La Última Década del Siglo XX

Dr. Alfredo Jácome Roca

El manejo de la diabetes ha tenido grandes avances, en primer lugar debido a la publicación de importantes estudios que han demostrado que el buen control de la glicemia puede evitar, o al menos retrasar la aparición de las complicaciones; en segundo lugar, por que hay métodos más sencillos y adecuados para vigilar el estado metabólico, y en tercer lugar han aparecido nuevas y mejores drogas para el manejo de estos pacientes.

Popularización de las determinaciones de la hemoglobina glicosilada o hemoglobina A1c

La popularización de las determinaciones de la hemoglobina glicosilada o hemoglobina A1c permiten al médico vigilar en detalle la situación metabólica del paciente. Niveles iguales o inferiores a 7% son considerados aceptables en cuanto al control de la diabetes. Este examen debe realizarse en cada individuo enfermo al menos cada 2 o 3 meses, mientras que la determinación de microalbuminuria (cifras normales < 30 mg en 24 horas) permiten detectar de manera precoz la aparición de nefropatìa diabética.

La amplia disponibilidad de diversas marcas de glucómetros también es un avance enorme, ya que aún en sitios distantes es factible que el diabético esté vigilando los niveles de su glicemia, en forma rutinaria y también ante la aparición de síntomas.

Los medicamentos también ofrecen nuevas alternativas, tanto para monoterapia como para terapias orales combinadas o en asocio con la insulina.

Además de la aparición de nuevas sulfonilureas, existen también las metiglinidas, que a través de su corta acción, permiten el control de las hiperglicemias post-prandiales, aunque su uso requiere la dosificación tres veces al día.

La metformina ha sido un eficaz reemplazo de la fenformina, y viene utilizándose particularmente en los diabéticos obesos, o para potenciar  la acción de las sulfonilureas o de la insulina. Precisamente se han introducido nuevos medicamentos que asocian la glibenclamida y la metformina en una sola tableta, lo que facilita la administración de las dos drogas a los pacientes que se encuentran compensados con esta combinación.

Glitazonas

Las “glitazonas” son un nuevo avance, ya que sabemos que en muchos casos de diabetes tipo 2, el problema está más relacionado con la resistencia a la insulina, de manera que al sensibilizar los receptores de insulina por medio de estos medicamentos, los resultados son mejores.

Los problemas hepáticos que aparecieron con la primera de estas sustancias han podido ser sobrepasados de manera importante con las nuevas moléculas. Estos medicamentos pueden utilizarse como monoterapia, o en asocio con sulfonilureas o con insulina.

Nuevos tipos de insulina han aparecido. La insulina lispro permite una acción rápida, pero también corta, que permite a los enfermos regular de manera más exacta el control de la glicemia, de acuerdo a la cantidad de alimento o ejercicio que se realice. La insulina glargina permitirá unos niveles basales que si duren las 24 horas y además se está trabajando intensamente en una insulina inhalada.

La aparición de la insulina humana producida por DNA recombinante, en uso desde la década de los 80 ha reducido notoriamente la aparición de anticuerpos, de alergias y de resistencia, a más de que ha acabado con el temor de que los páncreas de animales no den abasto para la fabricación de la hormona; esta nueva tecnología permite la fabricación “ad infinitum” de insulina. En cuanto al manejo de las complicaciones, ya se encuentran medicamentos que controlan la hipertensión y también la albuminuria, como son los inhibidores de la ECA y los ARA II. Cuanto a las hiperlipidemias asociadas, existen diversos tipos de estatinas, además del gemfibrozilo.

En Colombia, estos nuevos medicamentos y tecnologías han ingresado, y son de fácil acceso, particularmente en las ciudades más importantes. Al tiempo que se han logrado estos avances, diversos grupos de diabetòlogos han venido presentado sus trabajos a nivel nacional e internacional.

Para 1992 circuló en los países hispanoparlantes el libro Diabetes Mellitus, Complicaciones Crónicas.

Publicado por McGraw Hill bajo el patrocinio de Laboratorios Wyeth, es testimonio de una época en que se tuvieron esperanzas en la utilidad de los inhibidores de la aldosa reductasa –tipo sorbinil, tolrestat- para el manejo de estas complicaciones, en especial de la neuropatía. La dificultad para medir resultados con parámetros objetivos distintos a la biopsia, y la toxicidad hepática, ha enviado estos compuestos al baúl de los recuerdos.

De todas maneras este texto contó con la dirección editorial de Rull, Zorrilla, Jadzinsky y Santiago, y con la colaboración de colombianos que escribieron capítulos: Pablo Aschner (lipoproteínas), Germàn Orjuela e Iván Darío Escobar (retinopatía); el prólogo de este libro estuvo a mi cargo.

Ese mismo año se publicó en Diabetes Research & Clinical Practice un estudio realizado en 20 diabéticos no-insulino-dependientes tratados en la ACD por Aschner y Kattah, quienes necesitaron insulinoterapia debido a falla secundaria de los hipoglicemiantes orales.

Decidieron añadirle glicazida en dosis de 160 mg por un mes y 320 mg por dos meses más, en dosis divididas, para observar el resultado. Este fue una disminución de la glicemia en ayunas que permitió reducir al mínimo la dosis de insulina, incluso suspenderla del todo en tres enfermos.

Se vio que aumentó la relación péptido C/ glucosa (ambos en ayunas), lo que sugirió que el aumento de la secreción endógena de la insulina influyó en la producción hepática de glucosa evitando de esta manera la hiperinsulinemia, que se piensa pueda estar relacionada con las complicaciones macrovasculares.

Para 1993 Aschner y colaboradores de la ACD condujeron una encuesta en Bogotá en 670 personas mayores de 30 años con el fin de determinar la prevalencia de diabetes en una comunidad urbana y observar su relación con la edad y la obesidad; para esto se siguieron los criterios de la OMS para la clasificación de diabetes e Intolerancia a la Glucosa(IG). 7% fue la prevalencia de diabetes en general, cifra igual para la IG en mujeres, mientras que esta fue de 5% en hombres.

La prevalencia –estandarizada para la edad- fue comparable con la de áreas urbanas del Brazil y rurales de los hispanos en Estados Unidos, más alta que en la población blanca de este mismo país pero inferior a la de varias comunidades hispánicas urbanas norteamericanas.

Un porcentaje importante de los mayores de 50 desconocían que tenían la enfermedad, pero un diagnóstico previo ya se había hecho en los menores de 50 años. Se observó entonces que la intolerancia hidrocarbonada es alta en esta comunidad y que aumentará en frecuencia con la mayor urbanización de la población y con la mayor longevidad. La prevalencia en cambio en la población rural de Choachì fue apenas de 1.4, similar a la Huaraz, Perú (1.3) y El Alto, Bolivia (2.7), poblaciones estas que están a una altura mayor de 3000 metros sobre el nivel del mar. Estos resultados se publicaron en Diabetes Care.

Para 1995 Suárez Russi participó por Colombia en un estudio en 6 países donde se valoró el efecto del cambio de insulina animal a insulina humana en 198 pacientes. Los pacientes estaban en insulina animal (más que todo bovina) por no menos de dos meses antes de iniciar el estudio, 94 continuaron con este tipo de insulina y 104 empezaron a recibir insulina humana obtenida por DNA recombinante.

Al final del estudio, la glicemia en ayunas era más baja en el grupo de la insulina humana, hubo más episodios de hipoglicemia leve en este mismo grupo y allí también un caso de hipoglicemia severa asintomático. No hubo diferencias entre los grupos en los demás parámetros valorados, y en ambos casos hubo reducción de la glicohemoglobina. Como la transferencia a la insulina humana resultó efectiva y relativamente segura, se aconsejó hacer ajustes en la dosis cuando se realizara el cambio (Revista de Investigación Clínica).

Ese mismo año Domínguez, Barbagallo, Kattah y colaboradores del Hospital San José de Bogotá estudiaron 30 hipertensos esenciales y 24 diabéticos hipertensos tipo 2 con el inhibidor de la ECA Quinapril, cuyos resultados confirmaron que este agente no sólo es un antihipertensivo efectivo, sino que redujo la microalbuminuria en ambos grupos sin alterar la sensibilidad a la insulina ni los perfiles lipìdicos (American  Journal of Hypertension).

Aunque las complicaciones metabólicas agudas de la diabetes son frecuentes, no lo es así la publicación de series de casos. Toro y Kattah revisaron 67 casos vistos en la Fundación Santafè en dos años, de los cuales 28 fueron estados hiperosmolares no cetòsicos (años antes Franco y Reyes Leal habìan informado los primeros cinco pacientes), y 39 con cetoacidosis, 10 de ellos con diabetes tipo 2 y los demás, tipo I.

La edad promedio de los últimos era 16 años menos. La casuística, publicada en 1995, mostró como causas desencadenantes más frecuentes, la presencia de infección, enfermedad diarreica aguda, ingesta de alcohol y suspensión del tratamiento. La incidencia de cetoacidosis fue 6 veces mayor, la  mortalidad de 7% y como primera manifestación de enfermedad en 20%, tal como se encuentra en la literatura. Las complicaciones fueron similares.

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Al año siguiente el grupo del Instituto de Genética de la Universidad Javeriana (I. Briceño, L. A. Barriocanal, Alberto Gómez, Jaime Bernal entre otros) publicaron una carta en Diabetes Care que mostraba que no había diabetes en los amerindios puros del área rural colombiana.

Los genes amerindios protegen contra la diabetes, como lo observó el grupo de Inmunogenètica INDRE de Méjico, liderado por Gorodezky y colaboradores en 349 diabéticos tipo I y 257 controles sanos de tres ciudades latinoamericanas (Méjico, Caracas y Medellín), estudio en el que participaron investigadores colombianos como F. Montoya, CI Bedoya, M.C. Restrepo y A. Villegas.

Como se sabe, el 48% de la contribución genética de la diabetes tipo I (enfermedad auto inmune y poligènica) corresponde a los genes clase II del  Antìgeno Mayor de Histocompatibilidad. Los haplotipos diabetogènicos en los grupos mestizos corresponden al ancestro mediterráneo, y las secuencias relevantes para la expresión de este tipo de diabetes se localizan en los locus DRB1 y DQB1, con una mínima contribución de los residuos DQA1.

Los aminoácidos aspàrtico y glutámico confieren protección (Gaceta Médica de México). El brazo colombiano de este estudio fue publicado en el Acta Médica, y encontraron que el HLA que más susceptibilidad acarreaba era el B18, mientras que la menor incidencia fue la del B44, en 26 diabéticos tipo 1 y 56 sanos estudiados en Medellín. En 1997 apareció en Medellín el libro “Diabetes mellitus y obesidad” con la autoría de Iván Molina Vélez.

La aparición en el país de nuevos grupos de atención al diabético y la dispersión de los mismos motivó inquietud por parte de importantes diabetòlogos con quienes la ACD entró  en conversaciones para que en la parte científica (si bien no en la asistencial) se vincularan a esta, expidiéndose de esta manera diplomas que así lo certificaban. No obstante, tiempo después un grupo de colegas –entre los que podemos nombrar a Matilde de Bernal en Cali, Edgar Arcos en Pasto, Alberto Villegas en Medellín, e Iván Darío Sierra Ariza y Oscar Alba en Bogotá- consideraron importante la constitución de la Asociación Colombiana para el Estudio de la Diabetes (ACEDI), cuya labor ha sido algo limitada.

El 3 de mayo de 1997 se constituyó la Federación Diabetològica Colombiana en el Hotel Casa Dann Carlton de Bogotá. Participaron los más importantes diabetòlogos y endocrinólogos del país que decidieron su fundación “en respuesta a la necesidad de una entidad que integre, represente y oriente las directrices de las personas comprometidas en la diabetes a nivel país”, según lo anota Lázaro Jiménez en la “Reseña Histórica” que publicó en el libro de Ucròs Cuellar, que recogió la historia de la endocrinología en Colombia.

Muchas instituciones que atienden diabéticos en las diferentes regiones del país se afiliaron, entre ellas el ISS con sus programas en Medellín, Barranquilla, Neiva, servicios universitarios de endocrinología y medicina interna, universidades como la de Antioquia, asociaciones de diabéticos de ciudades diversas, particularmente la ACD, EPS, grandes hospitales, etc. La idea era aglutinar esfuerzos y mantener una directriz centralizada.

Las labores de la Federación son conocidas, pues mantiene un portal de Internet para pacientes y médicos (www.fdc.org.co ), un periódico para pacientes con gran tiraje y aparición trimestral (Diabetes, control & prevención), la Feria del  Diabético, participación en 1998 en el XIII Congreso de la ALAD en Cartagena (Bajo la presidencia de Pablo Aschner Montoya), varios cursos, el Primer Congreso Diabetològico Colombiano realizado en 2001 en Bogotá, entre varias actividades.

Tanto la Federación como la ACD han contado siempre con el irrestricto apoyo de la industria –farmacéutica y diagnóstica- que investiga y aporta en medicamentos y apoyo logístico para los diabéticos, sin cuyo interés muchos de los esfuerzos científicos y gremiales no hubieran podido realizarse. Para el 2002, la Federación está presidida por William Kattah, de la Fundación Santafè de Bogotá.

Al siguiente año (1998) se publicaron dos estudios relacionados con sensibilidad a la insulina e hipertensión, en el Acta Médica Colombiana.

El primero correspondió al grupo antioqueño, encabezado por Ricardo Fernández, Liliana Gallego, Francisco A. Villegas, Dagnòvar Aristizàbal entre otros, que observaron cómo en 322 adultos sin enfermedad cardiovascular reconocida, además de variables como peso, edad y sexo (que tienen reconocido efecto sobre la presión arterial) también influyeron la insulinemia en ayunas y la sensibilidad a la insulina (con sus correspondientes índices en ayunas y post-absorción de glucosa); las lipoproteínas plasmáticas también se vieron afectadas, ya que estos cambios en la sensibilidad a la insulina elevaron triglicéridos y redujeron el colesterol HDL.

Por otro lado Guido Lastra y Diana Duarte estudiaron siete hipertensos esenciales no obesos tratados con amlodipino (un bloqueador de los canales de calcio) por cuatro meses. El control de la hipertensión fue evidente, el perfil lipìdico no varió estadísticamente, la sensibilidad a la insulina mejoró en forma significativa, estando estos cambios acompañados de una tendencia a la disminución de la secreción insulìnica en ambas fases.

En este mismo año se informó por el grupo de la Universidad Nacional (Cañas, Arteaga, Iglesias) un caso de una mujer de 31 años con síndrome poliglandular autoinmune endocrino tipo III, en donde, además de una diabetes tipo 1 se observó enfermedad de Graves, vitiligo, insuficiencia ovárica y un lupus eritematoso sistémico manifestado por anemia hemolítica autoinmune, poliserositis, artritis, alopecia, y autoanticuerpos organoespecìficos circulantes.

Una serie de guías han sido desarrolladas recientemente en relación con el manejo de la diabetes y pueden consultarse en el internet. Iván Molina, Arturo Orrego y Fernando Londoño prepararon para Ascofame e ISS dos guías, una sobre diabetes 2 y otra sobre el tipo 1 (www.ascofame.org.co) .El Ministerio de salud cuenta con otras, por ejemplo para el manejo de urgencias (cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar no cetòsico), que se pueden ver en www.fepafem.org. Alberto Villegas preparó en Medellín un manual para el paciente diabético, que ha circulado en esa región. Varias facultades de medicina y hospitales universitarios han hecho trabajos similares.

Una revisión interesante para los oftalmólogos fue la de Pablo Aschner “Conceptos Actuales en Diabetes”, que se publicó en 1998 en una revista clínica internacional de oftalmología.

Para 2002 se habían realizado 11 días mundiales de la diabetes. A partir de 1992, se escogió la fecha del natalicio de Frederick Grant Banting para realizar una campaña mundial en la concientizaciòn de la población sobre la seriedad de la enfermedad y de sus consecuencias.

El Día Mundial de la Diabetes (14 de Noviembre), es patrocinado por la Federación Internacional de Diabetes, la Organización Mundial de la Salud y asociaciones de diabéticos de más de 125 países, que en  esta fecha realizan actividades educativas, talleres de nutrición, ejercicio, cuidados de los pies, salud oral, el ojo y la diabetes, etc.

En este día y los de la Feria de la Diabetes, cuya tercera versión se realizó en Bogotá en noviembre de 2002, se promueven también medicamentos, nuevos dispositivos para el control, glucometrìa gratuita, actividades recreativas, muestra comercial de glucómetros, agujas, jeringas, esferos, calzado especial y todos los elementos que requiere el diabético para su control, a precios de feria.

La diabetes fue uno de los diagnósticos importantes asociados a mortalidad, de acuerdo a unas tablas de mortalidad por cada mil habitantes, publicadas por el Ministerio de Salud de Colombia para la década 1985-1995. En las personas maduras este índice fue un poco más alto en las mujeres que en los hombres, y fue mayor al final del periodo. Pero en los mayores de 60 años, la diabetes como causa de mortalidad fue más del doble que en el primer grupo etàreo, llegando a estar presente en más del 1% de los casos hacia 1995.

El diagnóstico y control de la diabetes podría mejorar bajo la ley 100 si se impulsara la promoción y prevención. Se podrían organizar campañas para realizar amplios tamizajes, y hacer mucho énfasis en la educación nutricional y de ejercicio físico, así como la educación del diabético propiamente dicho; muchos de los cuidados que debe tener el paciente son asunto de algún entrenamiento personal, o si requieren revisión, esto no es en sí muy costoso.

Se debiera promover la medición de la hemoglobina glicosilada al menos tres o cuatro veces al año, y la determinación de micro albuminuria una o dos veces en el mismo periodo.

En cuanto a los medicamentos hipoglicemiantes, sólo se suministran la glibenclamida, la metformina y la tolbutamida (??). Las insulinas (NPH y cristalina) se suministran, eso sí, lo que es una enorme ayuda. Los nuevos hipoglicemiantes que mejoran la sensibilidad del receptor insulìnico, corrigen la hiperglicemia post-prandial o reducen el riesgo de hipoglicemia, no están disponibles.