Programa de Vigilancia Médica por Exposición Ocupacional a PIC

7.3.2 ¿Cuáles son los Estudios Complementarios (Test Funcionales, Pruebas Bioquímicas, otras Pruebas) que se Recomienda Realizar para Evaluar a los Trabajadores Incluidos en el Programa de Vigilancia Médica por Exposición Ocupacional a PIC? y ¿Con qué Periodicidad deben Realizarse?

Recomendación

Nivel de evidencia: 2
Grado de recomendación: B
Resumen crítico de la evidencia:

La medición de acetilcolinesterasa plasmática (ChE) y de acetilcolinesterasa eritrocitaria (AChE) es la estrategia más aceptada para realizar el monitoreo biológico de trabajadores expuestos a inhibidores de colinesterasa, y también para el seguimiento clínico de casos de intoxicación.

Sin embargo, varios autores (Maroni, 2000; Costa, 2005) coinciden en que para su interpretación se tienen que tener en cuenta varios aspectos:

• La disminución en los niveles de actividad de la colinesterasa plasmática (ChE) puede presentarse en diferentes condiciones fisiológicas y patológicas (Ver Tabla 11) sin desencadenar sintomatología de toxicidad anticolinérgica ni originar modificaciones en la AChE.
•  Una disminución significativa en la actividad de la AChE se correlaciona directamente con los síntomas de toxicidad colinérgica y es patognomónica de intoxicación con OP debido a que es la que permite mejor correlación con el nivel de acetilcolinesterasa disponible en el sistema nervioso central.
• Debido a diferencias genéticas, existe un amplio rango de variabilidad interindividual en individuos no expuestos. Especialmente en colinesterasa plasmática, lo cual hace necesario contar con niveles basales de los dos tipos de enzima, para poder efectuar las respectivas comparaciones en los seguimientos periódicos.

La comparación con los rangos de normalidad de la población puede ser muy inespecífica para la toma de decisiones en los casos de seguimiento ocupacional, por esta razón algunos autores recomiendan contar con tres muestras preexposición de actividad de colinesterasa, para promediarlas y tenerlas como línea de base.

• Los organofosforados pueden ejercer su efecto de forma directa e indirecta.

Los inhibidores directos (ej. Diclorvos) no requieren ninguna modificación metabólica después de su absorción. Por el contrario los inhibidores indirectos (malation, diazinon, clorpirifos) deben sufrir un proceso metabólico de oxidación para ser efectivos.

De acuerdo con este comportamiento, los signos y los síntomas causados por los inhibidores directos aparecen más rápidamente (inmediatamente o durante la exposición), y originan una rápida disminución de los niveles de colinesterasa, de forma diferente a los inhibidores indirectos.

En los cuales el inicio de los síntomas es lento, los niveles pueden tardar en disminuir y los efectos pueden aparecer tiempo después de la exposición.

• Existen controversias acerca de la significancia toxicológica de las modificaciones en los niveles de actividad y se considera que una disminución en la actividad de la colinesterasa eritocitaria superior al 30% en relación con el nivel basal. Requiere revisión de las condiciones de salud del trabajador y el retiro temporal de la exposición.

Tabla 11. Diferencias en la variación de la actividad de los diferentes tipos de colinesterasa de acuerdo con condiciones fisiopatológicas específicas.

Para establecer los valores de actividad de la colinesterasa basal de cada individuo, la ACGIH recomienda:

• Tomar dos o tres muestras, a intervalos de tres días como mínimo antes de que la exposición se inicie o tras un periodo mínimo de 30 días sin exposición. Las dos primeras muestras deberían discrepar entre sí menos del 20%, de lo contrario se requiere la tercera.
• En trabajadores no expuestos, se estima que entre dos muestras sucesivas pueden haber diferencias del 13 al 25 % en la actividad eritrocitaria y del 20 al 23 % en la plasmática.

Las evaluaciones de la medición de niveles de actividad de la enzima acetilcolinesterasa durante el empleo varían de acuerdo con la exposición.

Si la exposición es permanente durante todo el año, se recomienda una determinación basal de la enzima y, posteriormente, un seguimiento trimestral de la misma.

En los casos en que la exposición es por períodos rotativos se debe realizar una determinación basal de la enzima y otra inmediatamente después de terminada la exposición.

La toma de la muestra para la determinación de la acetilcolinesterasa se debe hacer dentro de las primeras 72 horas posteriores a la terminación de la exposición y la muestra se debe analizar dentro de los primeros 5 días después de tomada ya que sólo permanece estable por este tiempo.

Es importante tener en cuenta que la determinación del nivel basal de la enzima exige que no haya habido exposición mínima de 30 días previo a la toma de esta medición.

Cocker y colaboradores (2002) han planteado la medición de alkilfosfatos en orina como estrategia alterna para el monitoreo biológico por exposición a organofosforados y para evaluar la eficacia de las intervenciones para control de exposición. No obstante. Su realización implica el uso de métodos analíticos complejos y no se dispone de suficientes valores de referencia para metabolitos urinarios.

La medición de la estearasa neurotóxica (NTE), la cual está presente en linfocitos y plaquetas y cuya medición puede ser de utilidad para predecir el desarrollo de neuropatía retardada, ya que se considera el blanco de inhibición en dicha situación. Presenta dificultades para su uso. Debido a las limitaciones en la disponibilidad de la técnica de medición y la escasa información de la variabilidad intra e interindividual con que se cuenta (Costa, 2005).

Referencias Bibliográficas

1. Cocker J. Mason HJ Garfitt SJ Jones; Biological monitoring of exposure to organophosphate pesticides; tóxicol Lett. 2002, Aug 5; 134(1-3):97-103.
2. Maroni, M. Colosio, C. Ferioli, A. Fait, A Organophosphorous pesticides. toxicology 143 (2000) 9–37
3. Aprea C Colosio C Mammone T Minoia C Maroni M; Biological monitoring of pesticide exposure: a review of analytical methods; J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2002, Apr 5; 769(2): 191-219
4. Storm JE, Rozman KK, Doull J.; Occupational exposure limits for 30 organophosphate pesticides based on inhibition of red blood cell acetylcholinesterase. toxicology. 2000 Sep 7;150(1-3):1-29