Atención del recién nacido prematuro durante la transición mediata y tardía

¿En recién nacidos prematuros con riesgo de presentar apnea primaria de la prematuridad, la administración profiláctica de xantinas (teofilina o cafeína) es efectiva (previene la aparición de apneas primaria) y segura (tolerabilidad, efectos adversos, toxicidad)?

Respuesta basada en evidencia.

La evidencia muestra que la administración profilác­tica de cafeína no previene la aparición de apnea de la prematuridad. La teofilina es igualmente ineficaz, y además es menos bien tolerada que la cafeína. La cafeína demostró ser eficaz en el tratamiento de la apnea primaria de la prematuridad. (Ver también: Nutrición del Recién Nacido Prematuro)

Cuando se admi­nistró profiláctica o terapéuticamente (comparada contra placebo), se observó que en el subgrupo de los prematuros intubados que recibieron cafeína antes de retirarles soporte ventilatorio, la necesidad de reintubación y el desarrollo de DPB subsecuen­tes fueron menos frecuentes lo que sugiere que sea útil su administración para facilitar la extubación exitosa de prematuros, pero no para la prevención de apnea primaria.
Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación

18. Se recomienda NO usar xantinas (cafeína o teo­filina) para la profilaxis de la apnea primaria de la prematuridad en recién nacidos prematuros que no estén intubados.
Recomendación fuerte en contra de la intervención

Nota: No se debe confundir esta recomendación con otros usos de las xantinas (terapéutico en el tratamiento de la apnea primaria del prematuro, extubación).

¿En recién nacidos prematuros en periodo de crecimiento estable y quienes aún no regulan temperatura, el uso de la posición canguro (contacto piel a piel episódico o continuo, sobre el torso de la madre, en posición vertical y con la espalda cubierta) es igualmente efectivo y seguro para proveer un ambiente térmico neutro (nor­motermia, ganancia adecuada de peso) que el uso permanente de incubadora? En caso de ser igualmente efectivo, ¿ofrece ventajas adicionales?

Respuesta basada en evidencia

Hay una Guía de práctica Clínica (Ruiz 2007) y un Metanálisis Cochrane (Conde-Agudelo 2011) que coinciden en los aspectos básicos. La evidencia muestra que la iniciación de la posición canguro durante la fase de crecimiento estable se asocia con una disminución de la mortalidad neonatal y durante el primer año de vida, previene episodios de hipotermia (en especial en países de ingresos medios y bajos), se asocia con mejores tasas de lac­tancia materna exclusiva o parcial, establecimiento de vínculo de mejor calidad y la ganancia de peso es de velocidad y magnitud comparable a la de los prematuros mantenidos en incubadoras.
Calidad de la evidencia: Alta

Recomendación

19.En niños prematuros en fase de crecimiento estable y que aún no regulan temperatura, se reco­mienda realizar una adaptación a la posición cangu­ro hasta conseguir que madre e hijo la mantengan de forma permanente (24 horas al día).

Si se demuestra que el niño mantiene adecuadamente la tempera­tura y gana peso apropiadamente mientras está en posición canguro, se recomienda mantenerlo el máximo tiempo posible en posición canguro durante la hospitalización.

De hecho, la adaptación exitosa a la posición canguro puede utilizarse como criterio para el egreso del hospital (ver recomendación so­bre egreso, más adelante).
Recomendación fuerte a favor de la intervención

Para el recién nacido prematuro hospitalizado y su familia ¿es mas efectivo estar en una unidad neonatal abierta (padres pueden entrar a cualquier hora y permanecer el tiempo que deseen y puedan con su hijo), comparado con una unidad cerrada (horarios de visitas, estancia de padres por períodos limitados) en relación con un mejor crecimiento somático, una frecuencia más elevada de lactancia materna exclusiva, una menor estancia hospitalaria y mejores competencias maternas e igualmente seguro (mortalidad, infección nosocomial)?

Respuesta basada en evidencia

Hay evidencia observacional analítica, experimen­tal y resultados de investigación cualitativa que sugieren que la política de unidad abierta favorece el vínculo, es valorada por las familias, empodera a los padres, permite el uso del método madre cangu­ro y se traduce en mejor crecimiento, maduración, egreso neonatal oportuno y mejores competencias de los padres para el manejo post-egreso de su hijo prematuro.

Hay evidencia observacional (vigilancia epidemiológica) que demuestra que las políticas de unidad abierta no incrementan riesgos de infección u otros desenlaces desfavorables.
Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación

20.Se recomienda No hacer restricción de las visi­tas de los familiares a la unidad de recién nacidos a horarios específicos, con el fin de favorecer la lac­tancia materna exclusiva, el vínculo precoz y mutuo (vínculo y apego seguro) entre el recién nacido y sus padres y el contacto piel a piel lo más prolongado posible.
Recomendación fuerte a favor de la intervención

¿En recién nacidos prematuros la restricción hídrica durante la primera semana comparada con no restricción, se asocia con una menor proporción de complicacio­nes en el periodo neonatal (Ductus, Displasia broncopulmonar (DBP), Hemorragia Intraventricular (HIV))?

Respuesta basada en evidencia

Hay una revisión sistemática que muestra que la restricción hídrica y el incremento gradual del aporte hídrico del prematuro, permitiendo que se produzca la pérdida fisiológica de peso puede disminuir el riesgo de ductus arterioso persistente sin incrementar el riesgo de deshidratación.

Recomendación

21.A. En el recién nacido prematuro, especialmen­te de muy bajo peso al nacer, se recomienda hacer una restricción hídrica juiciosa durante el período transicional mediato y tardío (sobre todo la primera semana de vida), con el fin de permitir la perdida fisiológica de peso y disminuir el riesgo de Ducto Arterioso Persistente y Enterocolitis Necrosante. Se recomienda guiarse por los siguientes principios para administrar líquidos y electrolitos en el RN prematuro durante la fase de transición mediata (primera semana de vida):
Recomendación fuerte en favor de la intervención

• El RN debe ajustar su volumen de líquido extracelular. Debe perder fisiológicamente peso hasta ajustarlo. No hay que reponer todas las pérdidas sensibles o insensibles.
• Los aparatos cardiovascular y renal toleran mal la sobrecarga hidroelec­trolítica (volumen y carga osmolar).
• A pesar de la restricción, se debe aportar suficientes líquidos para man­tener una volemia adecuada.

21.B. Se recomienda el uso de un protocolo explícito en cada unidad neonatal. El protocolo que se anexa puede usarse como insumo para preparar el proto­colo de cada Unidad Neonatal.
Recomendación fuerte a favor de la intervención

Protocolo Sugerido

Primer día de vida:
Aporte basal: Según peso y edad postnatal (Ver tabla)
Aumentar aporte en: 10 -20 ml/kg/día para <1500 g.
Aumentar aporte en: lámpara de calor radiante +10-20 ml/kg/día
NO ADICIONAR ELECTROLITOS
Aporte de glucosa 4-6 mg/k/min
Aporte de líquidos para el recién nacido prematuro (cc/Kg/día)

Segundo a quinto día:

A partir del 2° día de vida, en todos los niños <1500 g o que se encuentran crítica­mente enfermos, las indicaciones serán de acuerdo al balance hidroelectrolítico.
Aumentar 20 ml/kg/día con pérdida de peso hasta 2-3%.
Además aumentar 10 ml/kg/día por cada 1% de pérdida de peso >al 3%/día
Con ganancia de peso, restringir 10-20 ml/kg/día
Con peso estacionario mantener aporte.

Otros parámetros a considerar:

Los pacientes con falla renal deben ser manejados con perdidas insensibles mas diuresis, menos agua endógena (10 ml/k/dia)

Sugieren aumentar aporte:

Diuresis <0.5 ml/kg/h en últimas 8 hrs.
Natremia >150 mEq/l
Densidad urinaria >1008 en <1000 g
>1010 en >1000 g
Sugieren restringir aporte:
Natremia < 130 meq/l

Electrolitos (Na+ y K+)

Día 2: 1-2 meq/kg/día
Día 3: 2-3 meq/kg/día

En el prematuro con peso <1000 g se posterga el aporte de electrolitos hasta el 3° día, tomando en consideración las cifras del sodio plasmático que se vayan ob­teniendo, recomendándose su aporte cuando el Na sea <145 meq/l. Durante los primeros 2° a 4° días de vida, los requerimientos de sodio son bajos, por lo tanto si existe hiponatremia es por exceso de agua. En caso de hipernatremia se debe a deshidratación o exceso de aporte de sodio.

La hiperkalemia es frecuente en los RN de muy bajo peso y puede ser no oligúrica, en este caso se debe a una disminución en la excreción tubular y/o acidosis.

Monitorización de la hidratación:

Peso c/8 (UCI) -12 (Intermedios) – 24 hrs (basicos).
Diuresis c/8 hrs.
Balance (ingresos-egresos) c/8 (UCI) -12 (Intermedios) – 24 hrs (basicos).
Glucosuria.
Densidad urinaria.
Presión arterial c/1-24 hrs.
Electrolitos plasmáticos hasta corrección si han estado alterados.
Electrolitos urinarios: si los electrolitos séricos están alterados.

Balance adecuado al final de la primera semana:

Orina: 2-3 ml/kg/hora.
D.U.: 1008-1012
Pérdida de peso: 5% en RNT y 12-15% en RNP.
Electrolitos séricos: normales
Bruscos cambios en el peso se deben a ganancia o pérdida de agua. Revaluar el peso si los cambios son excesivos.
Diuresis: volúmenes normales son de 2 a 4 ml/kg/hora; fuera de estos rangos pue­den indicar sobre o deshidratación. Se considera oliguria < 1 ml/kg/hora.
La natremia y la densidad urinaria ayudan a interpretar estados de hidratación.

¿En recién nacidos prematuros cuales son los requerimientos de Calcio, Fósforo y Vitamina D que se asocian con una menor incidencia de osteopenia de la prema­turidad?

Respuesta basada en evidencia

No existe evidencia directa que evalúe el impacto de la suplementación exclusiva de calcio y fosforo a la leche materna, sobre la osteopenia de la prematuridad (creci­miento, densidad mineral ósea y riesgo de fracturas).

La única evidencia disponible es indirecta, proveniente de estudios donde la suplementación de calcio y fosforo hacía parte de fortificadores que incluían carbohidratos, grasas y proteínas. Esta evidencia indirecta reporta un impacto positivo en la tasa de aumento de peso y talla, así como un impacto positivo en la medición del contenido mineral óseo en el corto plazo, en recién nacidos con peso menor de 1850g.

No existe evidencia dis­ponible para ninguno de los desenlaces en neonatos mayores de 1850g, así como no hay estudios que demuestren disminución de riesgo de fracturas.

Adicionalmente, la evidencia observacional sugiere que, sin importar si se adminis­tró Ca⁺² y fósforo a niveles suficientes para semejar la tasa de acreción intrauterina o si sólo se dan aportes para evitar niveles de contenido mineral óseo riesgosos (leche humana fortificada), la calidad del hueso en el mediano y largo plazo (medida ecográficamente y/o por DEXA) es igualmente adecuada.

Aún no se ha dilucidado si la presencia de osteopenia leve-moderada y transitoria (que más que una enfermedad por carencia sería una reacción adaptativa al parto prematuro) tiene incidencia sobre la talla final alcanzada por los niños prematuros.
Calidad de la evidencia: Muy baja (opinión de expertos, informada por evidencia indirecta).

Recomendación

22.A. En los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g), se recomienda un aporte de 100-160 mg/Kg/día de calcio altamente absorbible y 60-90 mg/Kg/día de fósforo preferi­blemente fortificando la leche de su propia madre.
Recomendación débil en favor de la intervención

22.B. Se recomienda NO hacer suplementación ru­tinaria de calcio y fósforo en recién nacidos prema­turos con peso mayor de 1500 g al nacer.
Recomendación débil en favor de la intervención

22.C. Se recomienda la suplementación de 400-1000 UI/día de vitamina D en recién nacidos prematuros hasta cumplan su término.
Recomendación débil en favor de la intervención

Nota: El prematuro hospitalizado o en posición canguro no está expuesto a la luz solar directa y por tiempo suficiente, lo que incrementa el riesgo de hipovitaminosis D, osteopenia y raquitismo.