Suplencia con vitamina B12 y ácido fólico en pacientes con abuso o dependencia del alcohol

7.1 No se recomienda el uso rutinario de vitamina B12 ni ácido fólico en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol sin que se haya documen­tado la presencia de anemia megaloblástica o se documenten niveles bajos de vitamina B12 y ácido fólico en sangre.

Recomendación débil en contra de la intervención

Prevención terciaria: diagnóstico y manejo del síndrome de abstinencia alcohólica

8. Evaluación y clasificación y manejo del paciente con síndrome de abstinencia alcohólica

8.1 En personas mayores de 18 años con síndrome de abstinencia alcohólica, utilice la escala CIWA-Ar (11) (anexo 7) como herramienta de ayuda al juicio clínico para clasificar la severidad de la abstinencia a partir de los síntomas e identificar la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico (tabla 4). (Ver también: Manejo del paciente con intoxicación aguda por alcohol)

Recomendación fuerte a favor del curso de acción

Tabla 4. Clasificación de la severidad de la abstinencia alcohólica

Severidad de la abstinencia	Puntaje escala CIWA-Ar
Leve	≤ 8 puntos
Moderada	9-15 puntos
Severa	≥16 puntos

8.2 Considere tratamiento ambulatorio si:
Recomendación débil a favor del curso de acción

El puntaje en la escala CIWA-AR es hasta de 8, y si no hay comorbilida­des renales, cardiacas, cerebrales o mentales y existe información sobre antecedentes médicos y red de apoyo adecuados;

El puntaje en la escala CIWA-AR se encuentra entre 9 y 15 y existe red de apoyo adecuada, disponibilidad de atención médica inmediata y el paciente no presenta comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o mentales) ni factores de riesgo (o antecedente) para delirium tremens o Encefalopatía de Wernicke.

Se recomienda tratamiento intrahospitalario en:

Pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR entre 9 y 15 con antecedente o riesgo de delirium tremens o falla hepática, comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o mentales) o cuando no se cuente con informa­ción suficiente para tomar una decisión.

Todos los pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR de 16 o mayor.

Todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de falla hepática, en­fermedad médica grave o enfermedad mental asociada que amerite hospitalización (depresión mayor severa, manía, ideación suicida, de­pendencias mixtas, episodio psicótico agudo).

Nota: Entre los factores de riesgo descritos para la aparición de delirium tremens están: antecedente de convulsiones o delirium tremens, presencia de convulsiones en el síndrome de abstinencia y frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/minuto al ingreso del paciente.

8.3 En caso de no contar con la información suficien­te para tomar la decisión sobre el manejo intrahospi­talario o ambulatorio (antecedentes, enfermedades concomitantes, red de apoyo, etc.), se recomienda mantener al paciente en observación hasta comple­tar los datos de la historia clínica.
Punto de buena práctica clínica

8.4 Considere manejo farmacológico con benzo­diacepinas (ambulatorio o intrahospitalario) en pacientes con puntajes mayores de 8 en la escala CIWA-Ar (abstinencia moderada o severa) o con factores de riesgo para desarrollo de delirium tre­mens (tabla 5).
Recomendación fuerte a favor del curso de acción

Tabla 5. Puntaje escala CIWA-Ar para establecer necesidad de inicio de trata­miento farmacológico

Puntaje escala CIWA-Ar	Severidad de la abstinencia	Sugerencia de manejo farmacológico
≤ 8 puntos	Leve	No se recomienda manejo farmacológico
9-15 puntos	Moderada	Considere iniciar manejo farmacológico
≥16 puntos	Severa	Se recomienda iniciar manejo farmacológico a dosis máxima

8.5 En pacientes adultos con síndrome de abstinencia alcohólica administre benzodiacepinas para el control de síntomas y la prevención de complicaciones, como convulsiones alcohólicas. Utilice clonazepam, loraze­pam o diazepam en las dosis sugeridas (dosis habitua­les), según el puntaje en la escala de CIWA-Ar (tabla 6).
Recomendación fuerte a favor de la intervención

La tabla 6 describe las dosis habituales de los medicamentos. Es probable que los requerimientos cambien en casos y pacientes particulares. La dosis de manteni­miento dependerá del comportamiento o respuesta de los síntomas de abstinencia (puntaje en la escala CIWA-Ar).

Tabla 6. Dosis habituales de benzodiacepinas (BZD) en Colombia

Benzodiacepinas*	Dosis mínima	Dosis máxima
Lorazepam	1 mg cada 12 horas VO	2 mg cada 6 horas VO (IV cuando esté disponible)
Clonazepam	0,5 mg cada 12 horas VO	2 mg cada 8 horas IV
Diazepam	5 mg cada 12 horas VO	20 mg cada 6 horas IV

*La administración de BZD por vía IV (intra venosa) debe realizarse lentamente y bajo obser­vación continua.

8.6 Ante la ausencia de evidencia sobre diferencias en la efectividad y seguridad entre benzodiacepinas para el control de síntomas del síndrome de absti­nencia, se sugiere utilizar la benzodiacepina que se encuentre disponible, que se considere más conve­niente o que tenga el menor costo localmente entre las siguientes opciones: lorazepam, clonazepam o diazepam.

No se recomienda utilizar el tratamiento con benzodiacepinas por más de ocho días. Con un puntaje de CIWA-Ar mayor de 15 se recomienda iniciar tratamiento con dosis máxi­ma (tabla 6). En pacientes con insuficiencia hepática y pacientes ancianos se reco­mienda usar benzodiacepinas de vida media corta o intermedia como lorazepam.

Recomendación débil a favor del curso de acción

8.7 No se recomienda la utilización de medicamen­tos adicionales al manejo con benzodiacepinas de manera rutinaria en pacientes con síndrome de ab­tinencia alcohólica sin comorbilidad asociada
Recomendación débil a favor del curso de acción

8.8 Se recomienda la discontinuación gradual del tratamiento con benzodiacepinas en el síndrome de abstinencia. Considere una reducción entre el 20% y el 30% de la dosis cada día, excepto en pacientes con compromiso más severo, en los que debe hacer­se una discontinuación más lenta (entre el 10% y el 20% de la dosis por día).
Recomendación débil a favor de la intervención

8.9 Se recomienda en pacientes con manejo intra­hospitalario para el síndrome de abstinencia, rea­lizar mediciones con la escala CIWA-Ar cada ocho horas (tres veces), para verificar que el puntaje se mantenga en el mismo nivel o disminuya.
Recomendación débil a favor del curso de acción

8.10 Se recomienda remitir para manejo en una ins­titución de alta complejidad de atención a cualquier paciente con síndrome de abstinencia en el que en evaluaciones sucesivas se documente un aumento en el puntaje de la escala CIWA-Ar, se presenten convulsiones, se sospeche o se diagnostique delirium tremens, encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, alucinosis alcohólica u otras comorbili­dades físicas o mentales que comprometan el estado hemodinámico, neurológico o mental del paciente.
Recomendación fuerte a favor del curso de acción

8.11 Para manejo ambulatorio, informe al paciente y cuidadores los siguientes signos de alarma para pre­sentar síndrome de abstinencia complicado: temblor, sudoración, diarrea, náuseas constantes y vómitos, intolerancia a la vía oral, alteraciones del estado de conciencia o inconciencia, convulsiones, alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) o dolor de cabeza. En estos casos, recomiende la consulta inmediata.
Punto de buena práctica clínica

8.12 Se debe asegurar que todo paciente con sín­drome de abstinencia manejado ambulatoriamente pueda ser valorado entre el tercer y el séptimo día posterior al alta del servicio de urgencias.
Recomendación débil a favor del curso de acción

8.13 Todos los pacientes que ingresen al sistema hospitalario (en servicio de urgencias o en hospi­talización) por un síndrome de abstinencia de cual­quier grado de severidad deben ser evaluados con la herramienta AUDIT una vez lo permita el estado clínico, para determinar el patrón de consumo, abu­so o dependencia, y manejar el caso adecuadamente (véanse recomendaciones del Aspecto 4).
Punto de buena práctica clínica

8.14 En la fase inicial de tratamiento de pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol y síndrome de abstinencia, se recomienda la administración de tiamina por vía intramuscular en dosis de 200mg (2cc) diarios durante cinco días.
Recomendación débil a favor de la intervención

8.15 En pacientes con sospecha o diagnóstico de encefalopatía de Wernicke se debe realizar remisión a un nivel de mayor complejidad. Mientras se hace efectivo el traslado, se recomienda la administración de tiamina por vía intravenosa en dosis de 300 mg cada ocho horas (mezclar en buretrol 3 cc de tiami­na en 100 cc de solución salina normal, y pasar en una hora).
Recomendación débil a favor de la intervención

Nota: Se considera que la encefalopatía de Wernicke corresponde a una condición aguda y prevenible; si bien algunos autores consideran que el síndrome de Korsa­koff consiste en la evolución crónica de la misma condición, otros consideran que se deben tratar como condiciones separadas.

8.16 No se recomienda la solicitud de rutina de neuroimágenes en pacientes con síndrome de abs­tinencia por alcohol.
Recomendación débil en contra del curso de acción

8.17 Considere la necesidad de tomar una resonan­cia nuclear magnética cerebral (RNM cerebral) en un paciente adulto con síndrome de abstinencia alcohó­lica ante la presencia de encefalopatía de Wernicke o síndrome de Korsakoff, un puntaje en la escala CIWA-Ar mayor a 15 sin cambios o aumento en evaluaciones sucesivas a pesar de manejo adecuado, presen­cia de convulsión, o examen neurológico anormal. En estos casos, el paciente debe ser manejado en una institución hospitalaria de alta complejidad.
Recomendación débil a favor del curso de acción