Solventes e Hidrocarburos en Urgencias Toxicológicas

Jairo Téllez Mosquera M.D.
Médico Magíster en Toxicología
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular
Universidad Nacional de Colombia

Generalidades de los Hidrocarburos:

Los hidrocarburos se producen por destilación del petróleo; están conformados por átomos de hidrógeno y carbono. Se clasifican en alifáticos (kerosén, gasolina, nafta, aceite diesel), aromáticos (benceno, tolueno, xileno) y halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano). Se encuentran en diversos productos de uso común como combustibles, pinturas, removedores, liquido para encendedor, thinner, solventes, lubricantes, pesticidas, pegamentos, etc.

Mecanismo de acción:

La viscosidad es inversamente proporcional a la toxicidad; así, los hidrocarburos pesados y viscosos son menos tóxicos. Pueden alterar la fluidez de las membranas en el tejido nervioso y disminuir el flujo sanguíneo cerebral, por un mecanismo aún no aclarado. Las complicaciones más frecuentemente asociadas son:

a) Neumonitis química por aspiración pulmonar, más frecuente con alifáticos.
b) Depresión del SNC con depresión respiratoria, más frecuente con aromáticos y halogenados.
c) Irritación dérmica.
d) Irritación ocular.
e) Alteraciones en la médula ósea (hidrocarburos aromáticos).
f) Sensibilización cardiaca al efecto de las aminas simpaticomiméticas.
g) Hepatotoxicidad por liberación de radicales libres que producen peroxidación lipídica (hidrocarburos halogenados).

Vías de absorción:

Tracto gastrointestinal, piel, inhalatoria.

Dosis tóxica:

Variable, dependiendo del agente involucrado y la vía de absorción.

Manifestaciones clínicas:

SNC: letargo, obnubilación, ataxia, vértigo, cefalea, disartria, alucinaciones, labilidad emocional, psicosis, convulsiones, coma. Respiratorias: tos, cianosis, taquipnea, SDR, roncos y crépitos diseminados, disminución del murmullo vesicular, edema pulmonar, broncoaspiración, neumotórax.

Tracto Gastro-Intestinal: náuseas, epigastralgia, odinofagia, falla hepática con ictericia, dolor en hipocondrio derecho, necrosis y cirrosis hepática. Se puede observar además arritmias cardiacas, parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda, trastornos hidroelectrolíticos, rabdomiolisis, eritema, prurito, dermatitis, anemia aplásica y leucemia mieloide aguda o mieloma múltiple (complicación con el uso crónico).

Laboratorio:

HLG y sedimentación, pH y gases, ionograma, glicemia, Rx de tórax, función hepática, función renal, CK, citoquímico de orina, ECG.

Tratamiento:

1. Realizar ABC. Administración de oxígeno a necesidad. Intubación y ventilación mecánica en caso de depresión del SNC.

2. Realizar medidas de descontaminación:

Contacto dérmico:

Realizar baño exhaustivo con agua y jabón, enfatizando el aseo de los pliegues, pabellón auricular, cuero cabelludo y región periumbilical.

Ingestión:

• No inducir el vómito.

• Diluir contenido gástrico con agua 10cc/kg. Se puede administrar una papilla de leche para disminuir absorción del hidrocarburo.

• Realizar lavado gástrico solo en caso de intoxicación por alcanfor, hidrocarburos aromáticos (benceno, tolueno, xileno) y halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano); si el paciente presenta alteración del estado de conciencia se debe asegurarpreviamente la vía aérea mediante intubación. También tiene indicación de lavado gástrico ante coingesta de otra sustancia con el hidrocarburo.

• Administrar carbón activado 1 gr/kg diluido al 25% por SNG en dosis única, sólo en caso de intoxicación por los hidrocarburos enumerados en ítem anterior y en kerosene y trementina.

3. En caso de convulsiones administrar diazepam 5 mg IV en adultos y 0.1 a 0.33 mg/kg dosis hasta un máximo de 3. Si se presenta status convulsivo, administrar después de la benzodiacepina, fenitoina 15 mg/kg diluidos en 100 cc de solución salina al 0.9% para pasar en 30 minutos IV y luego continuar a razón de 300-400 mg /día VO en adultos o 6 – 10 mg/kg/día VO en niños.

4. Emplear diuréticos sólo si el balance de líquidos es positivo o en presencia de edema pulmonar de origen cardiogénico.

5. Evitar en lo posible el empleo de adrenalina y atropina y en caso de ser indispensable su uso, iniciar con la dosis terapéutica más baja.

6. Lidocaína para las arritmias ventriculares 1mg / Kg en bolo IV para continuar en adultos con 1 – 4 mg /min y en niños 1-1.5 mg / min en infusión continua.

7. En caso de daño hepático por intoxicación por hidrocarburos halogenados se debe iniciar tratamiento con N – acetilcisteina a dosis de 140 mg/kg por VO, luego continuar con 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis; o se puede administrar por vía intravenosa 150 mg/kg en 200cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos; luego 50 mg/kg en 500cc de DAD 5% para pasar en 4h y continuar con 100 mg/kg en 1000cc de DAD 5% para las siguientes 16h. Si las pruebas hepáticas se encuentran alteradas al final del tratamiento se debe continuar con la última dosis que se está administrando hasta que se normalicen.

8. En caso de intoxicación por thinner se debe descartar intoxicación por alcohol metílico concomitante, debido a que este último es un solvente constitutivo frecuente, en concentración variable. La presencia de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada y visión “nublada” sugieren fuertemente el diagnóstico de intoxicación metílica y debe tratarse como tal.

9. Antibióticos solo en caso de broncoaspiración: Clindamicina 600 mg IV c/6h en adultos; 25 a 40 mg /Kg /día c/6 h, o Ampicilina / Sulbactam 50 mg /kg cada 6-8 horas en niños o 1.5 gr c/6 horas en adultos. De no disponerse de los anteriores antibióticos puede emplearse Penicilina Cristalina 2.000.000 U c/6 h en adultos, 200.000 a 300.000 U/Kg/día c/6 h en niños, durante 10 días.

10. Si se presenta edema agudo de pulmón y neumonitis química se requiere presión positiva al final de la expiración (PEEP).

11. La administración de esteroides es controversial debido a que aumentan el riesgo de infecciones y a la ausencia de estudios bien controlados que demuestren su utilidad.

12. Solicitar pruebas de función hepática, renal, electrocardiograma y radiografía de tórax.

13. Monitorizar los signos vitales y patrón respiratorio.

Intoxicación crónica:

Se ha descrito un cuadro clínico por la exposición crónica, especialmente de origen ocupacional y que depende de diferentes variables como son: la concentración del hidrocarburo en el ambiente, el tiempo de exposición, el volumen corriente del paciente y el coeficiente de partición aire/sangre de cada hidrocarburo. El benceno es el menos implicado en este tipo de toxicidad, y el más involucrado es el tolueno.

Se reportan alteraciones cognitivas y motoras con ataxia, espasticidad, disartria y demencia (Síndrome del pintor). Se reporta también en la literatura que aproximadamente 9% de los pacientes que laboran con hidrocarburos presentan dermatitis de contacto. También se describe foliculitis crónica en pacientes con exposiciones prolongadas a kerosene y diesel. En caso de sospecharse toxicidad por tolueno se debe solicitar medición de su metabolito, ácido hipúrico en orina.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas recomendadas:

1. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. 8th Edition, 2006.
2. Kent R. O. Poisoning and drug overdose. Ed McGraw-Hill – Lange. 5th Edition, 2007
3. Tintinalli Judith E. y col. Medicina de Urgencias Vol. II. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Cuarta edición, 1997, Pág. 941-943.
4. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical Management of poisoning and drug overdose. W.B. Saunders Company, Third Edition, 1998, Pages 491-495.
5. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning. Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, Pages 1149-1151.