Tratamiento Antirretroviral del Fracaso Terapéutico de Infección por VIH/Sida

5.4 Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral del fracaso terapéutico del manejo de la infección por VIH/Sida

Pregunta clínica 7

¿Cuál debe ser el esquema de tratamiento antirretroviral de segunda línea de acuerdo con la terapia previa en niñas y niños menores de 13 años de edad con diagnóstico de VIH/Sida que presentan una falla terapéutica?

VIH - Tratamiento antirretroviral de segunda línea - PICO

Los resultados de la síntesis de estos estudios muestran que no hay información acerca de cuál es el mejor esquema antirretroviral posterior a una primera falla terapéutica. Por lo cual para diseñar una tratamiento antirre­troviral óptimo para disminuir el riesgo de nuevas emergencias de resis­tencia deben tenerse en cuenta otros aspectos como frecuencia mediana de resistencia por clase de antirretrovirales. Con diferencias sustanciales en la ocurrencia de resistencia a diferentes medicamentos antirretrovira­les puede explicarse por la diversidad en la barrera genética para gene­rar resistencia a uno o más medicamentos.

Esta barrera genética se define como el número de mutaciones requeridas para superar esa presión selec­tiva específica del medicamento antirretroviral; los INNTR y la Lamivudina tiene una barrera genética de uno; por lo cual el virus del VIH fácilmente selecciona la resistencia cuando el paciente continua usando ese medica­mento a pesar de falla virológica (44).

Tratamiento antirretroviral de segunda línea en caso de falla virológica

La guía OMS del año 2013 (42), aborda la pregunta sobre esquemas de tratamiento antirretroviral de segunda línea en caso de falla virológica. Pero no incluye la genotipificación como determinante del esquema, en sus recomendaciones. Esta guía recomienda los cambios basados en el ré­gimen inicial: si el tratamiento antirretroviral inicial incluye un inhibidor de proteasa. Recomiendan, para menores de 3 años de edad, no hacer nin­gún cambio y para niñas y niños mayores de 3 años de edad cambiar a un régimen con Efavirenz.

Si el tratamiento antirretroviral de primera línea es basado en INNTR. Recomiendan el uso de Lopinavir/Ritonavir en todos los mayores de 3 años de edad. Para mayores de 3 años de vida la guía de la OMS sugiere las recomendaciones de adultos.

Es importante destacar que los desarrolladores de la guía describen que la evidencia para esta pregun­ta tanto en adultos como en niñas y niños es de muy baja calidad.

La guía de EEUU del año 2012 (18) recomienda hacer pruebas de genotipificación para evaluar resistencia y con base en estos resultados escoger la terapia apropiada. Pero no asocian evidencia que sustente esta recomendación. La cual puede ser basada en el consenso de expertos y en la proyec­ción del supuesto de reducción de resistencia a los antirretrovirales.

Es de resaltar en este punto que no hay consenso a través de las diferentes recomendaciones acerca de los puntos de corte de conteos de LT CD4 para la definición de falla virológica.

La RSL de Sigaloff 2013 sobre resistencia al tratamiento antirretroviral. Muestra gran variabilidad a través de los estudios en el número de copias virales en los recuentos de ARN viral (45).

Recomendaciones

Ante una falla virológica, inmunológica o clínica (ver definiciones Tabla 4) en el tratamiento de primera línea en una niña o niño menor de 13 años de edad con infección por VIH/Sida. Se sugiere:

Recomendación 17

Hacer el cambio del tratamiento antirretroviral basado en el resultado de la genotipificación.

Fuerza y dirección de la recomendación: FUERTE A FAVOR DE LA INTERVENCIÓN. (Recomendación condicional por la falta de evidencia. Consenso del GDG).

Puntos de buena práctica clínica
  • La genotipificación debe ser interpretada por un médico experto en VIH. Dada la relación directa que tiene el tratamiento de la falla virológica con las tasas de resistencia y la complejidad en la interpreta­ción de las pruebas de genotipificación.

    Se presentan las categorías de médico tratante para los pacientes con VIH/Sida en Colombia. Según consenso entre el Ministerio de Salud y Protección Social, el Fondo de Población de las Naciones Unidas. El Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud y la Asociación Colombiana de Infectología.

  • Durante el tratamiento de las niñas y niños con antirretrovirales es fundamental realizar un adecuado seguimiento del paciente.  contiene Plan de seguimiento sugerido por el GDG que puede ser adoptado por los profesionales de la salud a cargo de estos pacientes.

VIH - Falla virológica, falla inmunológica y falla clínica

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