Recomendaciones sobre Tratamiento Antirretroviral de la Infección por VIH/Sida

5.3

Pregunta clínica 5

¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento antirretroviral en niñas y niños menores de 13 años de edad con diagnóstico de VIH/Sida?

De acuerdo con los resultados presentados, no se identificó evidencia que soporte que el inicio del tratamiento antirretroviral de manera inmediata después del diagnóstico en las niñas y niños con infección por VIH menores de 13 años de edad se relacione con un beneficio en cuanto a reducción significativa de los desenlaces indeseables (mortalidad, alteración en el neurodesarrollo, en el crecimiento y desarrollo, morbilidad asociada [eventos categoría B y C considerados como infecciones] y presencia de eventos ad­versos) en comparación con el inicio tardío o diferido de la misma.

Es importante resaltar que no se identificó evidencia del impacto del inicio temprano del tratamiento antirretroviral sobre desenlaces como calidad de vida o el impacto que puede tener el inicio de la terapia temprana en relación al cuidado basado en la familia y que puede reflejarse en mejores desenlaces en salud (30-31).

Con la estrategia de búsqueda utilizada no se identificó evidencia proveniente de la investigación que permitiera responder a la pregunta propuesta. Por tanto las recomendaciones sobre el momento adecuado para dar inicio a la terapia antirretroviral en niñas y niños. Se basa en el consenso de expertos del grupo desarrollador de la guía.

Este grupo en reunión presencial acordó por votación unánime sugerir las acciones que se presentan más adelante. Con base en la consideración de cada uno de los aspectos que se describen a continuación.

No se encontraron estudios que comparen los beneficios del inicio de tratamiento antirretroviral en niñas y niños entre 1 y 5 años de edad desde el momento del diagnóstico versus el inicio basado en el conteo de linfocitos o en el estadio clínico. Por lo que la sugerencia de iniciar tratamiento antirretroviral a todas las niñas y niños menores de 5 años de edad se basa en datos que sugieren que la enfermedad progresa más rápido en este grupo etario. Especialmente en los menores de 2 años de edad (32-36).

El panel considera que este enfoque puede tener ventajas significativas ya que se simplifica los criterios de elegibilidad para el inicio de tratamiento antirretroviral lo que aumentaría la cobertura y mejoraría desenlaces en salud enfoque que coincide con las consideraciones presentadas en la guía de la OMS, 2013 (19).

La razón de dar prioridad para el inicio de tratamiento antirretroviral a las niñas y niños menores de dos años de edad y niños entre dos y cinco años de edad con enfermedad avanzada es el alto riesgo de mortalidad que presentan estos grupos (34, 37).

En los mayores de 5 años de edad la recomendación de iniciar el tratamiento antirretroviral a todas las niñas y niños que tengan LT CD4 menor de 350 células/mm3 o se encuentren en estadio B o C. Se basa en el riesgo de mortalidad de estos pacientes.

La razón para extender esta recomendación a las niñas y niños mayores de 5 años de edad que tengan conteo de LT CD4 mayor de 350 células/mm3 y menor de 500 células/mm3. A pesar de la falta de evidencia, es aumentar la cobertura del tratamiento antirretro­viral pediátrico y facilitar la implementación de los programas de control de VIH.

Existe evidencia indirecta, proveniente de estudios de adultos, que muestra que esta estrategia tiene beneficio en reducción de mortalidad y morbilidad (progresión Sida) (38-40). Por eso esta recomendación hace también parte de la guía de manejo de pacientes adultos con VIH/Sida.

Recomendaciones

El inicio del tratamiento antirretroviral depende de la edad del paciente pediátrico al momento del diagnóstico y de la clasificación clínica e inmunológica en menores de 13 años. Por lo que se consideran tres grupos de edad, sobre los cuales dar una recomendación específica.

Niñas y niños menores de 12 meses de edad, se recomienda:

Recomendación 12

Iniciar tratamiento antirretroviral, inmediatamente des­pués de confirmar el diagnóstico de infección por VIH.

En niñas y niños mayores de 1 año y menores de 5 años de edad, se sugiere:

Recomendación 13

Iniciar tratamiento antirretroviral a todas las niñas y niños infectados con VIH. Confirmado independientemente del resultado de LT CD4 o de la carga viral.

Fuerza y dirección de la recomendación: FUERTE A FAVOR DE LA IN­TERVENCIÓN (Recomendación condicional por la falta de evidencia que soporte el beneficio individual del inicio temprano en este grupo de edad. Consenso del GDG).

En niñas y niños de 5 años de edad o mayores, se sugiere:

Recomendación 14

Iniciar tratamiento antirretroviral en todas las niñas y ni­ños infectados con VIH con recuento de LT CD4 menor o igual a ≤500 células/mm3. Independientemente del esta­dio clínico o carga viral.

Fuerza y dirección de la recomendación: FUERTE A FAVOR DE LA IN­TERVENCIÓN (Recomendación condicional por la falta de evidencia que soporte el beneficio individual del inicio temprano en este grupo de edad. Consenso del GDG).

Puntos de buena práctica clínica

• Se considera un punto de buena práctica al inicio de tratamiento antirretroviral tomar un conteo de linfocitos T CD4 como parte de la clasificación y base para el seguimiento del paciente.
  
  
• Dar prioridad en el inicio de tratamiento antirretroviral a las niñas y niños menores de dos años de edad por su alto riesgo de morta­lidad y a aquellos entre dos y cinco años de edad con enfermedad  avanzada (estadios clínicos B o C, o con recuento de LT CD4 menor de 750 células/mm3 o menor del 25%).
  
  
• Dar prioridad a las niñas y niños mayores de 5 años de edad con recuento LT CD4 menor o igual a 350 células/mm3 y niños infecta­dos con VIH con enfermedad severa o avanzada sintomática (estadio clínico B o C) independientemente de la edad o recuento de LT CD4.
  
  
• Durante el tratamiento de las niñas y niños con antirretrovirales es fundamental realizar un adecuado seguimiento del paciente con conteo de LT CD4 y carga viral. Plan de segui­miento sugerido por el GDG que puede ser adoptado por los profe­sionales de la salud a cargo de estos pacientes.

(Lea También: Tratamiento Antirretroviral del Fracaso Terapéutico de Infección por VIH/Sida)

Pregunta clínica 6

¿Cuál debe ser el esquema para iniciar el tratamiento antirretro­viral en niñas y niños menores de 13 años de edad con diagnós­tico de VIH/Sida?

El principal objetivo del tratamiento antirretroviral indicado en las niñas y niños con infección por VIH. Es suprimir al máximo la replicación viral, res­taurar y preservar la función inmune. Reducir la morbilidad y mortalidad asociada al VIH con la menor toxicidad relacionada con los medicamentos. Mantener un crecimiento y desarrollo neurocognitivo normal y mejorar la calidad de vida (41-43).

Existen actualmente alrededor de 19 medicamen­tos antirretrovirales aprobados para uso en pediatría.

La evidencia muestra que iniciar tratamiento antirretroviral de primera línea basados en dos INTRs más un IPs no se asocia con un mayor benefi­cio en los desenlaces críticos como muerte, morbilidad, efectos adversos ni adherencia en comparación con los esquemas basados en dos INTRs más un INNTR. Se considera que la calidad de esta evidencia es entre de MUY BAJA y MODERADA por su calidad.

Para los desenlaces críticos como cre­cimiento y desarrollo e importantes como cambios en el porcentaje de LT CD4. Los resultados favorecen el tratamiento basado en INNTR (calidad de la evidencia MODERADA). En desenlaces como falla virológica los resulta­dos favorecen el tratamiento de primera línea basado en IPs (calidad de la evidencia BAJA).

Debido a que, la evidencia disponible para los desenlaces definidos como críticos, (muerte, morbilidad, efectos adversos y adherencia)

No sustenta el recomendar un esquema sobre el otro (calidad de la evidencia entre muy baja y moderada, que no muestra diferencias importantes en los desenla­ces de interés). El panel de expertos por unanimidad consideró formular las recomendaciones basados en la práctica que actualmente ha mostrado mejores resultados. La cual se basa principalmente en las recomendaciones dadas por la guía desarrollada por la Organización Mundial de la Salud en 2010 y actualizada en 2013 (36). Esta decisión se basó en que ésta práctica ha mostrado disminuir la mortalidad en estos grupos etarios (18, 42).

Con base en las recomendaciones formuladas por la guía de OMS, en reunión presencial y bajo un sistema de votación electrónico se decidieron los es­quemas de tratamiento que hacen parte de las recomendaciones de esta guía. En la votación se tuvieron en consideración, además, cada uno de los aspectos que se describen a continuación. Los cuales fueron informados al panel en el formato EtR, previamente a la reunión.

Recomendaciones

En las niñas y niños con infección por VIH/Sida menores de 13 años de edad. El esquema para iniciar el tratamiento antirretroviral varía de acuerdo con la edad de la niña o niño. Por lo tanto para iniciar tratamiento antirretroviral se hacen recomendaciones específicas según los siguientes grupos de edad:

En niñas y niños mayores de 14 días de vida y menores de 3 años de edad, se sugiere:

Recomendación 15

Iniciar con un régimen basado en Lopinavir/Ritonavir en combinación con dos INTRs: Lamivudina en combinación con Zidovudina o Abacavir. *

En niñas y niños de 3 años y menores de 13 años de edad, se sugiere:

Recomendación 16

Iniciar con un régimen basado en un INNTR como Efavi­renz y como alternativa Nevirapina en combinación con dos INTRs: Lamivudina en combinación con Zidovudina o Abacavir. *

Fuerza y dirección de la recomendación: DÉBIL A FAVOR DE LA IN­TERVENCIÓN. (Calidad de la Evidencia Moderada).

*En pacientes con reacción adversa a esquemas que contengan Aba­cavir solicitar el estudio HLA-B 5701.

Las formas de presentación, dosis, indicaciones y efectos adversos, de los medicamentos sugeridos en recomendación  “Vademécum de medicamentos antirretrovirales en pediatría” gene­rado por el GDG.

Puntos de buena práctica clínica

• Medicamentos antirretrovirales como Nelfinavir, inhibidor de proteasa (IP) no reforzado, Didanosina (DDI) y Estavudina (D4T), son medicamentos que No deben incluirse en los esquemas de trata­miento antirretroviral en niñas y niños menores de 13 años de edad por su potencial de toxicidad, interacciones con otros medicamentos y eficacia virológica.
  
  
• Es necesario asegurar la adherencia al tratamiento antirretroviral para disminuir la resistencia a los mismos. Por lo que se deben intensificar las acciones de educación a las familias y cuidadores.
  
  
• Durante el tratamiento antirretroviral de las niñas y niños es fundamental realizar un adecuado seguimiento del paciente. Plan de seguimiento sugerido por el GDG que puede ser adoptado por los profesionales de la salud a cargo de estos pacientes.