Definición, epidemiología, diagnóstico, curso y pronóstico de la esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno mental grave e incapacitante del neurodesarrollo (1) cuyas manifestaciones clínicas inician en la adolescencia o adultez temprana, con anomalías en muchas funciones cerebrales, cuyos síntomas principales son: la alteración en el juicio de realidad, alucinaciones, ideas delirantes, trastornos cognitivos (memoria ejecutiva, atención). Puede ser altamente discapacitante (2).

Esta enfermedad es la decimoséptima causa de años de vida perdidos por disca­pacidad en todo el mundo y la decimonovena causa en la región (Latinoamérica) estimada para el año 2011 según el último reporte de la carga global de la enferme­dad (3). Tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 1% y anual del 1,4 al 4,6 por 1.000 habitantes y una incidencia entre 0,16 a 0,42 casos por 1.000 habitantes (4).

Una proporción grande de los pacientes que la padecen no logra desarrollarse per­sonal o profesionalmente, son muchas veces incapaces de vivir independientes y tener una vida productiva. Aunque en el siglo xx existía la idea de que los pacientes con esquizofrenia tenían un curso crónico, con un inevitable deterioro o con poca opción de mejorar, desde comienzos de este siglo el reto fue cambiar esta concep­ción a una que se fundamenta en que esta enfermedad, a pesar de ser grave, si se diagnostica tempranamente, se trata de forma adecuada con un abordaje integral y multidisciplinario, podría tener mejores tasas de recuperación (5).

Para diagnosticar la esquizofrenia hay que tener en cuenta las características del cuadro clínico, la historia del paciente, evaluar antecedentes y factores de riesgo, así como descartar otras causas de los síntomas. En el anexo 1 de la guía para profesio­nales se presentan los criterios diagnósticos de la esquizofrenia de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).

Para efectos de la orientación de las distintas intervenciones y siguiendo las nuevas conceptualizaciones que van en consenso con la observación de la práctica clíni­ca actual, el curso de la esquizofrenia se puede dividir en tres fases: la fase aguda —que hace referencia al episodio psicótico agudo—, una fase de estabilización o poscrisis y una fase estable o de mantenimiento (6-8) cuyas características se presentan en la tabla 2.

Tabla 2. Curso de la esquizofrenia

Fase	Características clínicas
Fase aguda	Síntomas psicóticos graves, como delirios o alucinaciones, y pensamiento gravemente desorganizado. No se es capaz de cuidar de sí mismo de forma apropiada. Los síntomas negativos pasan a ser más intensos.
Fase de estabilización o poscrisis	Se reduce la intensidad de los síntomas psicóticos agudos. La duración de la fase puede ser de seis meses o más tras el inicio de un episodio agudo (o crisis).
Fase estable o de mantenimiento	La sintomatología puede haber desaparecido o es relativamente estable; en el caso de que persista, casi siempre es menos grave que en la fase aguda. Síntomas como tensión, ansiedad, depresión o insomnio. Cuando persisten los síntomas negativos (déficits) o los positivos como delirios, alucinaciones o trastornos del pensamiento, a menudo están presentes en formas atenuadas no psicóticas (por ejemplo, ilusiones en vez de alucinaciones o ideas sobrevaloradas en vez de delirios). Las características de esta fase recuerdan los pródromos, predominan síntomas afectivos.

Fuente: adaptado de NICE 82 (7). 

Justificación

En Colombia no existían guías de práctica clínica para la evaluación, tratamiento y rehabilitación psicosocial de los pacientes adultos que sufren de esquizofrenia. Se conoce que existen múltiples medicamentos y estrategias de intervención psicote­rapéutica y psicosocial para el manejo de esta entidad patológica y en consecuencia una alta variabilidad en la práctica clínica tanto para la evaluación como para el tratamiento, por lo que se elaboró la presente guía de práctica clínica basada en la mejor evidencia disponible.

Recomendaciones

1. Evaluación diagnóstica complementaria del paciente adulto con esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos

1.1. Preguntas clínicas

Pregunta 1.1 ¿Cuáles son los exámenes paraclínicos que se les deben practicar a los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia al inicio del tratamiento farmacológico y durante el seguimiento del tratamiento?
1.2. Resumen de la evidencia

Para la formulación de estas recomendaciones se incluyeron 30 referencias de estudios que incluían: metaanálisis de ECAS (9-11), revisiones sistemáticas (12), estudios de pruebas diagnósticas (13), cohortes o ensayos clínicos (14-38) y análisis de farmacovigilancia (39), las cuales aportaron información acerca de la incidencia o prevalencia de los diferentes desenlaces, el riesgo estimado o la asociación con la esquizofrenia o con el uso de AP por parte de los pacientes. Adicionalmente, se tuvo en cuenta la evidencia incluida para el protocolo de recomendaciones del tratamiento con AP en fase aguda (protocolo 2).

Se evidenció que los adultos con diagnóstico de esquizofrenia tienen una ma­yor mortalidad que la población general, lo que puede estar relacionado con las características tanto de la enfermedad como del tratamiento farmacológico (9,12,16-21,23,28,29,34-36,38). Para algunos de los desenlaces, los resultados de los estudios fueron contradictorios, por ejemplo para infarto de miocardio o en­fermedad isquémica cardiaca (15-18,22,26) y arritmias (11,17,18,21,39). En otros desenlaces la evidencia de los estudios fue en el mismo sentido. Los desenlaces metabólicos mostraron una mayor incidencia y asociación con la esquizofrenia y el tratamiento con AP, y es especialmente relevante que existe un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus en las personas adultas con esquizofrenia asociado con el uso de AP (15,16,18,20,24,25,27,30,33,40,41).

Otro evento conocido es la disminución en el conteo de leucocitos y el riesgo de agranulocitosis asociado al uso de clozapina; este efecto se presenta con mayor frecuencia en las primeras doce semanas de tratamiento y se mantiene el riesgo hasta un año aproximadamente (14), por lo cual se requiere un estricto seguimiento hematológico.

Respecto a los cambios en la función hepática, se ha reportado como un evento aso­ciado al inicio del uso de los medicamentos en un estudio con solo ocho semanas de seguimiento (31). No se encontraron artículos relacionados con cambios en la función renal en pacientes con esquizofrenia.

La calidad general de la evidencia es baja considerando que la mayoría de los re­portes provienen de estudios observacionales que tienen riesgo de sesgo y algunos diseños tienen limitaciones metodológicas.

Con la evidencia encontrada sobre: mortalidad, alteraciones hematológicas —agranulocitosis—, desenlaces metabólicos y los riesgos establecidos en estudios observacionales del potencial arritmogénico de los AP, se justificó la formulación de un plan de evaluación de variables fisiológicas tanto antes como durante el manejo con AP del adulto con diagnóstico de esquizofrenia.

1.3. Recomendaciones

Recomendación 1.1. Todo paciente adulto con diag­nóstico de esquizofrenia requiere una evaluación clínica antes de iniciar el tratamiento farmacológico que incluya como mínimo las pruebas enumeradas en el cuadro 1.
Recomendación fuerte

Recomendación 1.2. Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que reciben trata­miento con antipsicóticos deben ser evaluados con los estudios enumerados en el cuadro 1 y en la pe­riodicidad establecida.
Recomendación fuerte

Cuadro 1. Variables fisiológicas o estudios paraclínicos que deben realizarse al adulto con diagnóstico de esquizofrenia

Estudio	Periodicidad
Perímetro abdominal	Al inicio del tratamiento Primer año cada tres meses Del segundo en adelante, dos veces al año
Glucemia en ayunas	Al inicio del tratamiento A los tres meses si hay cambio en el tratamiento Cada seis meses para pacientes menores de 45 años de edad Anual para mayores de 45 años de edad
Perfil lípido (colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos)	Al inicio del tratamiento Cada seis meses para AP atípicos Control anual para otros AP
EKG	Al inicio del tratamiento Y una vez al año
Hemograma	Al inicio del tratamiento * Recomendación específica para clozapina
Transaminasas	Según instrucciones de uso de los diferentes fármacos

 Punto de buena práctica clínica 1.1. De acuerdo con la clínica del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia, el médico puede solicitar otros estudios paraclínicos.
Punto de buena práctica clínica

Recomendación 1.3. Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que reciben manejo farmacológico con clozapina deben tener un seguimiento con hemograma así:

• Antes de iniciar el tratamiento (como a todos).
• Semanal durante los tres primeros meses.
• Mensual hasta el año.
• Cada seis meses a partir de un año.
• Recomendación fuerte

Recomendación 1.3.1. A los adultos con diagnós­tico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina si se evidencia en tres cuadros hemáticos sucesivos una disminución progresiva de los leucocitos, el mé­dico debe realizarle un hemograma cada 72 horas hasta que aumente el recuento.
Recomendación fuerte

Recomendación 1.3.2. A los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina si se evidencia leucopenia menor de 3.500 células/mm3, el médico debe suspender la clozapina.
Recomendación fuerte

Recomendación 1.3.3. A los adultos con diagnósti­co de esquizofrenia a los que se les suspendió la clo­zapina por leucopenia, el médico debe continuarle el seguimiento hematológico cada 72 horas hasta que aumente el recuento.
Recomendación fuerte

Recomendación 1.3.4. A los adultos con diagnós­tico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina, el médico debe remitirlos a un hospital que cuente con especialista en medicina interna si en cualquier hemograma el recuento de leucocitos es menor de 2.000 células/mm3.
Recomendación fuerte