Recomendaciones sobre Diagnóstico de la Infección por VIH/Sida

5.2 

Pregunta clínica 3

¿Cuál es el mejor algoritmo de diagnóstico de infección por VIH/ Sida en niña y niños menores de 18 meses de edad?

Resultados mayores o iguales a 5.000 copias/ml han mostrado especifici­dad del 100% en diferentes momentos desde el nacimiento a los 6 meses de vida. Mientras que cargas virales menores a 5.000 copias/ml pueden no ser reproducibles y deben ser repetidas antes de documentar una infec­ción por VIH en un menor de 18 meses de edad (18).

Debido a que cargas virales menores a 5.000 copias/ml durante el primer año de vida son muy raras en menores con infección por VIH que no reciben tratamiento anti­rretroviral, la carga viral debe ser usada como prueba confirmatoria (19).

Los resultados de la síntesis de estos estudios muestran que no hay di­ferencias en el comportamiento de las pruebas de ADN o ARN. Tanto en muestras líquidas como secas cuando son realizadas alrededor de las 6 semanas de vida en niñas y niños expuestos que hayan o no recibido profi­laxis (20-27).

Por tanto se podría recomendar la realización de cualquiera de estas pruebas ante la sospecha de exposición o transmisión materna.

Respecto al momento más adecuado para comenzar la realización de pruebas diagnósticas con el objeto de descartar la presencia de infección en las niñas y niños menores de 18 meses de edad

Desde el punto de vista de ren­dimiento de la prueba, se observó que al iniciar estas pruebas en el recién nacido y repetirlas durante el segundo y cuarto mes de vida en las niñas y niños que muestran un resultado negativo en la prueba (tres pruebas seriadas). Se obtienen resultados muy similares que cuando se inician las pruebas en el primer o segundo mes de vida y se repiten en el cuarto mes de vida en los niños que muestran un resultado negativo en la prueba (dos pruebas seriadas) (20-27).

De acuerdo con esto, la opción de realizar dos pruebas seriadas iniciando el estudio al mes o dos de vida pareciera ser la más adecuada dado que con ella se evita el realizar una tercera prueba. Lo que podría con llevar a menor consumo de recursos y menor costo de atención.

Esta misma estrategia ha sido adoptada en otros países en desarrollo, como Colombia. Los cuales han incluido en sus guías de manejo la recomen­dación de realizar pruebas repetidas de cuantificación del ADN o ARN viral al mes de nacimiento y a los 4 meses de vida para descartar la presencia del virus en los menores de 18 meses de edad con exposición confirmada al virus (18, 28).

(Lea También: Recomendaciones sobre Tratamiento Antirretroviral de la Infección por VIH/Sida)

Recomendaciones

En niñas y niños con edad menor a 18 meses de edad, en quienes se ha documentado o se sospecha exposición materna por infección VIH/Sida, se recomienda:

Recomendación 6

Realizar pruebas de tecnología molecular (detección de ácidos nucleicos o carga viral), en sangre total o plasma, sea la muestra en tubo o papel de filtro.

Fuerza y dirección de la recomendación: FUERTE A FAVOR DE LA INTERVENCIÓN (Calidad de la Evidencia Moderada).

Se consideran los siguientes grupos de pacientes sobre los cuales se emiti­rá una recomendación específica:

En niñas y niños expuestos a VIH/Sida desde el nacimiento, se recomienda: (ver algoritmo figura 1).

Recomendación 7

Realizar una prueba de tecnología molecular a las 4 se­manas de vida (1 mes de edad) y si es no detectable, me­nor de 50 copias/ml, repetirla nuevamente a los 4 meses de edad.

Recomendación 8

En caso de que la prueba sea detectable, mayor o igual a 5.000 copias/ml, se recomienda realizar una se­gunda prueba de tecnología molecular confirmatoria inmediatamente.

Fuerza y dirección de la recomendación: FUERTE A FAVOR DE LA INTERVENCIÓN (Calidad de la Evidencia Moderada).

En niñas y niños menores de 18 meses de edad con criterios clínicos de VIH, sin conocimiento de estado serológico de la madre. Se recomienda: (ver algoritmo figura 2).

Recomendación 9

Hacer una tamización con un inmunoensayo convencio­nal para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida para VIH.

Recomendación 10

Ante un resultado reactivo en un inmunoensayo conven­cional para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. Se sugiere la confirmación diagnóstica con una prueba de carga viral.

Recomendación 11

Ante un resultado no reactivo en un inmunoensayo con­vencional para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. Si persiste alta sospecha clínica, se sugiere realizar carga viral.

Fuerza y dirección de la recomendación: FUERTE A FAVOR DE LA INTERVENCIÓN (Recomendación condicional por la falta de evidencia que soporte la recomendación. Consenso del GDG).

Puntos de buena práctica clínica

• Se considera una mala práctica tomar pruebas de carga viral en re­cién nacidos a quienes se les ha documentado exposición materna o se sospecha infección por VIH/Sida desde el nacimiento o antes de las 4 semanas de vida porque el rendimiento operativo de estas pruebas en las primeras 4 semanas de vida es muy pobre (19-27).
  
  
• Se considera una mala práctica realizar en las niñas y niños menores de 18 meses de edad una segunda prueba serológica. Ya sea un inmunoensayo convencional para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. Como método de confirmación diagnóstica ante prueba pre­suntiva serológica reactiva.

Pregunta clínica 4

¿Cuál es la mejor forma de confirmación diagnóstica de VIH/Sida en niñas y niños a partir de 18 meses de edad en quienes se sospecha infección por VIH?

Identificar las niñas y niños infectados desde temprana edad es crucial para dar inicio al tratamiento antirretroviral oportuno, máxime que se dispone de datos que sugieren que la progresión de la enfermedad es más rápida en los niños entre 1 y 5 años de edad siendo más notoria en los menores de 2 años de edad cuando se compara con aquellas niñas y niños mayores a 5 años de edad.

Aunque la mayoría de casos de infección por VIH/Sida en la edad pediátrica se atribuyen a transmisión materno infantil, también se evidencia transmisión por otras rutas como abuso sexual, transfusiones, premasticación de alimentos por parte de la madre infectada, o exposición accidental a elementos corto-punzantes y otros comportamientos de ries­go en niñas y niños mayores.

La falla en acceso a diagnóstico adecuado es una de las razones por la que la cobertura para el tratamiento antirretroviral en niñas y niños es me­nor que en adultos. A nivel global, se reportan para 2012, una cobertura del 34% en menores de 15 años de edad. Lo cual representa la mitad de la cobertura calculada para adultos para el mismo año de 64%.

Por otra parte, las crisis humanitarias, los desplazamientos forzados se convierten en barreras de acceso al diagnóstico y por ende al tratamiento oportuno en VIH, siendo las niñas, niños y adolescentes entre 10 y 19 años. El grupo de edad más afectado y en el cual han aumentado las muertes por Sida entre el año 2001 y 2012.

En países de medianos y bajos ingresos se sabe que, debido a las barreras en el acceso aún diagnóstico adecuado

Una de cuatro personas que inician tratamiento antirretroviral están en estadios avanzados. Lo que refleja un diagnóstico tardío y por tanto un alto riesgo de morir o presentar enferme­dades marcadoras de Sida. El diagnóstico en las niñas y niños a partir de los 18 meses de edad, se comporta en forma similar a los adultos dado que la inmunidad pasiva ya no interfiere con las pruebas de tamización.

Con la disponibilidad de nuevas pruebas de cuarta generación que incor­poran la detección del antígeno p24, además de los anticuerpos totales, ha aumentado la sensibilidad para el diagnóstico de la infección aguda duran­te el periodo de ventana inmunológica.

Se ha documentado que el inmu­noensayo de cuarta generación puede establecer infección por VIH en más del 80% de las personas que tienen una carga viral detectable y donde las otras pruebas serológicas han sido reportadas como no reactivas o indeter­minadas.

Siendo así, se hace necesario la formulación de un nuevo algorit­mo con alto rendimiento operativo para la detección de la infección aguda o reciente en niñas y niños a partir de los 18 meses de edad, en donde la prueba de tamizaje inicial debe ser la más sensible disponible para evitar las consecuencias de un diagnóstico errado así como que permita superar las barreras en el acceso de pruebas diagnósticas en pediatría.

Tanto la expansión de nuevas y mejores pruebas disponibles

Así como me­jores abordajes diagnósticos para VIH conducen no sólo a más diagnósti­cos si no a una mayor detección en etapas tempranas o estados agudos de la infección (Ver Tabla 3).

Dado que la confirmación diagnóstica de VIH/Sida en niñas y niños a partir de los 18 meses de edad en quienes se ha documentado exposición al VIH, es igual al proceso diagnóstico que se debe seguir en adolescente y adultos, remitirse a la Pregunta 1 de la “Guía de práctica clínica basada en la eviden­cia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años o más de edad) y adultos”.