Tratamiento psicofarmacológico de mantenimiento para el paciente adulto con esquizofrenia

5.1. Preguntas clínicas

Pregunta 5.1 ¿Para los pacientes con esquizofrenia en la fase de mantenimiento (poscrisis o estabilización y estable) cuál es el antipsicótico que previene mejor la exacerbación de los síntomas psicóticos o recurrencia? (Lea también: Estrategias para la prevención y tratamiento de los efectos adversos agudos más frecuentes por el uso de antipsicóticos)

5.2. Resumen de la evidencia

Para la formulación de estas recomendaciones se consideraron los resultados de efectividad para la fase de mantenimiento de adultos con diagnóstico de esquizofre­nia de los AP comparados con placebo y entre ellos provenientes de las síntesis de los metaanálisis y ECA incluidos (42,44-48,57,73-78).

Adicionalmente, se consideró la evidencia previamente evaluada por el GDG en el momento de la formulación de las recomendaciones para el tratamiento con AP para la fase aguda, relacionada con la seguridad de los AP1 (véase protocolo de recomendación 2).

Los AP agrupados mostraron ser más efectivos que el placebo en la prevención de las recaídas y hospitalizaciones; sin embargo, también produjeron más efectos adversos, como ganancia de peso y síntomas extrapiramidales (73).

En las compa­raciones entre AP de primera generación y segunda generación, los resultados no fueron concluyentes en su mayoría (42,44,74), solamente se detectó que la zipra­sidona previno las recaídas mejor que el haloperidol y que hubo menos fallas del tratamiento con olanzapina que con haloperidol (74).

Cuando se compararon los AP de segunda generación entre ellos, no se encontraron diferencias en la tasa de recaída (45,46,57), pero la ziprasidona tuvo una mayor probabilidad de mantener la respuesta frente a la risperidona en un año de segui­miento (76).

Respecto a las hospitalizaciones, los pacientes que recibieron olan­zapina comparado con quetiapina en año y medio tuvieron un menor riesgo (48), pero en la comparación con clozapina el riesgo fue mayor (46). Los resultados de calidad de vida no mostraron diferencias entre las comparaciones que reportaron este desenlace (46,57).

Se encontró que es preferible el tratamiento continuo con antipsicóticos sobre la dosificación intermitente, así como el uso de dosis estándar sobre dosis muy bajas (que equivalen a menos de la mitad de la dosis estándar) (75,77).

No se encontró evidencia para los desenlaces de funcionamiento social y recupe­ración.

5.3. Recomendaciones

Recomendación 5.1. Todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia que se encuentre en un estado posterior a la crisis aguda o con enfermedad estable debe recibir tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos.
Recomendación fuerte

Recomendación 5.2. Para el tratamiento en la fase de mantenimiento de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia se recomienda al médico continuar con el antipsicótico seleccionado en la fase aguda, siempre y cuando el paciente lo tolere y los efectos adversos que hayan surgido en el curso del trata­miento no sobrepasen los beneficios de este.
Recomendación fuerte

Recomendación 5.2.1. Para los adultos con diagnós­tico de esquizofrenia que vienen recibiendo tratamien­to farmacológico con alguno de los antipsicóticos a los cuales no se les hizo recomendación para fase aguda (asenapina, levomepromazina, sulpiride o trifluo­perazina) se sugiere continuar con el tratamiento establecido, siempre y cuando se encuentren esta­bles clínicamente y los efectos adversos que hayan surgido en el curso del tratamiento no sobrepasen los beneficios de este.
Recomendación débil

Recomendación 5.3. Se recomienda al médico considerar los siguientes riesgos, en particular en el momento de definir la continuidad o el cambio de antipsicótico:

• Desarrollo de diabetes
• Desarrollo de disquinesia tardía
• Presencia de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular
• Desarrollo de síndrome metabólico
• Incremento de peso
Recomendación fuerte

Recomendación 5.4. No se recomienda el uso de estrategias de dosificación intermitente de forma rutinaria para el tratamiento de mantenimiento del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia.
Recomendación fuerte

Recomendación 5.5. El médico psiquiatra puede considerar bajar la dosis del antipsicótico teniendo en cuenta consideraciones especiales derivadas del contexto clínico y sociofamiliar del paciente, siempre y cuando los riesgos no sobrepasen los beneficios.
Recomendación débil

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¹ La evidencia de seguridad abarcó efectos a corto, mediano y largo plazo de los AP e incluyó estudios observacionales que proporcionaran evidencia sobre desenlaces críticos para la toma de decisiones en el manejo de fase aguda pero que su presentación es poco frecuente o muy tardía para alcanzar a ser detectado en un ECA.