Tratamiento más efectivo y Seguro para la Sífilis Gestacional

8.2.1.1 

Recomendación 4 

En mujeres sin antecedentes de reacciones alérgicas a la penicilina. Se recomienda el uso de penicilina benzatinica 2´400.000 UI IM aplicada en el mismo momento de conocer el resultado de la prueba rápida treponemica y continuar con el manejo según el estadio de la sífilis en el que se encuentre la gestante. 

Esta recomendación tuvo en cuenta la evidencia encontrada respecto a tratamiento de sífilis gestacional. Busca hacer énfasis en la necesidad de tratar a la gestante con al menos una dosis de penicilina benzatínica durante su embarazo. Y esto se logra aplicando el medicamento en el mismo día en el que se diagnostica la infección mediante la prueba rápida.

Descripción de la calidad metodológica:

La revisión sistemática de Blencowe (12) incluyó 8 estudios observacionales dentro de los cuales esta el estudio que ha servido de base para las recomendaciones de las Guías del CDC y OMS (13).

Esta RS muestra que las mujeres gestantes con sífilis que fueron tratadas con al menos una dosis de penicilina benzatínica 2.4 millones de UI mínimo 28 días antes del parto versus mujeres gestantes con sífilis que no recibieron tratamiento con al menos una dosis de penicilina benzatínica 2.4 millones de UI mínimo 28 días antes del parto.

Se valoraron desenlaces clínicos en términos de morbimortalidad del fruto de la gestación. En el meta-análisis se encontró reducción del riesgo de presentar sífilis congénita (RR = 0,03; IC 95%: 0,02-0,07), mortinatos (RR = 0,18; IC 95%: 0,10- 0,33), parto pretérmino (RR = 0,36; IC 95%: 0,27-0,47) y muerte neonatal (RR = 0,20; IC 95%: 0,13-0,32).

El estudio concluye que diagnosticar sífilis en la madre después de la semana 24 – 28 de gestación es un factor de riesgo para presentar casos de sífilis congénita, mortinatos, parto pretérmino y muerte neonatal. AMSTAR 7/11.

No se encontró evidencia que soporte el uso de otros medica mentos para el tratamiento de la sífilis gestacional: Tanto la guía del CDC como la Guía Canadiense para ITS soportan el uso exclusivo de la penicilina benzatínica para el tratamiento de la sífilis gestacional (14, 15).

Descripción de la calidad del conjunto de la evidencia:

En la revisión sistemática de Blencowe (12) se partió de una calidad baja en la evidencia por incluir estudios observacionales, (alto riesgo de sesgo de selección y no control de los factores de confusión).

Se encontró heterogeneidad no significativa en dos de los 4 desenlaces evaluados. La población es la misma de la guía por lo tanto las comparaciones fueron directas.

El sesgo de publicación no fue evaluado sin embargo es importante tomar en cuenta la magnitud del efecto. Que en todos fue <0.5 con intervalos de confianza estrechos menores a 1. Calidad de la evidencia: Muy baja. Ver Anexo 5.Tabla 3. Tablas de resumen de la evidencia.

Recomendación 5 

En gestantes con una prueba rápida treponemica positiva (aplicada en el sitio de atencion). Se recomienda realizar, inmediatamente después de recibir la penicilina benzatinica. Una prueba no treponemica (VDRL, RPR) que se solicitara sea reportada en diluciones. El resultado de la prueba no treponemica sera valorado en la siguiente cita de control prenatal. 

Esta recomendación se formuló como punto de buena práctica clínica, con este punto se desea hacer énfasis en la necesidad de confirmar el caso de sífilis gestacional.

Iniciar el seguimiento del caso con una prueba no treponémica y explicar las características de este reporte dada la alta variabilidad que se ha observado en la práctica clínica.

Recomendación 6 

Se recomienda que el tratamiento de la sífilis gestacional se administre dependiendo del estadio de la sífilis en el que se encuentre la gestante. 

• Primero, Sífilis temprana (menor o igual a (≤) 1 ano de infección, incluye la sífilis primaria, secundaria y latente temprana): Administrar 2`400.000 UI de penicilina benzatinica IM dosis única.
• Segundo, Sifilis tardia (sifilis latente mayor a (>) 1 ano de duracion desde la infección): administrar 2´400.000 UI de penicilina benzatinica IM dosis semanal por 3 semanas.
• Tercero, Sifilis de duracion desconocida: administrar 2´400.000 UI de penicilina benzatinica IM dosis semanal por 3 semanas. 

Las GPC de ITS de Colombia, CDC y Europa que mencionan el tratamiento de la sífilis gestacional. Recomiendan el uso de penicilina benzatínica aún en caso de alergia a la penicilina, previa desensibilización (8, 14, 16). El GDG adapta la recomendación de la Guía de ITS del CDC 2010. La cual es a su vez recomendación de expertos(8).

(Lea También: Seguimiento de Pacientes Negativas en Control Prenatal)

Recomendación 7 

En mujeres con diagnóstico de sífilis gestacional e historia de alergia a la penicilina o antecedente de reacciones alérgicas sistémicas tipo I (edema angioneurotico, urticaria generalizada, choque anafiláctico o dificultad respiratoria), se deberá utilizar penicilina benzatinica, previa desensibilización.

Se recomienda utilizar el esquema de desensibilización con penicilina V potásica vía oral el cual se presenta en la Tabla 17. Para su administración se requiere que la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) o Empresa Social del Estado (ESE) cuente con equipo básico para reanimación cardio-cerebro-pulmonar (RCP). 

Con una solución de penicilina V potásica, suspensión oral de 250 mg por 5 cc, equivalente a 400.000 Unidades. Es decir, 80.000 Unidades por centímetro cubico. Se deben aplicar 14 dosis, una dosis cada 15 minutos, en un tiempo total de 3 horas y 45 minutos. Para una dosis acumulada de un millón doscientas noventa y seis mil setecientas unidades (1´296.700 unidades). 

La relacion de las soluciones, dosis, unidades y volumen administrado se encuentra a continuacion en la Tabla 17. 

En mujeres con diagnóstico de sífilis gestacional e historia de alergia a la penicilina se deberá utilizar penicilina benzatínica dependiendo del estadio de la infección, previa desensibilización (7,15,17).

El caso de pacientes alérgicas o con antecedentes de reacciones serias de hipersensibilidad. Se adoptó el mismo esquema contenido en la Guía Canadiense de ITS (15) . En el cual se utiliza la desensibilización vía oral con penicilina V potásica. Se reformuló la tabla y la recomendación para el momento del parto, que la información fuera clara y precisa para el personal encargado de realizarla.

Recomendación 8 

En mujeres con sífilis gestacional alergicas a la penicilina se recomienda NO utilizar el tratamiento con macrolidos. 

El GDG apoya esta recomendación en informes de resistencia del T.pallidum a macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina).

Además estos medicamentos no atraviesan la barrera placentaria por lo tanto su administración se relaciona con fallas en la prevención de la sífilis congénita.