Glucósidos Cardíacos en Urgencias Toxicológicas

María Luisa Cárdenas M.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

Es uno de los grupos farmacológicos que se ha usado por más tiempo, puesto que es de origen natural. Los antiguos egipcios descubrieron sus propiedades desde hace 3000 años. Se denominan también cardenólidos, de los cuales la digoxina es el prototipo.

Algunas de las fuentes naturales, propias de zonas templadas y tropicales, reconocidas de los glucósidos son:

1. Digitalis lanata (Digital blanca)

2. Digitalis purpurea (Digital púrpura)

3. Escila Marina del Mediterráneo (Cebolla Marina)

4. Oleandro

5. Lirio del valle

6. Algodoncillo

Los glucósidos se caracterizan por tener una ventana terapéutica estrecha, que los hace sensibles a cualquier modificación en su biodisponibilidad al administrarse por vía oral y puede verse afectada por bacterias entéricas capaces de inactivarla y reducirla notoriamente.

Tabla N0. 37. Parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de los glucósidos cardíacos

Debido a la gran liposolubilidad de la digitoxina y de la digoxina, sufren circulación enterohepática al igual que los metabolitos cardioactivos, hasta que se van haciendo hidrosolubles para ser eliminados por vía renal.

Mecanismo de Acción:

Los glucósidos tienen como diana de acción al transportador de membrana, la bomba sodio potasio ATPasa a la cual se fijan en la subunidad alfa para inhibirla. Después de una intoxicación aguda se puede observar hiperkalemia, contrario a lo que ocurre en una intoxicación crónica. Como incrementan el tono vagal, la conducción auriculoventricular se ve disminuida. El aumento de la concentración intracelular de calcio en las fibras de Purkinje hace que la automaticidad de las mismas se incremente.

Dosis Tóxica:

La ingestión de una dosis de un 1mg en niños o de 3 mg en adultos es suficiente para que las concentraciones séricas se encuentren por encima del rango terapéutico; sin embargo, los niños parecen ser más resistentes a los efectos cardiotóxicos de los cardenólidos.

Manifestaciones Clínicas:

1. Alteraciones Cardiovasculares: en la intoxicación aguda es frecuente la bradicardia sinusal, bloqueo AV de segundo o tercer grado. Puede ocurrir taquicardia ventricular o fibrilación. En la intoxicación crónica se pueden apreciar bradicardia sinusal, fibrilación auricular y arritmias ventriculares. Es frecuente el desarrollo de fibrilación auricular junto con bloqueo AV. Las taquiarritmias se ven agravadas por la hipokalemia e hipomagnesemia que generan los diuréticos.

2. Alteraciones Electrocardiográficas: se evidencian las arritmias, el aumento del intervalo PR.

3. Otras Alteraciones: manifestaciones inespecíficas sobre el sistema gastrointestinal como náusea y vómito que se presentan en los cuadros iniciales de la intoxicación crónica; trastornos visuales y debilidad.

Diagnóstico:

El diagnóstico se fundamenta en la clínica y el antecedente farmacológico hallado en la anamnesis. Igualmente se deben realizar análisis paraclínicos como determinación de niveles séricos teniendo en cuenta que el rango terapéutico para la digoxina es de 0.5 – 2 ng/mL y de 10 – 30 ng/mL para la digitoxina. Además se deben analizar electrolitos, glucemia, BUN, creatinina, niveles séricos de magnesio y electrocardiograma.

Tratamiento:

Se debe seguir el manejo propuesto en el capítulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicación son:

1. Medidas de Soporte y Emergencia

a. Mantener vía aérea permeable.

b. Manejo sintomático para la hiperkalemia. Si es mayor de 5.5 mEq/L se administra bicarbonato de sodio en la dosis de 1 mEq/kg.

Glucosa 0.5 g/Kg IV con insulina 0.1 U/kg IV. La hiperkalemia moderada puede proteger contra las taquiarritmias.

c. Tratar las bradiarritmias o el bloqueo AV con atropina 0.5 – 2 mg IV; un marcapasos puede ser necesario para la bradicardia persistente.

d. Tratar las taquiarritmias ventriculares con lidocaína o fenitoína. Evitar la quinidina, procainamida u otro tipo de antiarrítmicos.

e. Monitoreo de signos vitales permanente.

2. Medidas para Disminuir Absorción

a. Lavado gástrico si son altas las dosis ingeridas y administrar carbón activado.

b. La hemodiálisis y la hemoperfusión no son efectivas para este tipo de intoxicación.

3. Fármacos Específicos

Fragmentos Fab de anticuerpos específicos de digoxina están indicados para la intoxicación y arritmias sintomáticas que no responden al tratamiento anotado. Estos fragmentos se unen rápidamente a la digoxina y restringen la distribución de la digoxina y otros glucósidos cardíacos. El complejo inactivo se elimina por orina. (Ver tabla de antídotos). Si se desconoce la cantidad ingerida y la intoxicación presenta síntomas de toxicidad severa, se recomienda aplicar 10 viales en intoxicación aguda y 5 en intoxicación crónica con síntomas severos. Administrarlos intravenosos durante 30 minutos según las instrucciones que trae el empaque.

4. Medidas para Favorecer la Eliminación

a. Debido a su gran volumen de distribución la hemodiálisis o la hemoperfusión no son efectivas para remover la digoxina. En pacientes con falla renal las dosis repetidas de carbón activado pueden ser útiles.

b. La digitoxina, que tiene un pequeño volumen de distribución y una extensa circulación enterohepática, también se puede ver beneficiada del carbón activado administrado repetidamente.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas Recomendadas:

1. Goldfrank, R. Lewis. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. New York, USA: McGraw- Hill Medical Publishing Division. 8th Edition. 2006.
2. Katzung, B. Farmacología Clínica y Básica. México: Manual Moderno. Novena edición, 2005.
3. Opie, G., Fármacos en cardiología. México: McGraw-Hill, 2002.
4. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose. New York, USA. McGraw-Hill – Lange Medical Books. 5th Edition, 2007.