Marco conceptual, trabajadores expuestos a plaguicidas

6.1 Definiciones.

Acetilcolina: Neurotransmisor excitatorio que se encarga de facilitar la transmisión del impulso nervioso a nivel de la unión neuromuscular.

Acetilcolinesterasa: Enzima que permite la rápida disociación de la acetilcolina, una vez ésta ha ejercido su efecto excitatorio. La acetilcolinesterasa hidroliza la acetilcolina en ácido acético y colina para facilitar su recaptación y su almacenamiento en las vesículas presinápticas, con el fin de sintetizar nueva acetilcolina. (Lea también: Vigilancia médica a trabajadores expuestos a plaguicidas)

Antídoto: Sustancia capaz de combinarse con un tóxico para generar un nuevo compuesto sin toxicidad o menos tóxico y de más fácil eliminación y que permite disminuir o anular los efectos negativos del tóxico inicial.

Atropina: Amina terciaria utilizada para bloquear la acción que ejerce la acetilcolina sobre su receptor muscarínico.

Atropinización: Proceso de administración secuencial de atropina, que se realiza con el fin de alcanzar niveles de esta sustancia que permitan mantener el bloqueo de la acetilcolina y evitar los efectos que origina la acumulación excesiva de esta última.

Carbamato: Plaguicida éster derivado del ácido carbámico que ejerce un efecto inhibidor de la colinesterasa de tipo reversible. Se usa principalmente como insecticida.

Organofosforado (OF): Plaguicida compuesto químicamente por derivados éster del ácido fosfórico cuya función es inhibir la enzima acetilcolinesterasa de manera irreversible, y que se usa principalmente como insecticida.

Oximas: Enzimas sintéticas utilizadas para revertir la inhibición de la acetilcolinesterasa producida por los PIC organosfosforados.

6.2 Características de los plaguicidas inhibidores de acetilcolinersterasa

Los plaguicidas inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (PIC) constituyen una importante fuente de riesgo para la salud de los trabajadores que se exponen a éstos, especialmente en países como Colombia, en el cual la agricultura es una importante fuente de sustento de trabajadores formales e informales. Se utilizan principalmente como insecticidas agrícolas, domiciliarios y para el control de vectores de enfermedades epidémicas.

Este tipo de plaguicidas son sustancias con diferentes características físicas, ya que pueden ser líquidos y aplicarse sin diluir, diluidos, en aerosol, como concentrado emulsionable o suspensión concentrada; o pueden ser sólidos y aplicarse sin disolver como polvos o gránulos, o disueltos como polvo humectable o granos solubles.

También tienen diferentes características químicas ya que algunos actúan como inhibidores reversibles de la enzima acetilcolinesterasa (carbamatos), y otros ejercen una inhibición irreversible (organofosforados). De acuerdo con su dosis letal 50 (DL50) se pueden clasificar en diferentes categorías toxicológicas como se aprecia en la Tabla 1.

Tabla 1. Categoría toxicológica de los plaguicidas

Independiente de su forma de aplicación, los plaguicidas están constituidos por un ingrediente o principio activo, diluyentes (solventes orgánicos), aditivos o adyuvantes y otros ingredientes inertes. En ocasiones, algunos de los componentes diferentes al principio activo, pueden originar efectos tóxicos, especialmente los solventes orgánicos (Blessing, 2001).

La exposición a plaguicidas puede presentarse en diferentes momentos, durante la fabricación, distribución, venta, transporte, almacenamiento, mezclado, carga, aplicación, mientras se realiza el mantenimiento del equipo de fumigación, al ingresar a áreas tratadas, exponerse a derrames o durante la eliminación de los envases.

El manejo incorrecto de plaguicidas es una de las principales causas de intoxicación a nivel ocupacional. Su uso y aplicación en determinadas condiciones incrementa el riesgo de intoxicación, tales como realizar aplicación de plaguicidas en climas cálidos o durante horas con más calor (se incrementa la absorción dérmica), al igual que realizar la aspersión a favor del viento o en espacios cerrados (Blessing, 2001).

En el 2005 se notificaron en Colombia 6,058 casos de intoxicación por sustancias químicas, de los cuales 4,234 fueron causadas por plaguicidas, dentro de los que los inhibidores de colinesterasa aportaron la mayor proporción.

Para el 2006, de los 8747 casos reportados, el 59% correspondió a intoxicación por plaguicidas y con corte a la semana epidemiológica 36 del año 2007 los casos de intoxicación por sustancias químicas eran 8756 con un 50.3% debido a plaguicidas. (SIVIGILA 2007).

La exposición a plaguicidas inhibidores de acetilcolinesterasa es un riesgo que se debe controlar en cualquier grupo ocupacional que presente exposición a estos productos.

Se debe priorizar en los trabajadores del sector agrícola, especialmente aquellos que laboran en cultivos de algodón, arroz, tubérculos, frutas, hortalizas y flores; en trabajadores del sector pecuario encargados de la desparasitación de animales de producción; en trabajadores que realizan la fumigación en áreas endémicas de enfermedades de importancia en salud pública transmitidas por vectores y del control de plagas en fumigación domiciliaria, aeronáutica y de edificaciones (Blessing, 2001).

6.3 Mecanismo de acción y metabolismo

La acetilcolina es un neurotransmisor que se encarga de facilitar la transmisión de impulsos nerviosos entre diferentes neuronas, ejerciendo su efecto en la hendidura sináptica (unión de dos neuronas). Se encuentra almacenada en microvesículas que la liberan en la hendidura sináptica cada vez que se presenta un estímulo nervioso.

Ejerce su acción en milisegundos sobre los receptores de la neurona postsináptica y es rápidamente hidrolizada (separada en ácido acético y colina) por la enzima aceticolinesterasa, permitiendo que los precursores del neurotransmisor sean almacenados en la neurona presináptica para posteriormente sintetizar nueva acetilcolina.

Esta reacción evita que la acetilcolina estimule excesivamente y de forma continua los receptores de la neurona postsináptica, y origine una crisis colinérgica, caracterizada por sobre estimulación de músculos, glándulas y nervios.

Existen dos tipos de colinesterasa, la acetilcolinesterasa verdadera o eritrocitaria, la cual se encuentra en los eritrocitos, tejido muscular y neuronas, tiene un papel preponderante en la transmisión del estímulo nervioso. La otra es la colinesterasa plasmática, pseudocolinesterasa o butirilcolinesterasa, y se encuentra en plasma, hígado, páncreas y mucosa intestinal.

El modo de acción de este tipo de plaguicidas es la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa. Cuando no se dispone de acetilcolinesterasa en la hendidura sináptica, se presenta acumulación excesiva del neurotransmisor, originando una estimulación constante de los receptores, lo que se traduce en una serie de alteraciones que van a llevar a paralizar la transmisión de estímulos nerviosos. De esta manera, ejercen su efecto letal sobre los insectos (Goldfrank, 2006).

En el ámbito ocupacional, los plaguicidas inhibidores de colinesterasa pueden ingresar al organismo por las vías respiratoria, dérmica y digestiva. Al ser absorbidos son metabolizados a nivel hepático y algunos de estos sufren reacciones que los hacen más tóxicos que el compuesto original que ingresó al organismo (ej: parathion). En su gran mayoría son eliminados por vía renal.

6.4 Intoxicación aguda por inhibidores de colinesterasa

Cuando se presenta una exposición a PIC, pueden identificarse diferentes efectos de inicio y magnitud variable de acuerdo con la vía y la dosis frente a la cual se presentó la exposición, ya que la severidad de la intoxicación está determinada por la duración y magnitud de la exposición. Clásicamente se describen tres síndromes:

Síndrome mucarínico: originado por la estimulación excesiva de los receptores muscarínicos de los órganos con inervación colinérgica y caracterizado por miosis, bradicardia, broncorrea, broncoconstricción, dolor abdominal tipo cólico, diarrea, sialorrea, hipotensión, visión borrosa e incontinencia urinaria. Este se presenta en mayor proporción.

Síndrome nicotínico: ocasionado por la acumulación de acetilcolina en los receptores nicotínicos, se caracteriza por la presencia de fasciculaciones musculares, debilidad muscular, midriasis, taquicardia e hipertensión. La debilidad muscular puede desencadenar una parálisis respiratoria que origina una falla respiratoria.

Síndrome de compromiso de Sistema nervioso central: ocasionado por inhibidores de colinesterasa que tienen la propiedad de atravesar la barrera hematoencefálica; se caracteriza por síntomas como ansiedad, agitación, insomnio, cefalea, vértigo, visión borrosa, depresión, temblores y otros síntomas inespecíficos. Puede presentarse un rápido deterioro del estado de conciencia originando confusión, letargia, convulsiones y coma.

El tratamiento de la intoxicación aguda depende de la severidad de la misma. En los casos de intoxicación leve se recomienda descontaminación, la administración de atropina en dosis bajas, y evitar exposiciones adicionales. Cuando se trata de una intoxicación severa se requiere estabilizar el paciente por medio de oxigenoterapia, descontaminación, administración de atropina y de antídotos específicamente la pralidoxima (Eddleston, 2007).

La recuperación de la actividad de la acetilcolinesterasa ocurre por la síntesis de nueva enzima, por defosforilación lenta y espontánea de esta (en intoxicación con carbamatos) y como resultado del tratamiento con oximas. La rapidez y cantidad de este proceso va a depender de las características físico-químicas del plaguicida, así como del tratamiento administrado. Es importante tener en cuenta que durante la fase aguda de la intoxicación, se presenta el mayor riesgo de mortalidad a causa de paro cardiorespiratorio.

6.5 Síndrome intermedio

El cuadro clínico que se presenta después de la aparente recuperación de la intoxicación aguda con organofosforados se conoce como síndrome intermedio, ya que inicia después de la resolución de la crisis colinérgica aguda pero antes del desarrollo de la neuropatía retardada inducida por organofosforados.

Aparece 24 a 96 horas después de la crisis colinérgica y se presenta en el 20% de los pacientes con intoxicación moderada a severa por organofosforados, especialmente por vía oral, sin que exista una asociación específica con algún organofosforado en particular.

Se origina por efecto de la acumulación de acetilcolina en los receptores nicotínicos y se caracteriza por el inicio progresivo de debilidad de los músculos proximales de las extremidades, que va comprometiendo los músculos flexores del cuello y, por último, los músculos respiratorios (diafragma, músculos intercostales), llegando a originar falla respiratoria en caso de no instaurar tratamiento oportuno.

También puede generar debilidad en músculos inervados por algunos pares craneales. Después de un periodo de 4 a 20 días se resuelve sin dejar secuelas, excepto en las posibles complicaciones derivadas de la intubación prolongada (Maroni, 2000).

6.6 Neuropatía retardada inducida por organofosforados

La neuropatía periférica puede presentarse días o semanas después de la exposición aguda a organofosforados; en caso de exposición crónica su inicio es incierto (meses e incluso años). Este retraso está relacionado con la dosis del agente tóxico y con su naturaleza química.

Algunos OF inducen efectos neurotóxicos retardados después de una sobreexposición aguda. Clínicamente se manifiesta como una parálisis ascendente de las extremidades inferiores originada por la degeneración axonal de los nervios motores.

Este efecto neurotóxico retardado es independiente de la inhibición de la acetilcolinesterasa y es atribuido a la fosforilación de una estearasa específica del tejido nervioso conocida como estearasa neurotóxica (NTE).

Esta enzima se encuentra en el tejido nervioso, hígado, linfocitos, plaquetas y otros tejidos; su función fisiológica no se conoce claramente, pero se sospecha que se comporta como modulador del metabolismo lipídico y como factor de crecimiento y diferenciación.

Este tipo de neuropatía se caracteriza por la desmielinizacion de los nervios largos y la disfunción neurológica que se genera, aparece entre 1 a 3 semanas después de la exposición aguda. Principalmente es de tipo motor, pero también puede cursar con disfunción sensitiva la cual puede ser crónica o recurrente (Lotti, 2005).

6.7 Otros efectos por exposición crónica a inhibidores de colinesterasa

La exposición crónica a bajas dosis, consideradas seguras en relación con la medición de niveles de actividad de colinesterasa, puede originar algunos efectos adversos que no están relacionados claramente con la inhibición de la colinesterasa.

Estudios efectuados en trabajadores agrícolas que manipulan plaguicidas han identificado la presencia de síntomas como prurito, adormecimiento de manos y cara, calambres en cuello, brazos y piernas, síntomas respiratorios como tos, irritación de garganta y rinitis; también síntomas como nausea, vómito, diarrea y sudoración excesiva. Neurológicamente se ha identificado mayor relación con aparición de parkinsonismo y alteraciones neurocomportamentales (Jamal, 2002).