Accidentes por Himenópteros (Hormigas, Avispas, Abejas) en Urgencias Toxicológicas

Santiago Ayerbe González, M.D.
Pediatra – Universidad del Cauca
Toxinólogo – Centro de Estudos de Venenos e Animais Peçonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, São Paulo, Brasil.
Docente de Toxinología – Departamento de Biología –
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educación
Director Grupo de Investigaciones Herpetológicas y Toxinológicas – Universidad del Cauca.
Pediatra – Unidad de Urgencias de Pediatría –
Hospital Universitario Nivel III “San José”- Popayán
Javier Roberto Rodríguez Buitrago M.D.
Médico Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magíster en Toxicología Universidad Nacional de Colombia

Generalidades de los Himenópteros:

El orden himenóptera es uno de los grupos más grandes de insectos con más de 150.000 especies. A este grupo pertenecen géneros muy conocidos como las hormigas, las avispas o las abejas. Los himenópteros con aguijón comprenden tres grandes familias: chrysidoidea, apoidea y vespoidea. A la superfamilia apoidea pertenecen las abejas de la miel y las avispas, mientras a la familia vespoidea pertenecen las hormigas. El aguijón de los himenópteros es una estructura de defensa por la cual inyectan veneno que paraliza a sus presas; este aguijón se emplea para tres situaciones específicas:

• Cuando capturan a sus presas
• Cuando se encuentran atrapadas
• Cuando se acercan demasiado a su nido

Abejas:

El ataque de un enjambre de abejas estará influido por:

• El genotipo (Apis mellifera scutellata o abeja africanizada es la especie de abeja más agresiva).

• Número de crías en el panal o edad de la reina.

• Factores exógenos, molestias recientes, escasez de alimentos o ataque de plagas.

• Condiciones térmicas: son más calmadas en zonas frías o en horas de poco sol.

• Debido a su aparato sensorial altamente sensible, estos animales pueden irritarse con facilidad ante estímulos físicos como vibraciones, olores fuertes, perfumes o estímulos visuales fuertes como algunos colores vivos.

El mayor riesgo relacionado con el accidente por abejas lo constituye el producido por la abeja africanizada. Estas abejas fueron introducidas en 1979 a nuestro país como un híbrido con un potencial mayor de producción mielera, pero presentan algunas características que la hacen potencialmente peligrosa, dentro de las cuales tenemos:

• Comportamiento defensivo: estas abejas atacan frente al más mínimo estímulo, hasta en cantidades de 200 individuos y lo pueden perseguir hasta por 700 m de distancia, mientras otras especies persiguen hasta máximo 50 m de distancia.

• Abandono del enjambre: las abejas africanizadas tienen tendencia a la fuga; normalmente por escasez de néctar, exceso de calor, ataques de plagas o falta de espacio en la colmena, pueden viajar hasta 40 km en busca de un nuevo sitio. Todo esto favorece la colonización de nuevos territorios en un lapso relativamente corto.

• Laboriosidad: estas abejas trabajan desde muy temprano hasta muy entrada la noche, lo cual explica su mayor productividad. De la misma forma debido a esta actividad aumenta el riesgo de accidente.

• Otras características: las abejas africanizadas son más pequeñas que las europeas, habitan en tierras con temperaturas entre 18 y 35 ºC, aunque se pueden encontrar desde el nivel del mar hasta los 2.500 msnm o más y su periodo de vida es de 20 días.

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Mecanismo de acción:

El aparato venenoso de los insectos solo se encuentra en las hembras. Este aparato consta de dos lancetas y un estilete que inocula el veneno y el sistema nervioso que permite que el aguijón siga inoculando mayor cantidad de veneno.

Sin embargo, la diferencia principal entre las abejas y las avispas se centra en que el aguijón de las primeras es aserrado, por lo cual no se retira fácilmente y se queda incrustado, mientras las avispas tienen aguijón liso, por lo cual pueden retirarlo fácilmente. Esto es importante porque cuando la abeja pierde el aguijón, este puede continuar inoculando veneno. Por esta razón siempre es importante retirar el aguijón como parte del tratamiento (ver tratamiento).

El veneno de los himenópteros contiene diferentes tipos de sustancias, entre las cuales tenemos: hialuronidasa, fosfolipasas, lipasas y proteasas y otros como la melitina presente en las abejas.

La hialuronidasa permite la difusión de veneno a los tejidos, la fosfolipasa hidroliza los fosfolípidos de membrana, produce destrucción celular y origina ligera necrosis. En algunos venenos de avispas y abejas se pueden encontrar neurotoxinas con actividad sobre la médula espinal, que ocasiona hiperactividad, espasmos y convulsiones. Entre tanto el veneno de diferentes géneros de hormigas posee neurotoxinas que producen piloerección, temblores y convulsiones y sustancias corrosivas que producen intenso dolor y necrosis local.

Manifestaciones Clínicas:

Las picaduras por himenópteros se ocasionan debido a los mecanismos defensivos que ellos poseen y su severidad puede variar según tres condiciones:

1. Picadura única en individuo sensibilizado
2. Picadura única en individuo no sensibilizado
3. Picadura múltiple

Manifestaciones locales:

Están presentes en todos los accidentes y se caracterizan por edema local y dolor intenso. Estas alteraciones son las únicas manifestaciones cuando la víctima es picada una sola vez y no presenta sensibilidad al veneno. Si ocurre en un área sensible cerca de las vías respiratorias en una zona que permita la expansión del edema (cavidad oral, párpados o pabellón auricular) puede requerirse manejo médico.

Manifestaciones Sistémicas:

Pueden presentarse cuando el individuo es sensible o es picado por una gran cantidad de estos insectos; se presentan dos cuadros diferentes los cuales requieren intervención médica. El más delicado se encuentra en un paciente previamente sensibilizado, caracterizado por reacción anafiláctica, edema facial, edema de glotis, hipotensión, lipotimia, mareo y en ocasiones manifestaciones hemorrágicas; es la que mayor mortalidad ocasiona en el mundo. Es importante agregar que algunos individuos aunque no presentan reacción anafiláctica en la primera exposición, pueden sensibilizarse y sufrirla en una segunda picadura.

El segundo cuadro es ocasionado por múltiples picaduras y se caracteriza por dolor generalizado, prurito intenso, cefalea, náuseas, vómito, agitación psicomotora, convulsiones, dificultad respiratoria, hipotensión o hipertensión arterial y hemólisis intensa que pueden llevar a insuficiencia renal. Algunas ocasiones pueden llevar a isquemia subendocárdica, lesión hepática y mioglobinuria en consecuencia de rabdomiolisis.

Esta sintomatología se presenta cuando el número de picaduras supera 50 y se agrava cuando sobrepasa las 100. Sin embargo, las picaduras de algunas especies pueden, con número menor, ocasionar cuadros graves como sucede con las picaduras de abejorros. Se estima que 250 picaduras causan la muerte de una persona; sin embargo, hay reportes de personas que han sobrevivido después de más de 2.000 picaduras.

En raras ocasiones, las múltiples picaduras pueden desencadenar una reacción tóxica tardía, en la cual el paciente en las primeras horas solo presenta dolor y los resultados de creatinincinasa, recuento de plaquetas, tiempos de coagulación, creatinina, aspartato y alanino transferasas están normales. En estos casos 12 horas o más después del ingreso estos exámenes se vuelven anormales.

Diagnóstico y Laboratorio:

Se basa principalmente en la historia clínica de exposición y la aparición de signos inflamatorios locales o sistémicos. En caso de accidente sistémico o accidente lonómico se debe apoyar el diagnóstico en paraclínicos:

1. Cuadro hemático
2. Recuento Plaquetario.
3. Tiempos de Coagulación (Accidente Lonómico)
4. CPK
5. Pruebas de función renal y hepática.
6. Electrocardiograma.
7. Gases Arteriales (compromiso severo neurológico o ventilatorio)
8. Parcial de Orina.

Tratamiento:

1. Hospitalizar para monitorización mínimo por 24 horas.
2. Suspender vía oral si hay síntomas sistémicos
3. Retirar cuidadosamente los aguijones sin usar pinzas debido a que se puede inocular el veneno restante. En este caso retirar por raspado.
4. Realizar intubación de secuencia rápida en caso de insuficiencia respiratoria.
5. Medios físicos locales fríos.
6. Administrar antihistamínico intramuscular u oral (clemastina 2 ml en adultos y en niños 0.4 a 1 mg).
7. Dexametasona 4 mg intramuscular cada 6 a 12 horas (adultos) o 0,1 a 0,3 mg/k/día dividido cada 6 horas (niños) o Hidrocortisona 7 mg/kilo.
8. Oximetría y monitoreo cardíaco.
9. Nebulizaciones con agonistas B2, según esquema de crisis en caso de broncoespasmo.
10. Solicitar tiempos de coagulación, parcial de orina y pruebas de función renal y hepática.
11. En caso de reacción anafiláctica administrar 0.5 a 1 mg de adrenalina 1/1.000 en caso de hipotensión persistente diluir 1-2 mg en 250 ml de dextrosa o solución salina y administrar en infusión continua a 2 mg /min.
12. En caso severo con compromiso ácido básico y renal realizar hemodiálisis o plasmaféresis.

Complicaciones y Pronóstico:

1. Shock anafiláctico.
2. Isquemia miocárdica.
3. Necrosis tubular renal.
4. Disfunción Hepática.
5. Edema Pulmonar.
6. Coagulación intravascular diseminada.
7. Sufrimiento Fetal Agudo.
8. Insuficiencia Renal Aguda.
9. El pronóstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas recomendadas:

1. Accidente por Himenópteros. En Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002, 111-127
2. Massive Hymenopteran Envenomation. Brent J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005. 1359-1367.
3. Hymenoptera. Poisoning and Drug Overdose. Lange Fourth Edition, 2007, 225-226.