Capítulo Segundo
Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D
Metabolismo de los lípidos
Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos, relacionados con el uso de anticonceptivos orales, son temidos y siempre han creado preocupación por el posible incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular [13,127]. Las lipoproteínas plasmáticas son las siguientes: La VLDL-colesterol (lipoproteína de muy baja densidad) que llevan los triglicéridos a los tejidos periféricos.
Las LDL-colesterol (lipoproteínas de baja densidad) que llevan el colesterol a los tejidos periféricos, siendo los excesos de lípidos depositados en las paredes arteriales formándose de esa manera las placas de ateromas.
Las HDL-colesterol (lipoproteína de alta densidad) llevan los excesos de colesterol de los tejidos periféricos al hígado. Normalmente existe un balance entre los componentes de este sistema de transporte.
Las VLDL-colesterol y LDL-colesterol se consideran aterogénicas y favorecen las enfermedades cardiovasculares, mientras que las HDLcolesterol son protectoras y se relacionan con una disminución en el riesgo de enfermedades cardiovasculares [127].
Los estrógenos tienen un efecto benéfico al disminuir las LDL colesterol y aumentar las HDL-colesterol [83]. Los andrógenos tienen un efecto lesivo realizando lo contrario y las progestinas tienen efectos importantes y variables al parecer relacionados con la dosis, la potencia androgénica y/o antiestrogénica y el tipo de progestina.
Aquellas progestinas con actividad androgénica disminuyen los niveles séricos de las HDL-colesterol protectoras y si además aumentan las LDLcolesterol, afectarán adversamente el riesgo de aterogénesis y coronariopatía isquémica.
Norgestimato
El norgestimato posee una potente actividad progestacional sin androgenicidad a dosis terapéuticas, y su efecto progestacional y androgénico valorados en ensayos de laboratorio indican similitudes con la progesterona natural [54]. El norgestimato y la progesterona exhiben una afinidad similar para receptores uterinos de progesterona y débil afinidad por receptores androgénicos [128].
El desogestrel, norgestimato y gestodeno provocan un aumento ligero en la concentración de las HDLcolesterol, mientras que las píldoras monofásicos de levonorgestrel reducen mucho las HDL-colesterol e inducen incrementos en las LDL-colesterol [60], por lo tanto, estas últimas no se recomendarían a mujeres que presenten algún factor de riesgo para enfermedad cardiovascular.
El levonorgestrel es una progestina con mayor potencia androgénica y ocasionalmente asociado al desarrollo de acné [60]. Los anticonceptivos orales combinados con gestodeno tienen la dosis total más baja de progestina.
Mujeres que recibieron norgestimato más etinilestradiol con norgestrel más etinilestradiol
Chapdelaine et al [129] compararon cambios en los niveles de la fracción HDL-colesterol en mujeres que recibieron norgestimato más etinilestradiol con norgestrel más etinilestradiol, también monofásico. A los dos años las mujeres que recibían el primer producto presentaban un incremento estadísticamente significativo, mientras que las usuarias del otro preparado tenían descenso apreciable.
La elevación en la fracción HDL-colesterol contribuye con una disminución de la relación LDLcolesterol/ HDL-colesterol, lo cual se relaciona con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular.
A su vez Patsch y colaboradores [130] aseveran que los cambios favorables observados en el nivel de HDLcolesterol, con el uso de norgestimato más etinilestradiol trifásico, no se había observado en mujeres que recibían otros preparados trifásicos que contenían levonorgestrel o noretindrona.
Aunque son diversos los mecanismos que hacen que los anticonceptivos orales tengan un efecto protector sobre la aterogénesis, el aumento de las HDL-colesterol y la reducción de las LDL-colesterol pueden ser factores que juegan un papel importante.
Lobo et Al [127] citan evaluaciones de Gordon y Col quienes sostienen que un incremento de 1 mg/dl de HDL-colesterol es acompañada por una reducción del 3.5% en el riesgo de enfermedad arterial coronaria. A la vez una disminución de 1 mg/dl de LDL-colesterol es asociado con una disminución del riesgo del 2%.
El incremento en los niveles de HDLcolesterol asociado al uso de las píldoras de tercera generación, podrían hacer suponer que estas nuevas píldoras tendrían un efecto favorable cardiovascular en lugar de causar un incremento en el riesgo aterosclerótico [127].
(Lea También: Impacto sobre los Carbohidratos)
La combinación 30 ug/día de etinilestradiol más 2 mg/día de clormadinona luego de seis ciclos de uso, induce un incremento del 13% en las HDL-colesterol y una disminución del 17% de las LDL-colesterol.
Los parámetros metabólicos no parecen ser afectados significativamente por los anticonceptivos orales combinados de 20 o 30 Ug/día de etinilestradiol [64].
El gestodeno, que posee mayor actividad antigonadotrófica que la noretindrona, norgestimato, desogestrel o levonorgestrel, que tiene una muy baja androgenicidad y por ende poco efecto deletéreo sobre lípidos, y muy mínima actividad estrogénica, al utilizarse en combinación con 20 Ug/día de etinilestradiol, proporciona un equilibrio hormonal muy cerca de lo ideal que lo hizo ser una interesante alternativa para finales del siglo XX.
Se han realizado estudios comparando los efectos sobre el HDLcolesterol y triglicéridos, de preparados de 20 y 30 ug/día de etinilestradiol, teniendo la misma progestina en referencia. Brill et al [131] demostraron que los compuestos de 20 ug/día muestran un mejor comportamiento, ya que aumentan en un 3% la HDLcolesterol, mientras que los de 30 ug/día las disminuyen en un 9% al cabo de doce ciclos de uso.
Los anticonceptivos orales de microdosis aumentan los niveles de triglicéridos en un 64%, mientras los de 20 ug/día solo la aumentan en un 21% después de doce ciclos de uso.
En un estudio [73] se observó que la administración de 15 ug/día de etinilestradiol más 60 ug/día de gestodeno, comparados con 20 ug/día de etinilestradiol más 150 ug/día de desogestrel, ambos preparados disminuyen significativamente los niveles promedio de colesterol y LDL-colesterol.
En el grupo que recibía desogestrel se aumentó significativamente las HDL-colesterol y en ambos grupos se aumentó notablemente el nivel de triglicérido. No se presentaron cambios clínicamente importantes, y no es de esperar que la magnitud en la modificación en los niveles de lípidos, generen la aparición de algún riesgo cardiovascular en mujeres saludables.
Con la administración de 30 ug/día de etinilestradiol más 2 mg/día de dienogest, no se modifican los efectos que los estrógenos causan sobre los lípidos, osea el aumento de las HDL-colesterol y la disminución de las LDL-colesterol, ya que dichas modificaciones las realiza la progestina por la androgenicidad intrínseca, y el dienogest no tiene capacidad de fijación sobre los receptores de andrógenos [56].
En el año 2004 Gaspard et al [132] publican los resultados de un estudio abierto, randomizado adelantado en 50 mujeres que tenían 21.5 +/- 2.0 años de edad, 56.4 +/- 6.4 kilogramos de peso, talla de 165.1 +/- 5.6 centímetros de talla e índice de masa corporal de 20.5 +/- 2.0 kg/metro cuadrado, para estudiar y comparar la influencia sobre los lípidos y el metabolismo de las lipoproteínas luego de 13 ciclos de 30 ug/día de etinilestradiol más 3 mg/día de drospirenona con 30 ug/día de etinilestradiol más 150 ug/día de desogestrel.
Se observó que la píldora con drospirenona indujo un incremento de las HDL-colesterol de +12.8%, mientras que la de desogestrel lo realizó en +11.8%, resultados que son muy congruentes con los encontrados en diversas evaluaciones.
El HDL-colesterol juega un efecto positivo cardiovascular en el transporte del colesterol así como en los fenómenos de “vasomotion” a nivel endotelial por inhibición de la oxidación del LDL-colesterol al frenar la fijación de macrófagos, controlar la expresión de células vasculares de adhesión y regular el metabolismo del tromboxano y la prostaciclina.
Diversos estudios han señalado que los niveles elevados de HDL-colesterol se asocian con un menor desarrollo de eventos cardiovasculares, por lo 100 tanto los dos anticonceptivos orales combinados tendrían un pequeño beneficio o al menos no ejercen una desventaja clínica[132].
En el mismo estudio [132] no se observaron cambios significantes al valorar HDL-2-colesterol, HDL-3-colesterol, LDLcolesterol y VLDL-colesterol comparando desde la basal hasta la finalización del estudio y tampoco entre las dos píldoras consideradas.
Los triglicéridos se incrementaron en el 73.6% +/- 51.3 con la píldora que incluía drospirenona y 61.3 +/- 44.8% con la de desogestrel. La elevación de los triglicéridos se relaciona directamente con la dosis de estrógeno aportada.
Si el incremento es grande y persistente se observa una mayor asociación con pancreatitis si los niveles sanguíneos son superiores a 500 mg/dl y fenómenos cardiovasculares cuando los niveles sanguíneos son superiores a 300 mg/dl. Todos los anticonceptivos orales combinados modernos ofrecen la discreta elevación observada en el estudio comentado [132], que carecería de impacto clínico, sobretodo por la necesidad de asociación de los triglicéridos elevados a la acumulación de VLDL-colesterol para inducir procesos aterogénicos.
También se observó con ambas píldoras elevación de las lipoproteínas APO A-1, APO-A-II, y APO B, mientras que se produjo disminución de APO-E y Lipoproteína (a).
El incremento de las apolipoproteínas APO-A-1, y APO-B, así como la de los triglicéridos son características propias de la acción del etinilestradiol sobre la función hepática, es bien conocido que etinilestradiol inhibe la lipoprotein-lipasa hepática y estimula la síntesis de apolipopreteínas.
La elevación de APO-A-1, en concordancia con el HDL-colesterol es considerado benéfico en términos de protección cardiovascular.
