Eficacia de Anticonceptivos Orales

Capítulo Segundo

Eficacia y Recomendaciones a la Usuaria

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

La eficacia de los métodos de planificación en general y en especial de los anticonceptivos orales combinados se puede modificar por diversos factores. Que incluyen la dosis administrada, la tolerabilidad de la mujer, el uso de otros medicamentos concomitantemente y del grado de cumplimento.

Lisa Edward [1] señala que aproximadamente el 50% de las usuarias de métodos contraceptivos reversibles, los suspenden antes del año. Por tanto es alta la necesidad de personalizar las terapias contraceptivas para optimizar la eficacia. Y minimizar los eventos adversos.

La educación de las mujeres y su compañero en cuanto a la realidad de la anticoncepción oral combinada. Contribuye a la adherencia y a los resultados esperados. Al prescribir anticonceptivos orales se deben impartir instrucciones precisas a la usuaria sobre como se deben tomar. Como actúan, las razones por las cuales pueden fallar y que hacer si se olvida tomarla algún día.

Debe hacerse énfasis que los anticonceptivos orales no protegen contra las enfermedades de transmisión sexual ni contra el SIDA. E informar sobre los riesgos potenciales y sobre los numerosos beneficios no contraceptivos de su uso [4]. Una adecuada información ayudará a evitar los mitos. La usuaria podrá interpretar acertadamente la sintomatología presentada y utilizará el método en forma correcta y con confianza [21].

Los anticonceptivos orales de microdosis, muy baja dosis y ultra baja dosis, deben iniciarse el primer día del ciclo. Debe tomarse una tableta diaria preferiblemente a la misma hora del día, para obtener niveles hormonales más estables. Completadas las 21 tabletas de microdosis o muy baja dosis, que contienen principio activo. Se procederá a dejar pasar siete días sin tomar tabletas.

En los esquemas trifásicos debe seguirse siempre el orden de tabletas indicados por el fabricante.

En todas las preparaciones, en el período libre de toma de píldoras se presentará un sangrado similar a la menstruación. Al octavo día iniciará un nuevo empaque, continuando así sucesivamente. Si se está utilizando formas CD (28 tabletas). Continuar a las 21 activas las siete de placebo y al día siguiente iniciar nueva caja.

En todas las presentaciones, durante la toma de placebo se presentará un sangrado por deprivación [31,33,34,37].

En los anticonceptivos orales combinados de ultra baja dosis. Se toman las 24 tabletas con principio activo y luego las 4 de placebo.

Sullivan, Furniss, Spona et al [37] compararon la inhibición en la actividad ovulatoria. Con regímenes de 21 y 24 días de etinilestradiol 15 ug/día más gestodeno 60 ug/día en mujeres de 18 a 35 años de edad. Midieron los niveles de 17 beta-estradiol y progesterona, en un ciclo previo al tratamiento, uno post tratamiento y en tres de uso del anticonceptivo oral.

Treinta mujeres recibieron el esquema de 24 días y veinticuatro mujeres el régimen de 21 días. La ovulación se consideró inhibida en todos los ciclos del grupo de 24 días. Y en 74 de los 75 ciclos del grupo de 21 días. No se observaron folículos luteinizados ni rotos con el régimen de 24 días. Y si en el 8% de los ciclos del régimen de 21 días.

Las mediciones en el desarrollo folicular. Los niveles de 17 beta- estradiol, progesterona, fueron más bajos con el régimen de 24 días.

Presentándose ovulaciones de escape más frecuentemente en el grupo de 21 días. Concluyen los autores [37] que el esquema de 24 días y 4 días libres de píldora es una estrategia interesante y provechosa. Que permite realizar el más bajo aporte hormonal hasta el presente y mantener una efectiva inhibición ovulatoria.

El gestodeno, un 19 nor testosterona derivado, miembro de la familia de los gonanos. Posee una potente actividad antigonadotrópica, potente actividad antiestrogénica y una escasa actividad androgénica. Lo que lo hace de gran potencia y selectividad. El gestodeno tiene mayor eficacia antigonadotrópica que la noretindrona, el norgestimato, el desogestrel y el levonorgestrel [40]. Se encuentra disponible haciendo parte de las píldoras de microdosis a 75 ug/día. Muy baja dosis a 75 ug/día y en las de ultra baja dosis a 60 ug/día [64].

En estudios farmacológicos se ha determinado que la dosis mínima de gestodeno capaz de inhibir completamente la ovulación es 40 ug/día [65]. El gestodeno al tener una mayor actividad progestacional. Inhibe ovulación a dosis más baja que el desogestrel y el norgestimato. En ausencia de efectos supresores sobre las hormonas del eje hipófisis- ovario. El endometrio se encuentra fundamentalmente en estados proliferativo o secretor. La administración de etinilestradiol 15 ug/día más gestodeno 60 ug/día induce una efectiva supresión endometrial correlacionada con la eficacia anticonceptiva.

Oosterbaan [65] realizó biopsias endometriales en mujeres saludables que recibieron este nuevo esquema. Observando que es notable la supresión en el desarrollo endometrial. Aseveran que los resultados observados son consistentes con la acción de todas las progestina sobre el endometrio.

De hace algunos años se ha aconsejado la modalidad: Siempre domingo. Para evitar que la paciente presente sus menstruaciones en los fines de semana. De modo que no interfieran con las actividades sociales.

(Lea También: Efectos Adversos Menores de Anticonceptivos Orales)

Al presentar su regla la paciente iniciará las tabletas en el siguiente domingo.

Por lo tanto finalizará la caja un sábado. Realizará la pausa de los 7 días y continuará con un nuevo empaque el próximo domingo. Las reglas se presentaran en general en mitad de semana. Al recomendar la modalidad Siempre domingo. Es muy importante recordar que durante el primer ciclo de anticonceptivos, la pareja debe complementar la protección con un método de barrera.

En el puerperio propiamente dicho la paciente puede iniciar la píldora, si no va a dar lactancia. Por ejemplo en caso de mortinato. El DTB (Boletín de Droga y Terapéutica), sugiere iniciar los anticonceptivos orales a la cuarta semana de post-parto. Si no se realiza lactancia y si no hay factores de riesgo para tromboembolia [4].

Wilde y Balfour [33] aconsejan iniciarlos a los 21 días del parto. Si no hay complicaciones del puerperio y la paciente puede deambular normalmente. En amenorrea del puerperio, sin lactancia, superior a las seis semanas de post-parto. Excluir la posibilidad de nueva gestación e iniciar la tableta acompañada de protección con método de barrera por dos semanas.

Aunque existen controversias, los anticonceptivos orales combinados no deben administrarse durante la lactancia. Debe sugerirse esperar hasta que finalice el amamantamiento. Porque no se sabe con certeza si el estrógeno presente en el anticonceptivo oral afecta la cantidad y la calidad de la leche. La minipíldora tiene indicación durante la lactancia.

Dorea [66] en el año 2000 publica un estudio comparativo. Y concluye que el uso de anticonceptivos orales combinados y de anticonceptivos orales de sólo progestina al tiempo de la lactancia. No afectan las concentraciones de magnesio presentes en la leche materna.

En años anteriores, en otra publicación este mismo autor [67]. Había aseverado que la combinación de 30 ug/día de etinilestradiol más 150 ug/día de levonorgestrel. No afectaba la presencia de calcio y fósforo en leche materna.

Las mujeres que han tenido un aborto espontáneo o provocado, pueden empezar las tabletas inmediatamente sin necesidad de esperar el inicio de las reglas. Se considera que la ovulación retorna dentro de un período de seis semanas en tres cuartas partes de las mujeres en pos aborto.

Los anticonceptivos orales deben suspenderse cuatro semanas antes de una cirugía mayor. De una cirugía de los miembros inferiores o de un procedimiento que cause inmovilización. Pueden reiniciarse el primer día del próximo ciclo. O dos semanas después que se haya recobrado plenamente la actividad ambulatoria. Recordando el uso concomitante de un método de barrera las dos primeras semanas, si la última alternativa fue la seleccionada.

Si la usuaria presenta hepatitis aguda. Debe suspender la píldora hasta que las pruebas hepáticas regresen a la normalidad e iniciarse con las pautas ya señaladas. Si el cuadro ha sido severo y/o permanece como secuela una función hepática alterada. Es preferible pasar a un método no hormonal.

Cuando la usuaria presenta alguna entidad manifestada por vómito o diarrea. Deberá complementar la planificación hormonal oral con un método de barrera en el resto del ciclo. Protección adicional con espermicidas o condón, deberá utilizarse mientras se reciba rifampicina, ampicilina o griseofulvina. Y continuarse hasta 7 días después de finalizado su uso.

Un estudio abierto no comparativo [44] llevado a cabo en 19.095 ciclos. En 670 mujeres durante 36 ciclos en cada una. Estableció un índice de Pearl ajustado de 0.07. Lo que confirma la gran eficacia anticonceptiva de la combinación 20 ug/día de etinilestradiol más 75 ug/día de gestodeno.

En estudios comparativos entre esta píldora y otra con 20 ug/día etinilestradiol más 150 ug/día de desogestrel. Se confirma la buena eficacia de ambos preparados, al encontrarse índice de Pearl idénticos [45].

El índice de Pearl de la combinación 30 ug/día de etinilestradiol más 2 mgs/día de dienogest. En un estudio que incluyó 2.356 mujeres que fueron observadas en 20.000 ciclos, fue de 0.24. Mientras que en otro estudio de 16.087 mujeres y seguimiento por 92.146 ciclos. La eficacia anticonceptiva medida por índice de Pearl fue de 0.14 [68].

La Valoración de 30 ug/día de etinilestradiol más 3 mgs/día de drospirenona. Arrojaron un índice de Pearl global de 0.57 y un índice de Pearl ajustado de 0.09. Al compararlos con una valoración de 30 ug/día de etinilestradiol más 150 ug/día de desogestrel. Donde se encontró índice de Pearl global de 0.43 y ajustado de 0.09. Se observa que no existen diferencias, no obstante los anticonceptivos orales sólo son eficaces en la medida en que la mujer los tome regularmente.

Todos los anticonceptivos orales combinados han demostrado tener una efectividad similar y superior al 99% en prevención de la gestación. Cuando son prescritos y recibidos correctamente [1].

El olvido de una o más tabletas puede conllevar a un embarazo no deseado. Si la paciente olvida tomar una tableta. Debe tomársela inmediatamente se acuerde y tomará la siguiente tableta a la hora usual. Esto significa tomar dos tabletas el mismo día.

No necesita complementar con otro método para conservar la eficacia anticonceptiva. Si olvida tomar dos tabletas seguidas durante las semanas primera o segunda del ciclo. Deberá tomarse dos tabletas cuando se acuerde. Tomará dos al día siguiente y continuará con una diaria hasta finalizar la caja.

La paciente puede quedar en embarazo si tiene relaciones sexuales en los días siguientes al olvido. Por lo cual deberá complementar con un método de barrera hasta el próximo ciclo.

Si se olvidan tomar dos tabletas durante la tercera semana o tres tabletas continuas en cualquiera de las semanas del ciclo. Se desecharán las tabletas faltantes y se iniciará una nueva caja el mismo día que se recuerde. Un método de barrera deberá ser usado como complemento para asegurar la eficacia contraceptiva.