Tratamientos psicoterapéuticos y psicosociales en fase aguda y de mantenimiento para los adultos con diagnóstico de esquizofrenia

7.1. Pregunta clínica

Pregunta 7.1. ¿Para las personas mayores de 18 años de edad con diagnóstico de esquizofrenia cuáles son las estrategias psicoterapéuticas o psicosociales iniciales efectivas para mejorar los desenlaces tanto en la fase aguda como en la de mante­nimiento de la enfermedad? (Ver también: Rehabilitación Psicosocial para Esquizofrenia, Algoritmos)

7.2. Resumen de la evidencia

7.2.1. Terapia cognitivo-conductual

La mayoría de resultados para esta intervención están a su favor; sin embargo, muy pocos tienen significación estadística (88-96). La evidencia es de baja calidad y los sesgos existentes pueden sobreestimar el efecto de la intervención.

Los hallazgos están a favor de esta terapia como coadyuvante para disminuir las recaídas y hospi­talizaciones hasta los 12-24 meses después del tratamiento. En cuanto a la dimen­sión sintomatológica, se encuentra que esta intervención es eficaz para disminuir los síntomas positivos a corto plazo y los síntomas negativos a largo plazo.

En la dimensión laboral se encuentra aumento en las horas de trabajo y mejoría de la actitud en los pacientes sometidos a la intervención. Finalmente, no hay suficiente evidencia de la eficacia de esta intervención para disminuir las tasas de suicido a corto ni a mediano plazo.

7.2.2. Terapia de adherencia

Esta terapia mostró ser eficaz para mejorar las actitudes hacia la medicación des­pués de la intervención, pero no a mediano plazo (97,98). La calidad de la evidencia es muy baja para todos los desenlaces, excepto adherencia.

No se observó utilidad de esta terapia al compararla con el tratamiento usual para disminuir síntomas, recaídas y hospitalizaciones, y mejorar la calidad de vida en pacientes con diagnós­tico de esquizofrenia. No hay suficiente evidencia para recomendar su utilización en la práctica clínica habitual.

7.2.3. Consejería y terapia de apoyo

No hay suficiente evidencia de la eficacia de la consejería y terapia de apoyo en com­paración con el tratamiento usual para disminución de síntomas y recaídas. Por tan­to, no se puede hacer una recomendación en contra o a favor de esta intervención.

7.2.4. Terapia de familia

La terapia de familia mostró ser superior al tratamiento usual para prevención de recaídas a mediano y largo plazo, disminuir la carga familiar y mejorar la adherencia al tratamiento cuando se hace un seguimiento de menos de un año después de la intervención (99-102).

No obstante, la calidad de la evidencia es baja para recaídas y adherencia, y muy baja para carga familiar. No se encontraron diferencias entre la terapia de familia y el tratamiento usual para disminuir las hospitalizaciones, el riesgo de suicidio, ni los síntomas positivos y negativos; tampoco para aumentar el funcionamiento social y laboral, ni la calidad de vida.

Sin embargo, la calidad de la evidencia es muy baja a baja, por lo que todavía no se puede concluir acer­ca de la eficacia de la intervención para estos desenlaces. Teniendo en cuenta su posible eficacia en la prevención de recaídas, disminución de la carga familiar e incremento de la adherencia, podría recomendarse su empleo con pacientes con esquizofrenia y sus familiares.

7.2.5. Psicoeducación

Los resultados mostraron estar a favor de la psicoeducación en comparación con el tratamiento usual para los siguientes desenlaces: síntomas globales de esquizo­frenia, prevención de recaídas y hospitalizaciones, funcionamiento social, calidad de vida, carga familiar y adherencia al tratamiento farmacológico (103-109).

Sin embargo, la calidad de la evidencia está entre muy baja y baja por el alto riesgo de sesgos de los estudios, la falta de consistencia y la pobre precisión. No obstante, ante la posible eficacia mostrada en los estudios en estos desenlaces críticos, se podría recomendar su utilización en la práctica clínica de pacientes con esquizofrenia.

7.2.6. Entrenamiento en habilidades sociales

Los resultados en síntomas globales y negativos de esquizofrenia al final del trata­miento, el funcionamiento social y la calidad de vida en salud mental están a favor del entrenamiento en habilidades sociales en comparación con el tratamiento usual (110), pero la calidad de la evidencia es muy baja.

Los efectos de la intervención para prevención de recaídas y hospitalizaciones y la calidad de vida general y en salud física no son lo suficientemente precisos para tener una conclusión sobre su eficacia; igualmente, la calidad de la evidencia es muy baja.

Por su posible eficacia, dados los resultados de los estudios, en los desenlaces mencionados, se podría re­comendar su empleo en la práctica clínica habitual con pacientes con esquizofrenia.

7.2.7. Terapia ocupacional

La calidad de la evidencia es muy baja y se emplean desenlaces diferentes, lo que impide la combinación de resultados de los estudios revisados. Ambos estudios fueron en pacientes crónicos con largas estancias hospitalarias, y los resultados fue­ron inconsistentes (111,112).

Es importante aclarar que uno de los estudios tenía alto riesgo de sesgos y el otro muy alto. No evaluaron otros desenlaces críticos. De acuerdo con esta evidencia, no se puede recomendar ni contraindicar el uso de esta intervención; sin embargo, podrían tenerse en cuenta otras consideraciones, como las preferencias de los pacientes y la experiencia en medio, dado que es una intervención ampliamente utilizada pero que no ha sido suficientemente evaluada.

7.2.8. Terapia de orientación psicodinámica

Esta terapia no mostró diferencias con el tratamiento usual para prevención de hospitalizaciones y suicidio (113). Sin embargo, hay muy baja precisión en los resultados y alto riesgo de sesgos en los estudios incluidos, por lo que la evidencia es de muy baja calidad. No hay suficiente evidencia acerca de su eficacia que per­mita recomendar su empleo en la práctica clínica con pacientes con esquizofrenia.

7.3. Recomendaciones

Recomendación 7.1. A los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia se les debe ofrecer manejo psicoterapéutico según sus características clínicas y necesidades, las cuales se determinan mediante la evaluación clínica.
Recomendación fuerte

Recomendación 7.2. Entre las modalidades psi­coterapéuticas para el manejo de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia se recomienda ofrecer psicoeducación, terapia cognitivo-conductual, entre­namiento en habilidades sociales e intervenciones familiares.
Recomendación fuerte

Recomendación 7.3. Se sugiere el uso de terapia ocupacional para el manejo del adulto con diagnós­tico de esquizofrenia en el contexto hospitalario o en el ambulatorio en el marco de las modalidades de atención recomendadas en esta guía (ver pre­gunta 8.1).
Recomendación débil

Modalidades de atención para el adulto con esquizofrenia

8.1. Pregunta clínica

Pregunta 8.1. ¿Cuáles son las modalidades de atención efectivas para mejorar los desenlaces en adultos con diagnóstico de esquizofrenia tanto en la fase aguda como en la de mantenimiento de la enfermedad?

8.2. Resumen de la evidencia

Se revisaron siete metaanálisis (114-120), uno de ellos fue usado en la guía NICE (6) para la formulación de las recomendaciones de esta pregunta; la calidad de la evidencia para la mayoría de las intervenciones era baja.

En particular, una de las principales limitaciones fue que los estudios involucraban sujetos con enfermeda­des diferentes a esquizofrenia, cuyos pronósticos y cursos naturales son diferentes, así como la respuesta a las intervenciones.

La otra gran limitación fue la calidad metodológica de los estudios primarios, los cuales en su gran mayoría no estaban libres de sesgo. No se encontró evidencia para recaídas, desenlace crítico para esta enfermedad.

Las modalidades que no fueron favorecidas por la evidencia fueron la de hospital día de agudos y la de hospital día de crónicos y transicional. El GDG discutió la evidencia y llegó a las siguientes conclusiones:

• Aunque la evidencia presenta algunas limitaciones, se consideró que es la mejor evidencia disponible para formular las recomendaciones.
• En la comparación del “tratamiento asertivo comunitario” los resultados fueron concluyentes para el número de rehospitalizaciones, presen­tando un menor riesgo de nuevas hospitalizaciones para este grupo de pacientes, así como para satisfacción con el servicio y mejoría en la calidad de vida (7,116).
• Para la modalidad de atención de “manejo intensivo de caso” se encon­traron resultados concluyentes que favorecen la intervención frente al cuidado estándar para rehospitalizaciones a mediano plazo, funciona­miento social y satisfacción con los servicios (114).
• Adicionalmente, los resultados para la modalidad de atención de equi­pos de resolución de crisis favorecen a esta frente al cuidado estándar en los desenlaces de rehospitalizaciones, funcionamiento social, satis­facción con el servicio y carga para la familia (118).
• Durante la discusión se decidió retirar la modalidad de atención “hos­pital día agudos” por la falta de información científica relevante y de buena calidad.

Se presentaron argumentos de los profesionales para la conformación del grupo básico de la modalidad de atención y, con el apoyo de la evidencia científica encon­trada, se logró acuerdo para conformar el grupo de profesionales de la salud, que se presenta en las recomendaciones.

Adicionalmente, se hizo énfasis importante por parte de varios de los expertos y de los pacientes en la necesidad de que este equipo sea integrado, que trabaje en conjunto para evitar el desplazamiento a otros centros y el cambio en los profesionales encargados de los pacientes adultos con esquizofrenia.

8.3. Recomendaciones

Recomendación 8.1. Se recomienda que el manejo de los pacientes con esquizo­frenia se haga primordialmente mediante modalidades de prestación de servicios de salud que tengan una base comunitaria y que cuenten con un grupo multidisci­plinario liderado por el médico psiquiatra, el cual trabaja de manera coordinada e integrada. El grupo debe estar constituido al menos por:

• Médico psiquiatra
• Enfermero profesional
• Psicólogo
• Trabajador social
• Terapeuta ocupacional
• Agente comunitario
• Recomendación fuerte

y debe establecer objetivos de tratamiento específicos basados en las caracterís­ticas de cada paciente.

Recomendación 8.2. Las modalidades de atención que se pueden ofrecer para la atención del adulto con diagnóstico de esquizofrenia son:

8.2.1. “Atención asertiva comunitaria” (Assertive community treatment)
Recomendación fuerte

8.2.2. “Equipos de resolución en crisis y tratamiento en casa” si se tiene red de apoyo familiar adecuada.
Recomendación fuerte

8.2.3. “Manejo intensivo de caso” para pacientes que presentan múltiples recaídas.
Recomendación fuerte

8.2.4. “Equipos de salud mental comunitaria”.
Recomendación débil

8.2.5. “Hospital día transicional y para crónicos”.
Recomendación débil

Recomendación 8.3. No se recomienda usar la modalidad hospital día en la fase aguda de la esqui­zofrenia en adultos.
Recomendación fuerte