Diagnóstico oportuno para sepsis neonatal temprana

¿En RN con factores de riesgo para sepsis neonatal temprana cuáles hallazgos al examen físico tienen buena sensibilidad y especificidad para detectar infección neonatal?

Existe evidencia de baja calidad que sugiere que la presencia de 3 o más signos clínicos tienen una utili­dad moderada para la predicción de sepsis neonatal.

9-A. Se recomienda considerar como indicador de sepsis neonatal que justifica la toma de cultivos de sangre e iniciación de antibiótico a la presencia de 3 o más signos clínicos en un recién nacido con sospe­cha de infección debido a que en opinión de los ex­pertos, si bien no están claramente cuantificados, el riesgo de sepsis y la severidad de sus consecuencias son lo suficientemente serios como para justificar el uso de antibióticos y el estudio paraclínico. (Lea también: Tratamiento para sepsis neonatal temprana)

¿En RN con sospecha de infección neonatal el cuadro hemático (CH) y las medidas derivadas del mismo como índices leucocitarios, tienen alta sensibilidad para de­tectar infección neonatal?

No se recomienda utilizar estimadores de sensibilidad y especificidad sino razones de posibilidades (LR por sus siglas en inglés). Los LR asociados con diferentes niveles de recuento total de células blancas, de re­cuento absoluto de neutrófilos y de la razón de formas inmaduras a neutrófilos totales tiene una muy elevada capacidad de discriminación (ver tabla adjunta)

LR (Likelihood Ratio) de diversos parámetros del CH tomado después de 4 horas de vida, para el diagnóstico de Sepsis Neonatal Temprana

Fuente: Newman TB, Puopolo KM, Wi S, Dra.per D, Escobar GJ. Interpreting complete blood counts soon after birth in newborns at risk for sepsis. Pediatrics. 2010 Nov;126(5):903-9. Epub 2010 Oct 25.

10-A. Si se decide tomar un cuadro hemático para estudio de sepsis neonatal (ver indicaciones más adelante) se debe diferir la toma hasta al menos 4 horas de vida ya que la habilidad discriminativa de las diferentes mediciones en el hemograma es sig­nificativamente mayor cuando la muestra se toma al menos 4 h después del nacimiento.

10-B. En los recién nacidos a término con bajo riesgo o sin factores de riesgo para presentar sepsis neo­natal temprana (en quienes el riesgo de sepsis es menor del 2%) se recomienda NO tomar un CH para tamización o estudio de sepsis neonatal.

Nota: En el caso de que por cualquier otra indicación se tenga información de un CH obtenido después de las 4 h del nacimiento, un conteo de leucocitos < 5000 indica un riesgo muy elevado de sepsis y necesidad de tratamiento. Valores entre 5000 y 15000 no cambian el estimativo de probabilidad de presencia de sepsis y no ayudan a confirmar o descartar. En estos pacientes sin riesgo o con riesgo mínimo, los leucocitos >15000 prácticamente descartan el diagnóstico de sepsis (valores predictivos positivos muy inferiores a 1%).

10-C. Si se estima que el riesgo de sepsis (incidencia esperada) es moderado o bajo (inferior a 5% pero >2%) y el paciente está estable (a término y sin co­morbilidades), se debe realizar un CH idealmente después de las 4 h de vida.

10-D. Punto de buena práctica: En caso de que el recién nacido se esté deteriorando o los factores de riesgo sugieran una alta probabilidad de sepsis, se debe iniciar tratamiento antibiótico sin esperar los resultados del CH.

10-E. En caso de discrepancia entre los resultados del recuento total de leucocitos, el recuento absolu­to de neutrófilos y la razón I/T, se recomienda actuar de acuerdo con el parámetro con el resultado más desfavorable. Por ejemplo, si la razón I/T es 0.30 (no alarmante), el recuento total de neutrófilos es 1200 por ml (sugiere que no hay sepsis) pero el recuento total de leucocitos es inferior a 5000 (altamente sugestivo de sepsis), se recomienda asumir que el niño tiene sepsis e iniciar manejo.

¿En RN con sospecha de sepsis neonatal temprana, la proteína C reactiva (PCR) tiene alta sensibilidad para detectar infección neonatal?

Existe evidencia de que la proteína C reactiva (PCR) tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico inicial de sepsis neonatal temprana.

11-A. Debido a la baja sensibilidad de la PCR se re­comienda NO emplearla como prueba inicial para el diagnóstico de sepsis neonatal temprana.

Nota: Esta recomendación no afecta el uso eventual de la PCR para monitorización de recién nacidos con tratamiento antibiótico según criterio clínico experto.

¿En RN con sospecha de infección neonatal, atendidos en sitios donde esté dispo­nible, la procalcitonina tiene alta sensibilidad para detectar infección neonatal?

Existe evidencia de que la procalcitonina tiene ade­cuada sensibilidad diagnóstica para la detección de sepsis neonatal temprana pero la información es heterogénea y es imposible identificar puntos de corte útiles.

12-A. Se recomienda NO utilizar rutinariamiente la medición de PCT para la evaluación inicial del recién nacido con sospecha de sepsis neonatal temprana. Aunque los resultados de investigación sugieren que puede tener una buena habilidad discriminativa, no hay suficiente información sobre puntos de corte y sus razones de posibilidades (LR por sus siglas en inglés).

¿En RN con sospecha de infección neonatal, las escalas sumativas de reportes de laboratorio de PCR y hallazgos del cuadro hemático tienen buenas características operativas para detectar infección neonatal?

No hay evidencia que permita estimar la validez, con­fiabilidad, utilidad y extrapolabilidad de las escalas sumativas.

13-A. Se recomienda NO utilizar ninguna de las es­calas sumativas actualmente reportadas en la litera­tura. Adicionalmente y de acuerdo con los mismos principios lógicos, se recomienda fuertemente no utilizar escalas no publicadas (locales) y no valida­das, de cualquier otro origen.

¿En RN, hijos de madres con ruptura de membranas entre 12 y 18 h, los resultados del CH o de la PCR son útiles como parte del proceso de descarte de sepsis neonatal temprana?

No hay evidencia acerca la utilidad del hemogra­ma y PCR en RN, hijos de madres con ruptura de membranas entre 12 y 18 h para descartar la sepsis neonatal temprana.

14-A. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso del hemograma y PCR en RN con antecedente de ruptura prematura de membranas de 12 a 18 h, dado que los estudios clínicos evaluados incluyen únicamente ruptura de membranas mayor de 18 h.

14-B. Se recomienda observación clínica al lado de la madre en RN a término con antecedente de RPM de 12 a 18 h y quienes no tienen signos clínicos suges­tivos de infección durante el examen físico.

14-C. En RN prematuros se recomienda hospitalizar y observar.

14-D. En estos casos y antes de realizarse la obser­vación clínica, no se recomienda la iniciación de antibióticos o la toma de exámenes de laboratorio.

Pruebas diagnósticas confirmatorias

¿En RN con sospecha de infección neonatal temprana, cuáles son los factores de riesgo asociados a una probabilidad de meningitis lo suficientemente alta para que se justifique una punción lumbar?

No existe evidencia directa sobre cuáles son los fac­tores asociados a un mayor riesgo de meningitis en sepsis neonatal temprana.

15-A. En RN a término o prematuros con sospecha de infección neonatal temprana (sólo dada por factores de riesgo) y quienes lucen aparentemente sanos no se debe realizar punción lumbar.

15-B. En RN con clínica de sepsis o hemocultivos po­sitivos, se recomienda practicar una punción lumbar para descartar meningitis.

15-C. En RN con clínica de sepsis e inestabilidad he­modinámica, se recomienda que la punción lumbar se difiera hasta que el estado clínico lo permita; sin embargo se debe iniciar tempranamente cubrimien­to antibiótico que incluya al sistema nervioso.

¿En RN con sospecha de infección neonatal temprana, cuáles son los factores de riesgo asociados a una probabilidad de neumonía lo suficientemente alta para que se justifique tomar una radiografía de tórax?

No existe evidencia directa sobre cuáles son los fac­tores asociados a un mayor riesgo de neumonía en sepsis neonatal temprana.

16-A. Se recomienda no tomar radiografías de tórax de manera rutinaria en RN con sospecha de sepsis neonatal temprana si no presentan síntomas res­piratorios.

16-B. Se recomienda tomar radiografías de tórax, a criterio médico, en aquellos pacientes que presenten signos o síntomas respiratorios (taquipnea (FR > 60 por minuto persistente), retracciones intercostales, subcostales, supraclaviculares; cianosis; desatura­ción evidente en oximetría; hallazgos auscultatorios (estertores, etc.).

¿La toma rutinaria de urocultivo debe formar parte del estudio confirmatorio de sepsis neonatal temprana?

La evidencia muestra que la incidencia de infección urinaria como parte del cuadro de sepsis neonatal temprana es extremadamente baja. Un resultado negativo de urocultivo no ayuda a confirmar o des­cartar sepsis temprana (baja sensibilidad). En las infrecuentes ocasiones en que es positivo, sirve para confirmar el diagnóstico.

17- A. Se recomienda NO tomar urocultivo de ruti­na como parte del estudio del RN con sospecha de sepsis neonatal temprana.