona también disminuye; es producida especialmente por la suprarrenal.
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