Arsénico en Urgencias Toxicológicas

Myriam Gutiérrez de Salazar M.D. Médica Magíster en Toxicología Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades del Arsénico:

Es un metaloide cuyo nombre “arsenicum” significa “colorante mineral”, frágil, volátil de color pardo y olor aliáceo (a ajos o cebolla) que puede llevar al examinador a confusión con organofosforados, fósforo metálico y aun con medidas caseras que utilizan ajo o cebolla. Se utiliza en la fabricación de vidrio y cerámica, de semiconductores, en la industria metalúrgica y en algunos herbicidas y defoliantes pero ya está siendo reemplazado por sustancias más seguras de manipulación y uso. Se uso como rodenticida. Naturalmente, se puede encontrar en cantidades mínimas en el agua, en el suelo, en algunos vegetales, animales y organismos marinos. También se encuentra en emanaciones volcánicas en altas cantidades. Se le ha considerado históricamente el veneno clásico. La acción de los ácidos sobre los metales en presencia del arsénico forma el gas arsina.

Dosis tóxica:

La toxicidad varía según su valencia, composición química y la solubilidad.

Compuestos inorgánicos: el arsénico trivalente (As+3) causa 2 – 10 veces más toxicidad aguda que el arsénico pentavalente (As+5), pero una exposición a altas cantidades de cualquiera de los dos productos produce cuadro clínico similar y su manejo es el mismo. La ingestión oral aguda de 100 – 300 mg de compuestos trivalentes puede ser fatal.

Una ingesta repetida de 0.04 mg/kg/día de arsenicales puede originar importantes alteraciones gastrointestinales y hematológicas a las semanas o meses, neuropatías periféricas a los 6 meses o años; trabajadores expuestos crónicamente con 0.01 mg/kg/día pueden presentar arsenismo crónico que consiste en cambios en la piel con pigmentación cutánea en forma de melanosis en región temporal, párpados y cuello, además de coloración bronceada en tórax y abdomen e hiperqueratosis en palmas de manos y plantas de pies. La inhalación crónica incrementa el riesgo de cáncer pulmonar.

Compuestos orgánicos: son compuestos metilados presentes en organismos marinos, menos tóxicos y fácilmente excretados a nivel renal de los cuales no se reportan efectos tóxicos.

Mecanismo de toxicidad:

Desacople de fosforilación oxidativa mitocondrial, sustituyendo competitivamente el ión fosfato por arseniato. Los arsenicales trivalentes tienen gran afinidad por los radicales sulfidrilos enzimáticos y, además, tiene acción directa sobre arteriolas y capilares produciendo vasodilatación paralítica.

Cromo en Urgencias Toxicológicas

Manifestaciones clínicas:

Después de minutos u horas se presentan:

• Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómito en “proyectil”, dolor abdominal, diarrea severa con olor aliáceo y apariencia en “agua de arroz” e incluso gastroenteritis hemorragiaca por daño difuso capilar en el tracto digestivo que lleva a colapso hipovolémico.

• A nivel cardiovascular se presenta hipotensión, taquicardia, shock y muerte. Se puede producir acidosis metabólica y aun rabdomiólisis. Al final de la primera semana se puede establecer una segunda fase de miocardiopatía congestiva, edema pulmonar y arritmias cardiacas.

• A nivel renal se puede producir daño en las arteriolas que permite presencia de proteinuria y hematuria, y en casos graves puede aparecer anuria.

• Alteraciones neurológicas como letargia, agitación o delirio. Manifestaciones de neuritis periférica desde una semana posterior a la ingesta con dolor distal de predominio en pies, disestesias, parestesias que pueden hacerse ascendentes, llegar a cuadriplejia y falla respiratoria neuromuscular. Las convulsiones generalizadas y el coma son los signos terminales.

• Desde el punto de vista hematológico se puede presentar pancitopenia y anemia lo cual se va desarrollando progresivamente a partir de la segunda semana de ingestión.

• Como efectos dermatológicos se pueden apreciar, a partir de la segunda a sexta semana, postingesta rash maculopapular difuso, descamación de piel, edema periorbital y aun presentarse herpes zoster o herpes simple. Estrías transversales blancas pueden aparecer en uñas, meses después de la intoxicación aguda (líneas de Aldrich-Mees).

Laboratorio:

A partir del segundo o tercer día de iniciados los síntomas agudos se recoge orina de 24 horas para determinar presencia de arsénico.

Tratamiento:

1. La medida más urgente es la reposición de líquidos y el manejo hidroelectrolítico para evitar una severa hipotensión, dando agentes vasopresores si se considera necesario. Se continúa tratamiento sintomático.

2. Lavado gástrico si ha sido reciente la ingestión aunque se debe advertir que el carbón activado no tiene poder de adsorber bien el arsénico; por lo tanto, se debe hacer lavado con abundante agua.

3. Como antídotos específicos:

• Dimercaprol (BAL, British anti-Lewisita, 2-3 dimercaptopropanol) (ver en capítulo de antídotos). Es agente quelante y se administra 3 – 5 mgs/kg intramuscular (IM) cada 4 a 6 horas por 2 días, luego se continúa c/12h por 7-10 días y luego se prefiere continuar con Succimer o Penicilamina hasta que el paciente se recupere. No puede ser aplicado por vía endovenosa ya que este medicamento contiene aceite de maní en su composición y está contraindicado en personas alérgicas al maní.

• Succimer (DMSA, ácido 2-3 dimercaptosuccinico) (ver capítulo de antídotos). Indicado en pacientes que toleren la vía oral y se encuentren hemodinámicamente estables. Dar 10 mg/kg oral cada 8 horas por 5 días, continuar cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el paciente se recupere.

• D-penicilamina (ver capítulo de antídotos específicos). Ha sido usada a dosis de 250 mg, vía oral cada 8 horas por 10 días inicialmente, se realizan controles de arsénico en orina de 24 horas, se deja recuperar durante una semana y si persiste elevado el valor reportado se repite otro ciclo de 10 días.

4. La hemodiálisis puede ser beneficiosa en pacientes que presenten falla renal aguda. La diuresis, la hemoperfusión y el carbón activado parecen no ser útiles en este tipo de intoxicación.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas recomendadas:

1. Casarett and Doull’s. Toxicology: The Basic Science of Poison: Toxic effects of Metals. Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA. 2004.
2. Córdoba, D. Toxicología 5a. Manual Moderno. Colombia. 2006.
3. Goldfrank´s F. Toxicologic Emergences. Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA. 2006.
4. Lousis J. L.; Clark R.F.; Erickson T.B.; Trestal J.H. Toxicology Secrets. Ed. Hanley & Belfus, Inc. USA. 2001
5. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose. Lange Clínical Manual. 5th Edition. 2007. USA.