Comienza el Tercer Milenio

Dr. Alfredo Jácome Roca

El año 2000 llegó pleno de esperanzas en cuanto a las novedades que se presentarán en el diagnóstico precoz:

Tratamiento y prevención de la diabetes. Pero también con la inmensa preocupación de que la prevalencia de la enfermedad está aumentando, entre otras cosas por el proceso de urbanización a que se ha sometido la humanidad, las dietas a base de “comida basura” y el sedentarismo rampante.

 En nuevo siglo se inició con las “Guías ALAD 2000 para el diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en la evidencia”. Los más destacados diabetólogos de América Latina asesorados por investigadores externos que dominan el tema llegaron a un consenso que se constituye en la más importante guía para el médico practicante al despuntar el tercer milenio.

Las conductas de primera elección y otras para manejo secundario están cuidadosamente respaldas por las grandes investigaciones clínicas y estudios epidemiológicos de los últimos años. Esta publicación que ha tenido amplia difusión se logró bajo la presidencia de la ALAD de Pablo Aschner (quien adaptó el esquema utilizado por la Asociación Canadiense de Diabetes, que permite la ágil renovación de las mismas a medida de que vayan apareciendo nuevas evidencias).

Colaboraron los colombianos Iván Darío Escobar, Iván Darío  Sierra, Ana Beatriz Rossi y Juan Manuel Arteaga en el Comité Editorial y el respaldo de Maximino Ruiz de Argentina, editor de la revista de la ALAD.

En una primera etapa se recopiló y clasificó la evidencia, luego se elaboraron las recomendaciones sobre esta base y se redactaron y publicaron las guías.

Estas tienen 16 capítulos, 144 referencias bibliogràficas y dos anexos. El primer capítulo trata de la epidemiología de la diabetes tipo 2 en América Latina. Sigue con la clasificación, definición y diagnóstico, control clínico y metabólico, educación del paciente, tratamiento no farmacológico, farmacoterapia oral e insulinoterapia, complicaciones agudas severas y crónicas.

A partir del capítulo 10 se describen en detalle las complicaciones, comenzando por las oftalmológicas, las renales, las neurológicas, el pie diabético, hipertensión arterial, dislipidemias y enfermedad coronaria, patologías que pueden requerir criterios clínicos especiales por la asociación del síndrome hiperglicèmico. El texto de estas guías que dan un manejo actualizado e integral de la diabetes puede consultarse visitando la página www.alad.org.

Como antecedente, existe el primer consenso latinoamericano para el diagnóstico, la prevención y el manejo de la diabetes mellitus tipo 2, que fue elaborado por un grupo de expertos liderados por Maximino Ruiz (Argentina), y lanzado en Foz Iguazú en 1995.

Su difusión ha facilitado y unificado los criterios para el manejo de los diabéticos de la región. Este consenso ha sido revisado en dos oportunidades, especialmente para introducir los nuevos criterios para el diagnóstico y la clasificación de la diabetes propuestos por la OMS y la ADA. Los resultados de estudios claves como el UKDPS y el desarrollo acelerado de  nuevas moléculas y nuevas insulinas para el manejo farmacológico de la enfermedad.

El principal respaldo de estas guías está en los grandes estudios epidemiológicos que han demostrado –ahora si- que el control adecuado de la glicemia previene  o retarda las complicaciones.

Que vale la pena insistir en las diversas drogas y esquemas para el control de la diabetes. Que la lucha contra la diabetes (institucionalizada por el gobierno en un Comité Nacional que inició labores en los años setenta) significa también más y mejores años de vida, más y mejor productividad, lucha contra la morbi-mortalidad cardiovascular, contra la enfermedad renal terminal, la ceguera, la invalidez, en fin, contra tantos inconvenientes que este trastorno metabólico genera en el organismo y en la sociedad.

El Congreso de Medicina Interna del año 2000 trajo algunas nuevas investigaciones, como uno sobre estomatología y diabetes, de los investigadores de la Universidad de Cartagena V. Caraballo, X. Serpa y H. Ortega. Los hallazgos clínicos observados en la mucosa oral de los pacientes diabéticos son variados, lo que sugiere considerar alternativas de manejo terapéutico e interdisciplinario que faciliten la recuperación temprana.

Estos estomatólogos se propusieron identificar clínicamente los cambios microscópicos de la cavidad oral de  70 pacientes diabéticos seguidos durante cuatro meses, por medio de formato donde se incluyó la información obtenida en el examen médico directo y en el odontograma, relacionándola con el sexo, edad y tipo de diabetes.

El 90% eran diabéticos tipo 2, 54% mujeres con edades entre 20 y 29 años para enfermos que padecían del tipo 1 y entre 50 y 59 para los diabéticos tipo 2. En este último grupo se observaron más las manifestaciones orales, por constituir el mayor número; las más frecuentes fueron la atrofia papilar (72.8%), escamas (34.2%), mucosa hipocròmica (24.4%), xerostomìas (complicación vista en mujeres en mayor proporción, mientras que las demás se vieron en ambos sexos por igual) y las petequias.

Debido a que la microangiopatìa diabética es un problema de salud pública en Bogotá, Andrés Reyes (ACD), conceptuó que es necesario coordinar programas de tamizaje y tratamiento adecuados para evitar que 300 diabéticos queden ciegos anualmente, según la base de datos del registro de diabéticos.

Los 109 enfermos inscritos en la ACD entre abril y junio de 1998, que participaron en un estudio descriptivo transversal y que fueron seleccionados aleatoriamente en forma sencilla sin reposición, suministraron la información que fue registrada en cuestionarios individuales que incluían la epidemiología básica y las variables relacionadas con esta patología, edad al diagnóstico, tiempo de evolución, edad a la aparición de la retinopatía, tipo de diabetes y antecedente de tratamiento.

El paciente fue examinado con los métodos modernos usuales y la patología ocular se realizó de acuerdo a los criterios del Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética. La prevalencia estimada de esta complicación en la ACD fue del  25.7%; cerca del 68% tuvieron por primera vez su diagnóstico, 46.4% necesitaron tratamiento con láser. Extrapolando datos a toda la ciudad, una cuarta parte de los diabéticos con retinopatía necesitarían este tratamiento.

Este trabajo, y otro más sobre la genética de los diabéticos tipo I fueron publicados en Acta Médica Colombiana. La última investigación fue realizada en Medellín por investigadores de la Universidad de Antioquia, Bolivariana y Hospital San Vicente de Paúl, encabezados por Nicolás Pineda, con la participación de F. Uribe, F. Montoya, A. Villegas y G. Latorre, entre otros.

A cuatro familias antioqueñas con miembros que padecían diabetes tipo 1 se le estudiaron las regiones 1 y 11; este estudio descriptivo del DNA en sangre periférica  valoró en cada una de estas regiones, cuatro marcadores genéticos y su asociación con la enfermedad, utilizando métodos paramètricos y la prueba de desequilibrio de transmisión de padres a hijos. Quince regiones cromosòmicas confieren susceptibilidad para la diabetes tipo 1, cuyo locus genético mayor está en el HLA II; la región externa más fuertemente ligada a la enfermedad se localiza en el cromosoma 14q24.3q31.

Se amplificaron los marcadores genéticos polimòrficos mediante reacción en cadena de la polimerasa, utilizando oligos marcados fluorescentemente en el extremo 5q.

Lo que permitió la identificación de los respectivos alelos en un analizador genético, verificando su segregación en los pedigrìs y en la enfermedad. Este estudio sigue en el proceso de tipificar los marcadores y los respectivos análisis.

Para ese mismo año P. Huertas, J.M. Pinzòn y colaboradores de la Fundación Santa Fe presentaron su estudio sobre los efectos de un programa de ejercicio sobre la condición física y el control metabólico en diabéticos tipo 2.

Ocho hombres y dos mujeres con diabetes tipo 2 fueron incluidos en un bloque educativo y de control, con 4 sesiones quincenales de dos horas, complementadas con un programa de actividad física regular en la casa durante dos meses. A pesar de que se encontraron buenos niveles de satisfacción y adherencia al programa, los cambios en la glicohemoglobina, las glucometrìas posteriores al ejercicio, la flexibilidad y la fuerza en miembros superiores no fueron significativos.

En la Costa Atlántica también estuvieron muy activos en las actividades académicas e investigativas. Gustavo Márquez, internista de Corozal,  –con la colaboración de Patricio López, experto en endotelio-  presentaron una revisión sobre el síndrome de resistencia a la insulina y el órgano endotelial.

Anotaron que nuevos componentes como la micro albuminuria se venían agregando al síndrome X descrito por Reaven, mientras que la obesidad se ha adquirido mayor importancia en el desarrollo de este importante síndrome donde se manifiesta una resistencia a la insulina asociada a diabetes tipo 2.

Carlos Cure y colaboradores valoraron la frecuencia de diabetes, hiperglicemia de ayuno e intolerancia a la glucosa en 951 pacientes que fueron sometidos a una sobrecarga de glucosa de 75 g, con glicemia pre y post-prandiales y la medición del perfil lipìdico.

Mientras que a 33 individuos se les pudo diagnosticar diabetes en virtud de glicemias post-prandiales superiores a 200 mg, sólo 8 tuvieron el diagnóstico por una glicemia en ayunas superior a 126 mg/dl. Adicionalmente un 12.3 % de los sujetos investigados presentaron intolerancia a la glucosa.

Jaime Ibarra, W. Ganen y F. Uribe, internistas de la Clínica Renal de la Costa, hicieron un análisis prospectivo de la situación del pie diabético. El estudio incluyó 61 pacientes que ingresaron con pie crítico (estados 2, 3,4 y 5 de Wagner) y a quienes se investigó la presencia de complicaciones micro y macroangiopàticas, diagnóstico de osteomielitis con la prueba de estiletes, corroborados con rayos X y gamagrafìa con galio, diagnóstico de gangrena húmeda cuando existía secreción purulenta y fétida y gangrena seca al existir isquemia y necrosis severa.

Un 34% terminaron amputados, la mayoría hombres y en un 60%, amputaciones mayores. La edad promedio fue de 56 años, la educación por lo general era buena, la evolución de la diabetes tenía más de 10 años, y el índice de masa corporal estaba cerca al 29%.

Obviamente estos pacientes presentaban todo tipo de complicaciones diabéticas, con 84% de cultivos positivos para múltiples microbios; sin embargo los tres componentes principales para que una úlcera terminara en amputación fueron la osteomielitis, la enfermedad oclusiva de miembro inferior y la úlcera neuropàtica asociada con gangrena húmeda.

Anotan ellos que el 82% de los enfermos presentaban úlceras neuropàticas, mientras que sólo el 25% tenían úlceras isquèmicas. Este estudio pone muy de presente la importancia del cuidado del pie diabético, particularmente en aquellos pacientes con larga evolución y factores de riesgo asociados.

Sobre el tema de infección en el pie diabético, Analida Pinilla y colaboradores publicaron en Acta Médica Colombiana una revisión de la literatura desde los años 80 con el fin de encontrar los avances para el diagnóstico y el tratamiento de este tipo de infecciones, dadas la complejidad y las dificultades de esta patología.

Los oftalmólogos Ricardo Araque y María Consuelo Gutiérrez, desarrollaron un estudio biométrico en 200 ojos, de pacientes que asistieron al Hospital San José de Bogotá, y a la Asociación Colombiana de Diabetes; al comparar el grosor del cristalino en pacientes diabéticos versus controles, encontraron que el cristalino es más grueso en el primer grupo, una tendencia aparente de investigaciones clínicas previas.

Procedieron entonces a analizar los diferentes parámetros que afectan dicho grosor, tales como la edad, duración de la diabetes, niveles de glicemia y presencia o no de retinopatía diabética.

La biometría del cristalino se efectuó en 100 ojos de cada grupo, no incluyendo en el estudio pacientes con cataratas y opacidades, tanto sub-capsulares posteriores o anteriores. Los datos obtenidos fueron sometidos a un riguroso análisis estadístico.

La longitud de la cámara anterior y la axial no afectan el grosor del cristalino en forma significativa. Aunque no se encontró correlación significativa entre el grosor del cristalino ajustado según la edad del paciente y los niveles de glicemia, pero cuando se hizo el ajuste por edad y se comparó el grosor según el tiempo de evolución de la diabetes y la presencia o no de retinopatía, se encontró más grueso el cristalino en diabéticos con retinopatía no proliferativa; se observó también un índice de riesgo de 3.56 Mm. de grosor de cristalino ajustado por edad y tiempo de evolución, a partir del cuál el paciente puede desarrollar retinopatía.

La correlación fue allí positiva entre grosor de cristalino, presencia de hiperglicemia, duración de la diabetes y la edad. Se encontró que el aumento del grosor del cristalino es un signo de alarma para la aparición de retinopatía diabética.

Los pediatras Shokery Awadalla (Endocrinólogo) y María Consuelo Manrique (Cardióloga), del Hospital San José de Bogotá, hicieron una investigación en 23 niños diabéticos y 22 controles sanos a quienes se realizó ecocardiograma y se calculó el estrés de la pared ventricular izquierda al final de la sístole, además de los datos de la glicohemoglobina, tiempo de evolución de la diabetes tipo 1 y la edad. La edad promedio fue de 11.2 y la evolución de 5.6 años, la hemoglobina A1c fue de 10.2%.

El estrés de la pared ventricular fue de 74.1 versus 87.9 en el grupo control. Se encontró una correlación negativa entre la función cardiaca y la compensación diabética, lo que muestra una vez más la importancia del control metabólico en este grupo de enfermos.

El European Journal of Epidemiology publicó en 2001 una investigación de L.H. Pérez, L.A. Gutiérrez y colaboradores del Hospital de Yarumal, Antioquia, con un diseño de casos y controles en 228 adultos de una población rural, seleccionados de manera aleatoria; se observó que la obesidad (medida por un aumento en el índice de masa corporal), el estrés  y la diabetes están asociados de manera independiente con un aumento en el riesgo de hipertensión.

Luis E. Morillo y colaboradores de la Universidad Javeriana realizaron un estudio sobre la disfunción eréctil en Colombia, Venezuela y Ecuador, que fue publicado en el International Journal of  Impotence Research. 1946 hombres mayores de 40 años diligenciaron un cuestionario de 49 preguntas para valorar la prevalencia de esta disfunción. Más de la mitad tenían algún grado de impotencia, pero cerca de 20% se quejaron de un trastorno de moderado a completo.

Lógico que los casos más severos (32%) se informaron en los mayores de 80, y aquellos entre 70 y 79% ocuparon el segundo lugar con 17%, comparados con < 3% en los hombres entre 40 y 49. La prevalencia se correlacionó con factores de riesgo coronario como hipertensión y diabetes, hiperplasia prostática y drogas para el tratamiento de estas enfermedades.

(Lea También: Diabetes en la Academia de Medicina)

Una de las investigaciones más importantes, que realizó un diagnóstico preliminar de la calidad de atención del diabético en América Latina y el Caribe, fue la de Juan José Gagliardino y colaboradores (de la red Qualidiab), publicado en 2001 en la Revista Panamericana de Salud Pública.

Se analizaron 13.513 historias clínicas de centros públicos y privados de los países del cono sur y de Colombia. La mitad de los pacientes tenían cinco años o menos de evolución, y la compensación glicèmica se observó en el 24% de los diabéticos tipo 1, 15% en los del tipo 2. Por otro lado se encontraron niveles descompensados de glicemia en el 41% de los juveniles y en 57% de los adultos. Muchos  factores de riesgo coronario estaban presentes en diabéticos tipo 2 (sobrepeso y obesidad, 59%, hipertensión 60%, alteraciones lipìdicas entre 32 y 53%, tabaquismo 13%).

Los parámetros de control –metabólico, riesgo cardiovascular, complicaciones crónicas- fueron inadecuados en un porcentaje muy variable. Menos de la mitad jugaban un papel importante en el manejo de su diabetes, y cerca de la mitad de los tipo 1 recibían dos dosis de una mezcla insulìnica de NPH y cristalina, 5% recibían monodosis y 9%, tres dosis diarias.

Entre los del grupo de diabetes tipo 2 se encontró un 14% que eran tratados con insulina, 13% con solo dieta, y en cuanto a hipoglicemiantes orales, 33% recibían sulfonilureas, 9% biguanidas y 14%, una combinación de las dos drogas. Comparando el grupo de diabéticos con menos de 5 años de evolución, y los de más de 20, la frecuencia de insuficiencia renal y de amputaciones fue de 7 más.

La neuropatía periférica fue dos veces más frecuente y los accidentes cerebro-vasculares, 1.6 veces. La descripción de este panorama de atención muestra que hay espacio para mejorarla, reduciendo los costos socioeconómicos y mejorando la calidad de vida.

Uno de los investigadores colombianos más destacados, Víctor Manuel Ferrans, sucumbió finalmente a la diabetes en el 2001.

Ferrans publicó cientos de trabajos sobre patología cardiaca y pulmonar, inicialmente en la Universidad de Tulane en Nueva Orleáns y luego en el Instituto Nacional de Salud en Bethesda, Maryland.

Perdió casi toda su visión y tuvo que ser sometido a trasplante renal, pero aún así continuó trabajando en su prolífica producción científica, con un equipo de trabajo con mucha mística y con aparatos especiales que le permitían laborar a pesar de las limitaciones que le había impuesto la enfermedad.

Pero hasta lo último publicó sus importantes descubrimientos en las revistas indexadas más importantes del mundo. Esto me recuerda un artículo de Charles Best, co-descubridor con Banting de la insulina, y autor de un famoso texto de fisiología médica (publicado como abrebocas del “Libro Mundial de la Diabetes en la Práctica”), donde se refiere a famosos diabéticos.

Comienza por Anna Best, hermana de su padre –también médico- e interesado en estar permanentemente informado sobre los adelantos en relación con la enfermedad, a través de su famoso hijo y de los colegas Duncan Graham y Walter Campbell. Se refiere también a Joseph Gilchrist, primer médico diabético que recibió insulina, a Robin Lawrence, fundador de la Asociación Británica de Diabetes, y su paciente también diabético, Horace Wells.

El diabetòlogo de la Clínica Mayo Randall Sprague, que siempre se trató con insulina cristalina, y Peter Forsham en California, uno de los más grandes profesores y ejemplos en el mundo de la diabetes. Todos se destacaron e hicieron sus importantes aportes a la sociedad ¡ a pesar de ser diabéticos! Durante mi vinculación a la casa farmacéutica Wyeth, tuve la oportunidad de conocer diabéticos juveniles que laboraban en mercadeo o en investigación, incluso con complicaciones.

Uno de ellos era un joven médico mejicano –experto en estudios clínicos- que infaltablemente se aplicaba su insulina antes de almorzar, durante nuestras reuniones internacionales. Y de los expresidentes colombianos diabéticos, recuerdo el caso del General Rojas Pinilla.

En el Congreso de la ALAD en Punta del Este (Uruguay) en 2001, Mario Sánchez Medina recibió la Medalla Internacional “Hagedorn”. A esta distinción se refirió Efraim Otero en el Primer Congreso Colombiano de Diabetes, diciendo que Sánchez  resume, en su persona y en su obra, la historia de la diabetes en Colombia.

En cuanto a su educación de post-grado dice Otero: Buenos Aires en 1945 era uno de los centros mundiales de la actividad diabetològica, casi tan importante como Inglaterra o como Boston: el Instituto de Fisiología del profesor Bernardo Houssay … llevaba más de una década en sus experimentos clásicos sobre la relación entre la diabetes y la adenohipòfisis, estudios que la valdrían al sabio argentino el Nóbel en 1947.

El grupo de endocrinólogos bonaerenses formaba entonces una constelación que nunca, en ningún país latinoamericano, se volverá a repetir: Leloir, el discípulo y colaborador de Houssay en metabolismo intermediario y también futuro Premio Nóbel; Argonz, Del Castillo, Galli-Mainini, Camerini-Dávalos, Braun-Menéndez, para citar tan sólo algunos nombres que nos deslumbraban… En el consultorio que Sánchez mantiene en la ACD, cuelga orgullosamente una carta personal que el Nóbel Houssay le dirigiera hace muchos años.

 En 2001 la casa Merck Colombia publicó un hermoso libro titulado “Cuarenta años al servicio de la diabetes”.

Allí se hace un recuento histórico y profusamente ilustrado de la enfermedad, posteriormente con énfasis en el descubrimiento de las biguanidas y particularmente en la metformina. Al final aparecen sendos artículos muy interesantes del endocrinólogo Oscar M. Alba Mendoza de la Clínica San Pedro Claver-ISS de Bogotá, el uno titulado “ El estudio prospectivo de la diabetes del Reino Unido (UKPDS), un avance esperado e importante en la comprensión de la diabetes mellitus tipo 2”, y el otro, “Programa de Prevención de la Diabetes, Diseño del Estudio y Resultados Preliminares”. Este último es un trabajo de investigación creado por el Instituto Nacional de Diabetes, Enfermedades Digestivas y Renales del NIH, estudio conocido bajo las siglas DPP.

Por último, queremos citar un artículo de Pablo Aschner publicado en 2002 en Diabetes& Metabolism Research Review titulado: ¿Hacia donde va la diabetes en América Latina?

Dice él que la incidencia de la tipo 1 va de 0.4 a 8.3 casos por cada 100.000 niños menores de 15 años, mientras que la prevalencia de la tipo 2 varía entre 1.2 a 8%, mayor en las áreas urbanas. Mientras que la población general en los próximos 10 años aumentará un 14%, la diabetes lo hará en un 38%. Para 2025 habrá más del doble de casos, y la cifra será superior a la de los Estados Unidos, Canadá y Europa.

Los factores responsables de este aumento serán los de una mayor expectativa de vida, mayor urbanización de la población y cambios en los hábitos. Debido a que el diagnóstico se retrasa en muchos sitios, entre 10 a 40% de estas personas tienen complicaciones crónicas al momento de descubrir la enfermedad. Los mayores costos corresponden a los de hospitalización, mientras que la mortalidad asociada con la diabetes ha aumentado notoriamente en algunas áreas, por los últimos 20 años.