¿Cuáles son Las recomendaciones para La Prevención Primaria de La Infección por Toxoplasma durante El Embarazo?

Las estrategias de prevención primaria como la educación en salud, surgen como elementos de alta importancia para evitar la infección por Toxoplasma. Su éxito depende de la modificación de hábitos y de estilos de vida que están impregnados con fuertes componentes culturales.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Un estudio de cohorte que incluyo 27.827 gestantes mostro la experiencia en una clínica de obstetricia durante los años 1.979-2.001 para la prevención de la infección por Toxoplasma (628).

En la fase 1 (1.979-1.982), no se llevaron a cabo asesoramientos específicos, mientras que en la fase 2 (1.983-1.990) las mujeres recibieron una lista de instrucciones por escrito acerca de la prevención primaria mas una explicación completa por el médico tratante. (Lea también: Sección 4. Infecciones en El Embarazo: Toxoplasmosis)

En la tercera fase (1.991-2.001), las mujeres recibieron un folleto con una explicación más profunda de la toxoplasmosis congénita y una reiteración oral de recomendaciones a mediados de la gestación en clases prenatales.

Se encontró una disminución sostenida de las tasas de seroconversión en los tres periodos, desde 1,43%, 0,53% hasta 0,09%. Se calculo una reducción del 63% en la incidencia de seroconversión entre la fase 1 y 2, y del 92% entre la primera y la 3a fase. ^2-

Un estudio que incluyo varios cortes transversales sucesivos incluyo 8.267 pacientes que asistían a cuatro salas de obstetricia en Polonia (629). Durante el intervalo 1.991-1.997, los investigadores, a través de cuestionarios administrados por entrevistadores entrenados, midieron el conocimiento y el estado serológico de 4.311 mujeres entre 1.991-1.992.

Luego se evaluó el conocimiento durante el embarazo y después del parto en 1.246 mujeres entre 1.995-1.996, así como el estado serológico, el conocimiento y el comportamiento en 2.710 mujeres en 1.997. La prevalencia de anticuerpos de Toxoplasma se redujo durante el periodo 1.991-92 a 1.997, pasando de 58,9% a 44,0%.

El conocimiento considerado como “bueno” aumento desde 24,3% a 45,3%. Entre las mujeres analizadas después del parto, el conocimiento sobre medidas de prevención paso del 45,5% al 80,3%. Sin embargo, la falta de conocimiento no predijo un comportamiento “poco saludable” y cerca de la mitad de las mujeres que consideraron que tenían un conocimiento insuficiente practicaron conductas correctas.

En cuanto a la evaluación de los medios de intervención y su uso, entre las 2.710 mujeres encuestadas en 1.997, el 60% había oído hablar de la toxoplasmosis a través de la televisión o las revistas para mujeres, en comparación con menos del 40% a través de la radio, los diarios y los proveedores de servicios de salud. ³

Se realizo un ECC entre 432 mujeres embarazadas de una agencia de salud urbana y rural en Ontario, Canadá (630). Dentro de algunas las clases de educación prenatal se les brindo, de forma aleatoria, un modulo de 10 minutos basado en el conocimiento de la toxoplasmosis, el efecto de la enfermedad en el feto y las estrategias de prevención.

Las medidas preventivas se enfocaron en higiene de gatos, higiene alimentaria e higiene personal. En el grupo control no se hizo mención a toxoplasmosis de forma específica, a menos que se preguntara por la enfermedad. Se realizaron cuestionaros previos y posteriores a las clases con respecto a información demográfica, conocimiento y comportamientos específicos.

La muestra fue determinada retrospectivamente entre las mujeres que llenaran ambos cuestionarios. De las 432 mujeres que respondieron el cuestionario previo, solo 285 (66%) respondieron el cuestionario posterior a las clases. El tiempo de respuesta vario entre cinco semanas a cinco meses. Se desarrollo una escala que puntuaba a favor de los comportamientos preventivos.

Al final del estudio, las mujeres en el grupo de intervención tuvieron una mejor puntuación que aquellas en el grupo control con respecto a la higiene del gato (p<0,05). También se observo una mejoría en el comportamiento de cocinar más las carnes. La alta perdida de pacientes y la ausencia de un desenlace basado en la infección por Toxoplasma limitan la utilidad de este estudio. ²⁺

Un ECC no publicado incluyo 5.023 gestantes pertenecientes a un grupo de clínicas de atención prenatal en siete departamentos en el área de Lyon, Francia (631). Se evaluaron los efectos de proporcionar un folleto de 20 páginas con cuatro páginas dedicadas a la información sobre la toxoplasmosis, dirigido principalmente a los modos de transmisión y las medidas de prevención sumado a una grabación de audio que abarcaba las preguntas más frecuentes durante el embarazo, en especial las relacionadas con la toxoplasmosis.

Al inicio del estudio no se encontraron diferencias significativas entre los dos brazos del estudio con respecto a niveles de conocimiento o comportamiento, ni diferencias significativas entre los dos grupos en aspectos demográficos o sociales.

En los dos modelos de regresión ajustada no se encontró asociación significativa entre la asignación a los grupos y los comportamientos en el seguimiento. El consumo de carne de res cocida “siempre” frente a “menor a siempre” se asocio marginalmente con el brazo del estudio (OR = 1,21; p = 0,08).

El lavado de manos “siempre” después del contacto con el suelo, la carne cruda o vegetales sin lavar tampoco mostro asociación con la intervención (OR=1,01; IC 95%= 0,8-1,2). Sin embargo, otras variables como el conocimiento de base de las conductas relativas a la toxoplasmosis (OR=1,2; IC 95%= 1,0-1,4), el tabaquismo (OR=1,3; IC 95%= 1,0-1,6) y el consumo de alcohol (OR=1,2; IC 95%= 1,0-1,5), estuvieron asociadas con cambios de comportamiento.

Solo 0,43% de las gestantes presentaron seroconversión para toxoplasmosis: 13/2.591 (cinco por mil) en el grupo experimental y 4/1.358 (tres por mil) en el grupo control (p = 0,35). ^1-

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evaluación de la evidencia en el tema de efectividad de la educación en el embarazo para la prevención de la toxoplasmosis presenta debilidades dado los problemas metodológicos en los estudios encontrados.

A pesar de que los estudios canadiense y francés fueron ensayos clínicos con aleatorizacion de las intervenciones y grupos control, existen limitaciones serias sobre las conclusiones debido a las perdidas en el seguimiento y en el desenlace utilizado.

El estudio de mayor calidad sobre estrategias de educación en Francia, no encontró cambios significativos en los comportamientos de riesgo a pesar de entregar información detallada y continua (631). Solo un estudio permite recomendar proporcionar información en folletos que incluyan medidas sencillas y precisas.

El GDG considero que las recomendaciones de prevención de la toxoplasmosis deben incluir tópicos como la higiene personal (lavado de manos), la higiene en el procesamiento de alimentos (limpieza de las superficies, lavado apropiado de verduras), en la preparación de las carnes y su adecuada cocción, así como el uso de agua filtrada o hervida, acorde con los factores de riesgo identificados para la infección por Toxoplasma. Debe subrayarse que la cloración es insuficiente para la eliminación de los ooquistes.

Recomendaciones Clínicas

B. Dentro del control prenatal se recomienda realizar recomendaciones a las pacientes respecto a: consumo de carnes bien cocinadas, consumo de agua potable y manejo higiénico de los alimentos, lavado de manos posterior a actividades de jardinería, manipulación de animales (gatos), para prevenir la infección por toxoplasma.

¿Cuál es El Seguimiento recomendado de una Mujer Embarazada Seronegativa? ¿Cómo debe Monitorizarse?

La mujer seronegativa para Toxoplasma es el objetivo primario de los programas de tamización durante el embarazo. Dichas gestantes son susceptibles a la infección y son quienes deben tener un seguimiento serológico para detectar su adquisición.

Existen programas en Europa que contemplan el seguimiento mensual (Francia), trimestral (Austria) o no seguimiento (Dinamarca), y es necesario establecer si estos programas son aplicables al contexto colombiano.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Una revisión sistemática de estudios de cohortes de 1.438 madres y niños diagnosticados durante programas de tamizaje prenatal y neonatal, evaluó el efecto del tratamiento sobre la transmisión vertical y las manifestaciones clínicas de toxoplasmosis antes de la edad de un ano (9).

Los análisis se ajustaron de acuerdo con la edad gestacional al momento de la seroconversión materna y de otras variables como la latitud geográfica, entre otras. Se encontró una reducción en la transmisión relacionada con el tiempo luego de la seroconversión: si el tratamiento iniciaba dentro de las tres primeras semanas de seroconversión, el riesgo se estimo con un OR de 0,48 (IC 95%= 0,2 -0,80); dicha cifra disminuyo a 0,6 (IC 95%= 0,4-1,0) si se iniciaba el tratamiento entre las semanas 4 y 8, y finalmente a 0,6 (IC 95%=0,3-1,0) si se iniciaba después de 8 semanas.

En cuanto al efecto sobre reducción de síntomas en el niño, en la publicación solo se presentaron los resultados del análisis en 550 recién nacidos vivos infectados europeos, sin incluir las cohortes americanas, y no se encontraron pruebas de que el tratamiento prenatal redujera el riesgo de manifestaciones clínicas (OR = 1,11; IC 95%= 0.61-2,02).

La no inclusión de las cohortes americanas se fundamento en que en Colombia y Brasil se utilizo la tomografía para el diagnostico de lesiones cerebrales mientras que en Europa se utilizo el ultrasonido. ²⁺⁺

El análisis de los resultados no publicados del SYROCOT incluyo 691 niños, incluidas las cohortes americanas excluidas en el análisis previamente presentado (632). Se encontró una disminución del riesgo de infección congénita relacionado con el tiempo en que se inicio el tratamiento: el riesgo estimado para la presentación de signos clínicos en el recién nacido con tratamiento prenatal fue de 0,4 (IC 95%=0,2- 0,9) con espiramicina iniciada cuatro semanas posterior a la seroconversión; también se estimo un riesgo de 0,6 (IC 95%= 0,4-0,99) si se inicio luego de las cuatro semanas de la seroconversión. ²⁺⁺

Un ECC que incluyo 276 pacientes, mostro que la mayoría de las pruebas de IgM por ELISA e ISAGA obtuvieron sensibilidades superiores a 98% para detectar seroconversiones por encima de cualquier otra prueba (633). ^1b

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

El análisis y comparación directa de los resultados de los programas europeos de tamización no permiten concluir cual es la mejor estrategia dada la heterogeneidad geográfica en el riesgo de infección (634). Los datos agrupados existentes en revisiones sistemáticas de cohortes observacionales de varios continentes muestran que el beneficio de tratamiento prenatal para reducir la transmisión solo se obtiene si se trata antes de la semana 4 de seroconversión; luego de este periodo de infección, existe incertidumbre si hay beneficio con el tratamiento.

Por esta razón, los seguimientos serológicos en seronegativas mayores a cuatro semanas de intervalo entre las pruebas, no permitirían detectar casos con la suficiente anticipación para obtener un efecto significativo del tratamiento.

Respecto a la prueba de elección para dicho seguimiento, la prueba ELISA o ISAGA para detección de IgM anti-Toxoplasma permite detectar la infección luego de 15 días de adquirida y se recomienda como la prueba de elección en este caso. Es necesario señalar que debe existir un control de calidad de las pruebas para garantizar la detección de la seroconversión.

Conclusiones de Evaluaciones Económicas (Estrategias Diagnosticas para Detección Oportuna de Infección por Toxoplasma Gondii en Gestantes)

El objetivo de la evaluación fue estimar la razón de costo efectividad de realizar la tamización serológica para Toxoplasma en el primer control prenatal y continuar o no con seguimiento mensual o trimestral, para aumentar los diagnósticos de gestantes con infección por Toxoplasma gondii con tratamiento oportuno.

Para efectos de la evaluación se definió que la infección por Toxoplasma gondii detectada y tratada en una ventana de tiempo igual o inferior a un mes después del contagio corresponde a un diagnostico y tratamiento oportuno.

Los resultados de la EE muestran que si la disponibilidad a pagar por caso identificado y tratado oportunamente es mayor a aproximadamente $419 millones de pesos, la tamización con seguimiento mensual resulta costo efectiva.

Si la disponibilidad a pagar esta en un rango aproximado de $164 millones y $419 millones de pesos por caso identificado y tratado oportunamente, la tamización trimestral es costo efectiva. Para disponibilidades a pagar inferiores a $164 millones aproximadamente, no tamizar es la opción costo efectiva. Adicionalmente, se encontró que la tamización solo en el primer control prenatal es una estrategia dominada.

Las disponibilidades a pagar deberían tomar en cuenta variables no incluidas en este modelo tales como los costos para la sociedad de las secuelas de la infección por Toxoplasma como daño neurológico o ceguera.

Los resultados son sensibles a la incidencia de la infección y a la efectividad del tratamiento.

Recomendaciones Clínicas

B(↑). Se recomienda tamizar a las gestantes seronegativas con una periodicidad mensual con una prueba de inmunoglobulina (Ig) M para toxoplasma.