Laboratorios de Toxicología Clínica

Nancy Patiño Reyes
Docente Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia

Laboratorio de Toxicología:

La toxicología de urgencias requiere la identificación rápida y confiable de la o las sustancias tóxicas que causan un cuadro clínico presentado por un paciente recibido en este servicio. El examen físico y una historia clínica completa determinan el número y tipo de las pruebas analíticas que se deben solicitar. No se justifica el uso de un perfil analítico amplio para el diagnóstico o valoración global, sino que los exámenes deben ser ordenados en forma lógica y racional según las condiciones individuales de cada paciente. Con ello se logra una reducción de los costos de la atención médica y se aumenta la eficiencia y la efectividad del servicio de urgencias.

Para cumplir esta labor se requieren de laboratorios que brinden resultados confiables y oportunos basados en la aplicación de pruebas y ensayos, avalados por la comunidad científica nacional e internacional, para la detección de sustancias tóxicas, por personal idóneo y la demostración de un sistema de calidad que garantice la confiabilidad de sus resultados. Existen muchas técnicas analíticas simples que no necesitan de alta tecnología o reactivos costosos. Tales pruebas podrían llevarse a cabo en laboratorios básicos que están habilitados en la mayoría de los hospitales. Entrenando al personal del laboratorio se podrían llevar a cabo estas técnicas y proporcionar un servicio de análisis toxicológico a los médicos que tratan a los pacientes intoxicados agudos.

Cadena de custodia:

Indiscutiblemente, el término cadena de custodia, después de aparecer el nuevo Sistema Penal Acusatorio en Colombia, implica a todo el personal médico y paramédico que se desempeña en los servicios de urgencias, el cual no está exento del paciente que ingrese a este servicio y termine involucrado en un caso médico-legal que nos obliga a tener un procedimiento claro y ordenado de los pasos que se sucedieron desde su ingreso hasta su deceso o recuperación. Y es por esto que a continuación enumeraremos algunos procedimientos de ayuda.

No existe un procedimiento exacto que se deba seguir por todas las instituciones y en particular cuando estas son prestadoras de servicios de Salud, es por esto que siguiendo algunos procedimientos generales podremos establecer la cadena de custodia de la institución, de acuerdo con los pasos que se manejen en cada una, esto debe quedar en un protocolo escrito institucional que todo profesional pueda consultar y conozca con claridad.

Aspectos legales relacionados con la toma y conservación de muestras para análisis de sustancias químicas en fluidos biológicos. (Ver tabla 67 sobre muestras indicadas y condiciones exigidas en Toxicología Clínica).

Tabla 67. Muestras indicadas y condiciones exigidas toxicología clínica

1. El personal que tome la muestra es responsable de que se rotule, de su conservación antes de que llegue al laboratorio y de su transporte, además de facilitar los documentos necesarios con todos los datos requeridos (solicitud de análisis – inicio de cadena de custodia para una muestra).

2. La toma de la muestra debe ser registrada en la historia clínica y cuando el paciente es ambulatorio debe ser supervisada con el objetivo de que no sea adulterada o sustituida, lo que conlleva a la invalidación de la misma.

3. El grupo de expertos recomienda la orina como muestra idónea para el análisis de drogas de abuso y otras sustancias, de manera que dicha muestra debe tomarse en frascos de 50 ml de capacidad, que deben llenarse sus 2/3 partes y/o muestra de sangre para sustancias volátiles. Ver tabla 67.

4. La orina debe chequearse si tiene algún precipitado, su color, si tiene espuma, etc. Se recomienda también la determinación de creatinina (180 ± 80 mg/dl: normal; 10-30 mg/dl “probablemente está diluida”; < 10 mg/dl “diluida” y la determinación de la gravidez específica (1.007 – 1.035 “normal”).

5. Es importante mantener las muestras en frío y en un lugar oscuro en el período transcurrido entre su toma y el análisis de las mismas.

6. Cuando la muestra llega al laboratorio se debe revisar y chequear contra las solicitudes de análisis para asegurarnos de que los datos coincidan plenamente, guardándose una de las muestras para reiteración de los análisis si fuese necesario.

7. Las solicitudes de análisis deben contener:

• Institución que solicita el análisis y antecedentes del caso.
• Nombre y apellidos del implicado, edad y peso.
• Fecha, hora y tipo de muestra que se colecta.
• Tiempo aproximado del último consumo.
• Sustancias consumidas en las últimas horas o días.
• Patrón de consumo.
• Temperatura y pH de la muestra en el momento de su colección.

8. Los casos se deben inscribir en un registro de entrada, dándole a la misma un número consecutivo que será escrito en los frascos y en la solicitud por la persona que la reciba, anotando también la cantidad de muestra recibida, hora de recepción, etc.

9. Si los análisis no se comienzan en el momento de la recepción, las muestras deben guardarse en congelación.

10. Es importante mantener una completa seguridad y confidencialidad en todo momento. Cualquier información relacionada con el caso debe considerarse secreta y colocarse en un lugar seguro.

11. Al concluir el caso debe realizarse un informe dirigido al médico o institución que lo solicitó, el cual debe reflejar no solo los resultados de los análisis, sino todos los procedimientos que se utilizaron para llegar a los mismos.

12. Todas las muestras deben guardarse en congelación antes y después de los análisis y las muestras de sangre para determinación de etanol deben conservarse con fluoruro de sodio al 2%.

Laboratorio:

Los marcadores biológicos, también denominados determinantes o indicadores biológicos de exposición a un compuesto químico pueden ser, según su naturaleza, el propio compuesto, sus metabolitos característicos, productos procedentes de reacciones de conjugación del compuesto o de sus metabolitos que se puedan producir en los ciclos bioquímicos endógenos, aductos formados por reacción del compuesto o por sus metabolitos con macromoléculas, interferencias bioquímicas o enzimáticos medibles, etc. (Hee S. S., 1997).

A continuación veremos tablas que resumen métodos analíticos, muestra indicada y valores de referencia para los ensayos utilizados en un laboratorio que apoya las urgencias toxicológicas.

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Pruebas Analíticas de Diagnóstico Toxicológico

Alcoholes:

Tabla 68. Pruebas analíticas de diagnóstico toxicológico para etanol

Tabla 69. Pruebas analíticas de diagnóstico toxicológico para metanol

Tabla 70-a. Tóxicos volátiles

Tabla 70-b. Pruebas para tóxicos volátiles

Tabla 71. Indicadores Biológicos de exposición a organofosforados y/o Carbamatos

Tabla 72. Métodos analíticos

Tabla 73. Sustancias de uso delictivo

Tabla 74. Métodos para análisis de metales

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas Recomendadas:

1. Universidad de Virginia. Consultar: www.healthsystem. virginia.edu/UVAHealth/adult_nontrauma_ sp/foodpois.cfm – 21k.
2. Cadena de Custodia. Nuevo Código de Procedimiento Penal, 2005.
3. Patiño N. Guía Académica. El Laboratorio de Toxicología. En línea: www.revmed.unal.edu. co/revistafm/
4. Gómez Serranillo, P.; Carretero, E.; Villar, A. (1994). Phytochem. anal. 5:1, 15-18. Analysis of poppy straw asn poppy straw concentrate by reversed-phase HPLC.
5. Musshoff, F. Daldrup, T. and BONTE, W. (1993). Journal of chromatography biomedical applications 619:2. Gas-chromatographicmass spectrometric screening procedure for the identification of formaldehyde-derived tetrahidroisoquinolines in human urine.
6. Shankar V., DamodaranC., and Ghandra Sekharan P., ”Isolation of alkaloids and glycosides from tissue following enzymatic digestion.” Forensic Science International 37:243-248 (1998).
7. Flanagan,R.A Braithwaite y colaboradores, Basic Analytical Toxicology, International Programme on chemical safety, World Health Organization, Geneva, 1995, pag 43,77,78,79