Efectos Adversos Menores

Capítulo Segundo

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

El personal de salud debe realizar seguimiento a las usuarias de anticonceptivos orales. Es posible que sean altas las tasas de abandono si no se enfrentan y se da respuesta a los problemas menores, y si no se inspira seguridad y confianza en la mujer [21,69].

En la visita médica debe verificarse el uso correcto de los anticonceptivos e interrogarse sobre la presencia de efectos adversos. El uso irregular anulará la alta eficacia contraceptiva y predispondrá al embarazo indeseado.

Deberá realizarse examen físico general, realizando énfasis en la toma de la tensión arterial, peso, examen de glándulas mamarias, examen pélvico e insistir en la realización anual de citología cervico-vaginal [4].

La Encuesta Nacional de Demografía y Salud [ENDS-200], de Colombia [22], informa que la razón principal de discontinuación de la píldora son los efectos adversos: 27%, seguido del deseo de embarazo: 18%, falla y embarazo no deseado: 13%, sexo infrecuente: 12%, inconvenientes para utilizarlo: 7%, separación o ausencia de relaciones coitales: 4%, problema de salud: 4% y deseo de un método más eficaz: 3.5%.

Para disminuir las elevadas cifras de efectos adversos y la alta frecuencia de situaciones de falla, es importante una buena empatía Médico o personal de salud y la usuaria, y todo el espacio necesario para desarrollar una consejería en anticoncepción de elevada calidad.

Debido a que los anticonceptivos orales pueden suministrar una cantidad mayor o menor de hormonas a las normalmente circulantes, algunas usuarias van a presentar algunos efectos secundarios, los cuales generalmente se presentan en los dos o tres primeros ciclos [13].

En general algunos de estos síntomas se presentan hasta en el 25% de las usuarias cuando reciben su primer ciclo, pero disminuyen hasta el punto que sólo el 5% los presentan más allá del tercer ciclo. En muchas ocasiones las usuarias atribuyen a las tabletas síntomas que en realidad no son producidos por ellas.

Los síntomas adversos se reducen notablemente al reducir la concentración del estrógeno. Dusterberg Et al [44] compararon los síntomas adversos al administrar píldoras de etinilestradiol 20 ug/día más 75 ug/día de gestodeno con píldoras 30 ug/día de etinilestradiol más 75 ug /día de gestodeno, encontrando respectivamente.

Cefaleas: 15.7% y 25.9%. Tensión mamaria: 8.4% y 19.7%. Nerviosismo: 4.2% y 17%. Nauseas: 3.7% y 13.5%. Vértigos: 3.3% y 10.1%. Depresión: 1.2% y 7.9%. Varices: 0.7% y 4.4%.

Estos hallazgos fundamentan que la reducción del aporte de etinilestradiol puede asociarse a una menor incidencia de los efectos adversos, que algunos llaman menores, pero que suelen afectar la calidad de vida o interferir en las actividades rutinarias de la mujer, lo que conlleva abandono en el uso del método.

Hoy también están disponibles los anticonceptivos orales de muy baja dosis que incluyen etinilestradiol 20 ug/día más levonorgestrel 100 ug/día. Coney [35] en un estudio abierto no comparativo, determinó los efectos de dicha combinación en el control de la actividad ovárica, midiendo el diámetro folicular, los niveles de estradiol y progesterona sérica.

Concluye que sus resultados están de acuerdo con otros estudios y muestran que la supresión de la actividad ovárica es satisfactoria con las nuevas concentraciones, corroborándose a su vez la eficacia clínica al obtenerse un índice de Pearl ajustado de 0.08.

En otro estudio [49] multicéntrico compararon un anticonceptivo oral que incluía 20 ug/día de etinilestradiol más 100 ug/día de Levonorgestrel, con un trifásico de mayor concentración, y concluyen que los porcentajes de ciclos normales y los sangrado intermenstruales son similares en ambos grupos.

Los efectos adversos también son similares y ninguno de ellos calificado como serio. Los cambios en las pruebas de laboratorio son comparables, excepto la elevación en la concentración de colesterol que es significativamente más baja con los anticonceptivos orales de muy baja dosis.

Aseveran los autores [49] que etinilestradiol 20 ug/día más 100 ug/día de levonorgestrel ejercen un control adecuado del ciclo, siendo la seguridad y tolerabilidad similar a la que se obtiene con preparados de mucha mayor concentración y aporte hormonal.

Igual aseveran Boerringter et al [48] después de evaluar 1.590 mujeres que recibieron esta misma combinación por 6 ciclos y obtener índice de Pearl global de 0.32.

Sartaley y Vree [70] sentencian a propósito de los anticonceptivos orales de muy baja dosis, que son equivalentes los preparados que incluyen desogestrel a los de gestodeno, que ambos ejercen un buen control del ciclo, son efectivos para la dismenorrea, tienen similar efecto benéfico sobre el síndrome premenstrual y ambos poseen un excelente perfil de tolerabilidad.

Una mayor frecuencia de efectos adversos como mastalgia, cefalea y nauseas se presentaron en el grupo que recibió muy baja dosis con etinilestradiol 20 ug/día más 150 ug/día de desogestrel, que en el grupo donde se utilizó ultra baja dosis a 15 ug/día de etinilestradiol más 60 ug/día de gestodeno, diferencia que es estadísticamente significativa, evidenciándose una vez más como la reducción en la concentración de las hormonas redunda en una menor presencia de efectos adversos [34].

La mayor ventaja de los anticonceptivos orales de ultra baja dosis es la gran disminución en la presencia de los efectos adversos, una de las más importantes razones de discontinuación de la píldora. En ninguno de los dos grupos anotados se observaron modificaciones importantes en las cifras de tensión arterial desde la línea de base y tampoco cambios clínicamente importantes en el peso corporal [34].

El más común de los efectos adversos causado por los anticonceptivos orales combinados, monofásico o trifásicos, es la cefalea (0.6 – 13%). La tensión mamaria se presenta en el 0.5 – 12%, nerviosismo 0 – 8.4%, nauseas 0 – 6%, depresión 0 – 4% y vértigos 0 – 3%. La ganancia de peso y el incremento de la tensión arterial son generalmente ocasionales y ocurre acné en el 0.3 – 5. 8% de las usuarias.

La incidencia de estos efectos adversos después de tres o cuatro ciclos de ingesta de la píldora es similar a la de antes de utilizarlos. En un estudio multicéntrico [71], estudiando y comparando anticonceptivos orales combinados que incluyen gestodeno monofásico, gestodeno trifásico y desogestrel monofásico, se encontró que los tres esquemas son bien tolerados.

El más común de los efectos secundarios es la cefalea (14.2%), seguido del dolor de los senos (6.2%), las nauseas (4.1%), las metrorragias (3.9%) y dolor abdominal (3.5%), cifras similares a las encontradas en la globalidad de los estudios. La incidencia de eventos adversos en todos los grupos fue similar, con excepción de la metrorragia que ocurrió en más pacientes del grupo de desogestrel.

Resultados muy similares presenta Ferguson et al [26] al sentenciar a partir de los resultados de un estudio multicéntrico, utilizando un trifásico de etinilestradiol 35/30/50 ug/día más desogestrel 50/100/150 ug/día, los más comunes efectos adversos son: cefalea, tensión mamaria y nauseas.

El sangrado vaginal irregular o intermenstrual y el spotting o goteo, hacen parte de los efectos secundarios más comunes y suelen ser motivos de abandono del uso de los anticonceptivos orales, si la usuaria no ha sido debidamente ilustrada [71].

El sangrado intermenstrual, también denominado hemorragia por escape o sangrado abrupto, es el sangrado que amerita protección, es producido por deficiencia relativa de estrógenos y por la decidualización inducida por la progestina [72], el endometrio es plano, delgado, lo que lo torna frágil y propenso a la desintegración y a causar sangrado irregular. Cuando el sangrado es tan escaso que no obliga a la protección, es el denominado Spotting o manchado o goteo.

El sangrado intermenstrual y el spotting durante los primeros ciclos de uso de anticonceptivos de microdosis, muy baja dosis y ultra baja dosis, son eventos comunes que no deben ser motivo de alarma, los cuales son debidos a que al administrar esteroides anticonceptivos a bajas dosis para aminorar los efectos secundarios y aumentar al máximo la seguridad, no se alcanza un completo control del ciclo [33,72].

Los anticonceptivos orales combinados que incluyen 15 o 20 ug/día de etinilestradiol poseen un control del ciclo más irregular que los anticonceptivos orales de 30 ug/día. El sangrado intermenstrual suele ser más frecuente en mujeres con historia de sangrados irregulares. El uso irregular de las tabletas anticonceptivas suele ser causa de un pobre control del ciclo, aumentándose la incidencia de sangrado intermenstrual y spotting [72].

Las usuarias fumadoras experimentan entre 20 y 90% más goteo y sangrado intermenstrual que las no fumadoras. El peso o la edad no tienen influencia en las irregularidades del sangrado. Si el sangrado es abundante o persistente debe evaluarse detenidamente a la usuaria y buscarse la existencia de alguna patología ginecológica que explique dicho sangrado. Antes se sugería tomar dos tabletas diarias del preparado contraceptivo o incluso recurrir a un preparado de macrodosis.

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