Manejo Materno-Neonatal del Posparto Inmediato

Separación versus no separación, contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transición al lado de la madre

¿Cuándo y cómo se valora la reactividad del recién nacido? 

Respuesta basada en la evidencia

No hay evidencia adecuada que valide la escala de Apgar como factor pronóstico para los recién nacidos. No hay evidencia de buena calidad que evidencie la relación entre el puntaje de Apgar y los desenlaces a largo plazo. Sin embargo no existe ningún riesgo potencial para los recién nacidos que sean sometidos a esta escala y es de gran utilidad para la toma de decisiones clínicas a corto plazo. Los consensos de expertos sobre reanimación neonatal son claros en especificar que el clínico que atiende la adaptación neonatal no debe esperar hasta la valoración de los criterios de la escala de Apgar al primer minuto para guiar las actividades de reanimación.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos

Recomendación

6. Se recomienda valora la vitalidad y reactividad del recién nacido a término con la escala de Ap­gar al minuto y a los 5 minutos, para describir de forma estandarizada la vitalidad del recién naci­do. La escala de Apgar no se emplea para guiar la reanimación (ver recomendación 4).
Recomendación fuerte a favor de la intervención

¿Cómo y cuándo se valora si hay dificultad respiratoria? 

Respuesta basada en la evidencia

No hay evidencia que evalúe la validez de la escala de Silverman-Anderson para la valoración de la di­ficultad respiratoria en recién nacidos. No hay evi­dencia disponible que refleje la asociación entre la escala de Silverman-Anderson y consecuencias a corto o largo plazo en recién nacidos.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos 

Recomendación

7. Se recomienda realizar valoración de la dificul­tad respiratoria en recién nacidos sin factores de riesgo a los 10 minutos utilizando los criterios de la escala de Silverman-Anderson.
Recomendación fuerte a favor de la intervención

¿Cómo y cuándo se realiza el examen del recién nacido? 

Respuesta basada en evidencia y recomendación

8. Se recomienda realizar un examen físico ex­haustivo a todo recién nacido antes del egreso de la institución siguiendo una lista de chequeo. Este examen incluye los elementos del examen físico estandarizado para búsqueda de anomalía congénita (EFIS) según se describe en la GAI para detección de anomalía congénita.
Recomendación fuerte a favor de la intervención

Nota: La siguiente descripción se refiere a aspectos prácticos y logísticos del exa­men físico neonatal:

Se debe iniciar la recolección de información sobre los antecedentes maternos idealmente antes del parto y completar la información pendiente después del na­cimiento del recién nacido.

La realización del examen físico inicial (breve) se debe hacer durante los primeros minutos de vida (idealmente en los primeros 50 minutos de vida) y durante el con­tacto piel a piel con la madre. Este examen busca evaluar la adecuada transición del recién nacido a la vida extrauterina, identificar el género, detectar tempranamente anomalías congénitas y ofrecer información inicial del estado del recién nacido a los padres.

Respecto al examen físico detallado:

El examen físico detallado se debe realizar después de las primeras 24 horas de vida o antes del egreso (lo que ocurra primero) y considerar el uso de una lista de chequeo en todos los casos para asegurar una evaluación exhaustiva por sistemas. La idea de realizar el examen detallado después de las 24 horas es para asegurar tiempo suficiente que permita evaluar si el recién nacido ha orinado, pasado meco­nio y si está tolerando la alimentación y poder realizar la búsqueda sistemática de anomalía congénita (herramienta EFIS de la GAI de anomalía congénita).

El lugar en donde se realice el examen físico detallado debe tener una temperatura adecuada y ofrecer privacidad a la madre y al recién nacido. Antes de proceder con el examen se debe verificar que el recién nacido esté adecuadamente identificado.

El médico encargado de evaluar al recién nacido debe estar debidamente entre­nado, capaz de reconocer los signos físicos normales en el RN sano, reconocer las variantes de lo normal y remitir oportunamente al recién nacido que requiera atención especializada.

El médico debe preparar el equipo necesario antes de realizar el examen (lámpara de calor radiante, estetoscopio, oftalmoscopio, infantómetro, cinta métrica y ba­lanza para recién nacidos).

Se recomienda revisar primero los antecedentes maternos y del recién nacido, así como los signos vitales y medidas antropométricas antes de iniciar el examen físico del recién nacido.

Durante la realización del examen físico detallado se debe realizar de forma sis­temática para evitar olvidar revisar algún sistema (se recomienda empezar de la cabeza a los pies y de adelante hacia atrás).

Se deben incluir a los padres del recién nacido y comentar con ellos los hallazgos durante el examen del recién nacido. Durante este periodo de tiempo se puede además identificar preguntas que ellos tengan, realizar consejería del cuidado del recién nacido, enseñarles sobre signos de alarma e identificar si existe suficiente apoyo familiar o problemas sociales que puedan intervenir con el adecuado cui­dado del recién nacido.

Se debe además ofrecer información a los padres de lugares a donde acudir en caso que la madre requiera ayuda debido a depresión post-parto o evidencia de abuso intrafamiliar.

Así mismo ofrecer a los padres indicaciones sobre la visita de seguimiento, tamiza­ciones y en caso que se requiera evaluación por especialista referir oportunamente. 

¿En recién nacidos sin factores de riesgo está indicado el contacto piel a piel ape­nas nacen?

Respuesta basada en la evidencia

Existe evidencia de que el contacto piel a piel inmediato ofrece beneficios como el aumento en la probabilidad de éxito temprano (hasta los 3 meses) en la lactancia materna y mejor y más tem­prano establecimiento del vínculo madre-hijo. Si el procedimiento es adecuadamente realizado no hay riesgo de distermia. Hay reportes de muerte de neonatos a término mantenidos en contacto piel a piel en el postparto mediato (primeros mi­nutos a primeras horas), pero no hay comparación con el riesgo basal de muerte súbita en el período neonatal inmediato con prácticas de cuidado que no incluyen el contacto piel a piel postparto. Las muertes reportadas ocurrieron siempre en sitios donde no había supervisión por parte de personal de salud mientras la madre y el hijo estaban en piel a piel en sala de partos o de recuperación.
Calidad de la evidencia: Baja

Recomendación

9. En recién nacido a término sin factores de ries­go y nacido por parto vaginal se recomienda el contacto piel a piel temprano iniciado como parte de la atención en sala de partos del recién nacido en adaptación espontánea, con el fin de iniciar un proceso de vinculación extrauterina temprano y adecuado y favorecer el establecimiento de la lactancia materna. Se debe seguir un protocolo estricto y detallado y asegurar la vigilancia ade­cuada por parte de personal de salud debidamente entrenado de la diada madre hijo durante la posi­ción piel a piel en sala de recuperación para evitar eventos que pongan en riesgo la vida del recién nacido (muerte súbita y eventos agudos cercanos a muerte súbita).
Recomendación débil a favor de la intervención

¿El inicio de la lactancia materna en la primera hora de vida y antes de terminar los procedimientos obstétricos favorece el éxito de la lactancia humana y disminuye la morbilidad neonatal? 

Respuesta basada en evidencia

No hay evidencia clínica o epidemiológica de bue­na calidad que asocie la iniciación de la lactan­cia materna en la primera hora y cambios en la morbilidad neonatal. El raciocinio fisiológico, los estudios de casos, observaciones antropológicas y estudios de otras especies de mamíferos incluidos primates sugieren que la iniciación de la lactancia materna en el postparto inmediato es una conduc­ta habitual de los mamíferos (incluido el hombre) y que está en la cadena de eventos que llevan a una vinculación adecuada y al establecimiento de lactancia materna exitosa.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendación basada en opinión de expertos 

Recomendación

10. Se recomienda iniciar lactancia materna du­rante el contacto piel a piel siempre y cuando la madre esté en condiciones de hacerlo.
Recomendación fuerte a favor de la intervención

¿Se debe suspender el contacto piel a piel para realizar la secuencia de apoyo de adaptación espontánea, la aplicación de vitamina K1 y el antibiótico oftálmico? 

Respuesta basada en evidencia

No hay evidencia científica que sustente la necesi­dad de administrar profilaxis oftálmica o vitamina K en el postparto inmediato o que diferir su admi­ nistración hasta después de las primeras horas postparto implique riesgos para el recién nacido o disminución de la efectividad de cualquiera de estas intervenciones. No hay evidencia científica que apoye la necesidad de administrar baños (de hecho aumentan riesgos de hipotermia) u otras prácticas que interrumpan el contacto temprano piel a piel entre la madre y su recién nacido.
Calidad de la evidencia (en favor de interrumpir el con­tacto piel a piel): Muy baja 

Recomendación

11. Se recomienda que los procedimientos de rutina en el recién nacido que interrumpen el con­tacto piel a piel (aplicación de vitamina K, peso, talla, examen físico inicial, profilaxis oftálmica) se aplacen entre 60 y 90 minutos, de forma que no interrumpan el período temprano de contacto piel a piel entre la madre y su recién nacido a término y aparentemente sano.
Recomendación fuerte a favor de la intervención

¿Con qué instrumento se debe identificar a un recién nacido, que información debe incluir y en qué momento se debe colocar la identificación? 

Respuesta basada en evidencia

No aplica. Hay razones de sentido común y razones legales por las cuales debe identificarse correctamente a todo recién nacido inmediatamente después del nacimiento. 
Punto de buena práctica

12. Se recomienda colocar a todo recién nacido lo más temprano posible después del nacimiento una marquilla debidamente asegurada, colocada en un lugar visi­ble escrita con tinta indeleble, sin tachaduras o enmendaduras, con la siguiente información de identificación:

NOMBRE DE LA MADRE: FECHA Y HORA DE NACIMIENTO:
GEMELO NO. (EN CASO DE GESTACIONES MÚLTIPLES)
SEXO:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DE LA MADRE:

Nota: Las siguientes anotaciones aclaran puntos específicos del proceso de iden­tificación del RN en sala de partos.

La marquilla debe colocarse en presencia de la madre y con tinta indeleble y la información en la misma debe verificarse con la madre o familiar

El instrumento debe ser una manilla o pulsera que debe tener las siguientes ca­racterísticas:

• El diseño de la pulsera o manilla debe permitir que haya suficiente es­pacio para incluir toda la información necesaria.
• El cierre debe ser irreversible, solo extraíble e intercambiable al cortar y dañar el instrumento.
• Debe ser de un material, suave, blando y deformable pero resistente, inerte y que no genere reacción local ni heridas en la piel.