Tratamiento con antipsicóticos en la fase aguda del adulto con esquizofrenia

Pregunta 2.1. ¿Cuál es el antipsicótico más efectivo para obtener mejoría y remi­sión de los síntomas para el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad?

Pregunta 2.2. ¿Cuál es el antipsicótico más seguro para el tratamiento de pacien­tes adultos con diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad?

2.2. Resumen de la evidencia

Para la formulación de recomendaciones para tratamiento farmacológico de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia que se encuentran en fase aguda se en­contró un gran volumen de estudios sobre los AP considerados por el GDG como alternativas de tratamiento y que fueron sintetizados en los metaanálisis incluidos (7,10,42-58); estos reportes fueron elaborados por diferentes grupos (Cochrane, NICE y AHRQ). Una limitación de los resultados de los ECA es la ausencia de resulta­ dos o resultados no conclusivos para algunos desenlaces críticos que se presentan a largo plazo e inciden en la toma de la decisión del tratamiento en la fase aguda, razón por la cual el GDG optó por emplear resultados de estudios de seguimiento de ECA o de cohortes de buena calidad como la mejor evidencia disponible para estos desenlaces (30,42,44,59-61).

En general, los resultados fueron evaluados con precaución por los siguientes motivos: un número considerable de resultados concluyentes provenían de com­paraciones indirectas que implican una baja calidad de la evidencia; la mayoría de la evidencia proviene de estudios que tienen riesgo de sesgo, alta sospecha de sesgo de publicación y los tamaños de los efectos en las comparaciones entre los medicamentos son pequeños. Sin embargo, para establecer la fuerza de las reco­mendaciones se tuvo en cuenta no solo la evidencia, que en su gran mayoría era de baja calidad, sino también la valoración de elementos adicionales (balance entre beneficios y riesgos, preferencias de los pacientes, consideraciones sobre la utilización de recursos) de acuerdo con las especificaciones del sistema GRADE.

Los siguientes AP, en su orden, clozapina, olanzapina, risperidona, ziprasidona, amisulprida, paliperidona, haloperidol, quetiapina y aripiprazol fueron más eficaces que el placebo para la mejoría de síntomas psicóticos y el abandono del tratamiento, pero no lo fue la asenapina (50,54,58). La paliperidona, risperidona, quetiapina, clozapina y olanzapina presentaron incrementos significativos de peso al com­pararlos con placebo (51). El haloperidol (51), risperidona (10,51), ziprasidona (48,51) y paliperidona (51) tuvieron mayor riesgo de síntomas extrapiramidales que el placebo. En orden ascendente, los siguientes medicamentes tuvieron un ries­go significativo de sedación o somnolencia: risperidona, haloperidol, ziprasidona, quetiapina, olanzapina y clozapina (51).

Al revisar los resultados de las comparaciones entre AP, la clozapina y la paliperido­na mostraron una mayor efectividad clínicamente significativa frente al haloperidol y la quetiapina, respectivamente (51,54). La olanzapina y la risperidona tuvieron menor riesgo de abandono del tratamiento en general y por efectos adversos en dos comparaciones cada uno (42,44,51), pero el haloperidol fue el medicamento con más riesgo de abandono por efectos adversos, seguido por la clozapina (10,42,44). El amisulprida (51,57), el haloperidol (51) y la ziprasidona (48,51) tuvieron resul­tados favorables en varias comparaciones respecto al aumento de peso. El aripipra­zol (45,51) y la paliperidona (51,54) obtuvieron un mayor número de resultados favorables en cuanto a sedación, y todos los atípicos (salvo la paliperidona) tuvieron menos riesgo de uso de antiparkinsonianos (51).

De la evidencia de los estudios observacionales, adicionalmente se consideró par­ticularmente que en sujetos con factores de riesgo para diabetes, como son la edad, la hipertensión y la dislipidemia, el tratamiento inicial y actual con olanzapina, así como el tratamiento actual con clozapina, pueden promover el desarrollo de esta enfermedad (30).

Por evidencia insuficiente no se formulan recomendaciones específicas para el uso de asenapina, clorpromazina, levomepromazina, sulpiride, trifluoperazina y zotepina en el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos. Por estar fuera del alcance de la guía, no se presentan recomendaciones de estrategias psicofarmacológicas para el manejo de esquizofrenia resistente ni para el manejo del insomnio del paciente con diagnóstico de esquizofrenia.
2.3. Recomendaciones

Recomendación 2.1. Se recomienda prescribir un antipsicótico a todo paciente adulto con diagnósti­co de esquizofrenia para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, bajo la supervisión de un médico psiquiatra.
Recomendación fuerte

Nota a la recomendación 2.1. La supervisión idealmente debe ser presencial; si no es posible, se puede realizar de forma virtual o telefónica (telemedicina).

Punto de buena práctica clínica 2.1. Al prescribir un antipsicótico para el tratamiento de la fase agu­da de la esquizofrenia en adultos, el médico debe escoger el tipo de fármaco según el perfil de efectos adversos, la condición clínica del paciente, el ante­cedente de respuesta previa a antipsicóticos y las preferencias del paciente.
Punto de buena práctica clínica

Recomendación 2.2. En el momento de prescribir el antipsicótico para el trata­miento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos, el médico debe considerar los siguientes efectos adversos potenciales (en orden alfabético):

• Agranulocitosis (clozapina)
• Aumento de peso (olanzapina, clozapina, quetiapina, risperidona)
• Convulsiones (clozapina)
• Disquinesia tardía (haloperidol, risperidona)
• Hiperprolactinemia (haloperidol, risperido­na, paliperidona, amisulprida*)

Prolongación del QTc (ziprasidona, amisulprida)

• Riesgo de desarrollar diabetes (olanzapina y clozapina)
• Síndrome metabólico (clozapina y olanzapina*)
• Síndrome neuroléptico maligno (principalmente haloperidol*; las ma­nifestaciones para los AP de segunda generación pueden ser diferentes)
• Síndromes extrapiramidales agudos: distonía aguda, acatisia y par­kinsonismo (haloperidol principalmente, risperidona, paliperidona, ziprasidona)
• Somnolencia o sedación (clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, haloperidol, risperidona)
 Recomendación fuerte

Nota a la recomendación 2.2. A pesar de que existen otros efectos adversos poten­ciales de los antipsicóticos que fueron tenidos en cuenta durante diferentes etapas del desarrollo de la guía, el GDG consideró que los anteriores son críticos para la toma de decisiones frente al manejo farmacológico de los pacientes con esquizo­frenia (ver cuadro de seguimiento paraclínico). 

* Para estos medicamentos no se encontró evidencia sobre el efecto señalado, pero fueron indicados por expertos clínicos.

Recomendación 2.3. Se sugiere que el médico esco­ja para la primera línea de tratamiento farmacológi­co de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad entre los siguientes antipsicóticos orales (en orden alfabético): amisul­prida, olanzapina, paliperidona o risperidona.
Recomendación débil

Recomendación 2.3.1. Solamente el médico psi­quiatra puede considerar el uso de la clozapina entre las opciones de primera línea de tratamiento para la fase aguda de la esquizofrenia en adultos.
Recomendación fuerte

Recomendación 2.3.2. La prescripción de la clo­zapina debe estar condicionada a la posibilidad de realizar el seguimiento hematológico recomendado que incluye la toma y la lectura del estudio.
Recomendación fuerte

Recomendación 2.4. Después de las opciones de primera línea para el adulto con diagnóstico de es­quizofrenia se sugieren como otras opciones farma­cológicas los antipsicóticos orales de la siguiente lista (en orden alfabético): aripiprazol, haloperidol, quetiapina o ziprasidona.
Recomendación débil

Recomendación 2.5. No se recomienda el uso de olanzapina y clozapina como tratamiento inicial en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia y que tengan factores de riesgo como dislipidemia, hipertensión, sobrepeso o diabetes.
Recomendación fuerte

Recomendación 2.6. Aunque todos los antipsicó­ticos tienen una influencia sobre el intervalo QT del electrocardiograma, específicamente no se re­comienda el uso de amisulprida o ziprasidona en pacientes con antecedentes conocidos de arritmia cardiaca o prolongación del QTc.
Recomendación fuerte

Recomendación 2.7. No se recomienda el uso de clozapina en pacientes con antecedentes conocidos de discrasias sanguíneas o convulsiones.
Recomendación fuerte

Puntos de buena práctica clínica adicionales

• Sobre la prescripción

ü Inicie con la dosis más baja del rango autorizado y titule lentamente aumentando la dosis dentro del rango terapéutico de acuerdo con las especificaciones para cada medicamento. ü Es deseable la prescripción de la dosis terapéutica efectiva mínima para todos los antipsicóticos. ü Antes de cambiar un antipsicótico considere que el tiempo de res­puesta es de cuatro a seis semanas en las dosis máximas toleradas.

• Sobre la información al paciente

ü Provea información al paciente y a su cuidador sobre los beneficios y el perfil de riesgos de cada medicamento.

ü Discuta con el paciente y su cuidador el uso de terapias no prescri­tas (incluyendo las alternativas) que él o ellos deseen: beneficios, riesgos y posibles interferencias con el efecto terapéutico de la medicación. ü Discuta sobre la posible interferencia del consumo de: alcohol, ta­baco, drogas ilícitas y otras medicaciones prescritas y no prescritas con el efecto terapéutico del antipsicótico.

• Sobre el registro en la historia clínica

ü El tratamiento con antipsicóticos debe ser registrado en la historia clínica del paciente incluyendo la siguiente información: – Indicación del tratamiento. – Justificación del uso de dosis fuera del rango terapéutico esta­blecido. – Cambios en los síntomas y el comportamiento, los efectos cola­terales, la adherencia y la condición física del paciente. – Justificación para continuar, cambiar o suspender la medicación.

Tratamiento farmacológico del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación

3.1. Pregunta clínica

Pregunta 3.1. ¿Cuál es la intervención farmacológica más efectiva para el manejo de conducta violenta o agitación de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia?

3.2. Resumen de la evidencia

Se evaluaron cinco artículos que aportaban evidencia para la elaboración de las recomendaciones (62-66). Se consideraron adicionalmente las experiencias profe­sionales y académicas de los miembros del grupo desarrollador en el tratamiento de estos pacientes y en conjunto con el cuerpo de la evidencia encontrada se decidió plantear las recomendaciones específicas.

Se encontró evidencia de calidad moderada para el desenlace “control de la conduc­ta violenta” en las siguientes comparaciones: haloperidol y placebo (62), olanzapina y placebo (64), haloperidol y olanzapina (62), haloperidol y risperidona (62), halo­peridol y haloperidol más lorazepam (62), midazolam más haloperidol y olanzapina (63), lorazepam y olanzapina (63), en cuyos resultados solo fueron favorables para los AP y las benzodiacepinas frente al placebo. De estas comparaciones, aquellas que combinaron haloperidol y benzodiacepinas tuvieron mejores resultados en el control frente a otras comparaciones; adicionalmente, la olanzapina también mostró buenos resultados frente a diversas comparaciones de AP.

A pesar de que se encontró evidencia para los desenlaces hipotensión y sedación prolongada con AP de primera generación y benzodiacepinas, la evidencia para estos es de baja calidad.

No se encontró evidencia para los desenlaces heteroagresión, autoagresión, sín­drome neuroléptico maligno y depresión respiratoria. A pesar de que el síndrome neuroléptico maligno es una de las complicaciones más severas por el uso de AP, por su baja incidencia se dificulta la realización de estudios clínicos aleatorizados u observacionales que lo evalúen, lo que puede explicar que no se hayan encon­trado resultados.

3.3. Recomendaciones

Recomendación 3.1. A los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que presentan agita­ción psicomotora o agresividad y que no respondan a las medidas de persuasión se les debe dar manejo farmacológico parenteral.
Recomendación fuerte

Recomendación 3.2. Para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico de esquizofrenia que pre­senta conducta violenta o agitación, se recomienda cualquiera de las siguientes alternativas de primera línea: haloperidol más benzodiacepina parenteral, benzodiacepina parenteral sola o haloperidol solo.
Recomendación fuerte

Recomendación 3.3. En instituciones que cuenten con psiquiatra las 24 horas se puede considerar el uso de olanzapina IM como medicamento de prime­ra línea para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación.
Recomendación débil

Recomendación 3.3.1 No se recomienda el uso combinado de olanzapina IM con benzodiacepinas para el manejo farmacológico del adulto con diag­nóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación.
Recomendación fuerte

Recomendación 3.4. En instituciones que cuenten con psiquiatra las 24 horas se puede considerar el uso de ziprasidona IM como medicamento de segun­da línea para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación.
Recomendación débil