Sección 4. Infecciones en El Embarazo: Toxoplasmosis

¿Cuáles son Los Factores de Riesgo para La Transmisión de La Toxoplasmosis durante El Embarazo?

La toxoplasmosis es una enfermedad altamente prevenible. Los estudios sobre factores de riesgo de la infección durante el embarazo han logrado identificar variables asociadas a su adquisición. Sin embargo, la epidemiologia de la toxoplasmosis varía de un país a otro.

El conocimiento de factores de riesgo permitirá sugerir recomendaciones para la prevención y para los programas de educación. (Lea también: ¿En qué Grupo de Pacientes se encuentra recomendada La Amnioinfusión?)

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Factores de riesgo sociodemográficos

Edad:  Existe evidencia que la prevalencia de la toxoplasmosis se incrementa con la edad. En Colombia, el Estudio Nacional de Salud de 1.980 encontró que la prevalencia aumento desde un 32% en menores de 10 anos a 65% en personas de 60 anos o mas (17).

Un estudio en Taiwán encontró una diferencia significativa en anticuerpos contra T. gondii entre los adultos (28,3%) y niños (18,7%), con mayor frecuencia de seropositividad (38,1%) en el grupo de edad 50-59 anos y la menor frecuencia (7,7%) en el grupo de edad 1-9 años (608).

El aumento de la seroprevalencia con la edad es un resultado previsible debido a la duración cada vez mayor de exposición a T. gondii.

Genero:  No se ha encontrado evidencia acerca de diferencias significativas en la prevalencia de anticuerpos contra T. gondii entre hombres y mujeres. Sin embargo, el aumento del riesgo de seropositividad en los hombres encontrado en un estudio de prevalencia con 134 personas es explicado por los autores por una menor atención en el momento de la limpieza y preparación de los alimentos (609).

Raza: Existe evidencia de estudios europeos que encuentran diferencias en la prevalencia de T. gondii entre población nativas e inmigrantes. Sin embargo, esta diferencia puede explicarse por factores geográficos y epidemiológicos de adquisición de la infección más que por factores étnicos o genéticos del hospedero (610).

En un estudio desarrollado en Noruega, las mujeres extranjeras tuvieron una incidencia mayor de toxoplasmosis que las mujeres nativas (0,60% y el 22,6%, respectivamente). Por el contrario, en Francia dicha prevalencia fue mayor entre las mujeres nativas de Francia en comparación con las mujeres inmigrantes (610).

Área de residencia: La incidencia de la toxoplasmosis difiere aun dentro de un mismo país. La precipitación media anual es un factor que recientemente se ha asociado con estas diferencias. En el Estudio Nacional de Salud en Colombia del 1.988 se encontró la prevalencia más alta en la región de la costa Atlántica (63%), mientras que la más baja perteneció a la región central (36%) (17).

Esta misma heterogeneidad fue identificada en el Primer Estudio Multicentrico Colombiano de Toxoplasmosis Neonatal (611),el cual encontró tres diferentes niveles de prevalencia en el país: ciudades con baja prevalencia (Riohacha y Cúcuta), intermedia (Bogotá, Barranquilla y Bucaramanga) y alta prevalencia (Armenia y Florencia).

Las diferencias en prevalencia se asociaron con el promedio de precipitación (intensidad de lluvias) pero no con la temperatura ni con la altura sobre el nivel del mar.

Este factor no es sorprendente, ya que se conoce desde hace tiempo que el ooquiste se conserva durante largos periodos en condiciones de humedad (611). Por otra parte, las gestantes residentes en Oslo tuvieron una incidencia de infección por T. gondii cinco veces mayor que las gestantes que Vivian fuera de Oslo, hecho que se atribuyo a la mayor proporción de mujeres extranjeras viviendo en la ciudad.

Las tasas de prevalencia más elevadas (13,4%) se detectaron en los condados, donde hay un clima templado y predomina la costa y la prevalencia más baja (6,7%), se encontró en los condados donde existía un clima seco con inviernos fríos y veranos calientes (612).

De igual manera, un estudio en Chile encontró un aumento progresivo de la ser prevalencia de la toxoplasmosis a mayor altura con respecto a las regiones de menor altitud del país; este fenómeno probablemente esté relacionado con las condiciones geográficas y el tipo de carne que se consume (613).

Factores de riesgo biológicos

Embarazo:  En el Estudio Nacional de Salud en Colombia de 1.980 hubo una mayor seroprevalencia de T. gondii en la submuestra de gestantes en comparación con el resto de la población (17). La inmunidad celular juega un papel principal en la resistencia del huésped a la infección por T. gondii; un perfil de citoquinas Th1 es necesario para la protección y el control de la infección.

La producción de progesterona durante el embarazo y el aumento de expresión en la molécula HLAG, que inhibe la inducción de células NK, son factores importantes para evitar el rechazo del feto por la madre y conducen a una reducción de las funciones inmunes celulares.

Por lo tanto, en mujeres embarazadas existe evidencia de factores inmunofisiológicos que contribuirían a aumentar la susceptibilidad de infección por T. gondii u otros organismos intracelulares (614).

Numero de nacimientos: Existe evidencia que las mujeres con hijos tienen una mayor prevalencia de infección por T. gondii, incrementándose proporcionalmente con el aumento del número de gestaciones. En un estudio de factores de riesgo en Brasil, el antecedente de tener hijos obtuvo un OR de 14 (IC 95%= 2,8–68) después de controlar por la edad (615).

En otro estudio en Suecia, hubo un aumento del riesgo de positivos de T. gondii a medida que aumentaba la paridad. Esto puede explicarse por el mismo factor de reducción en la respuesta inmune derivado del aumento de expresión de la molécula HLAG durante el embarazo (616).

Predisposición genética:  Existe evidencia de una asociación entre el antígeno leucocitario humano (HLA) y la susceptibilidad a la infección por T. gondii. Entre los caucásicos, la frecuencia de los alelos del gen DQ3 HLADQ fue significativamente mayor en los lactantes infectados por Toxoplasma con hidrocefalia (78%) que los bebes infectados sin hidrocefalia (48%) o los controles normales.

Aunque no hay asociación significativa entre los antígenos HLA, se observo la ausencia total del antígeno HLA-B51 en las madres de los pacientes con toxoplasmosis ocular. La tipificación HLA que se llevo a cabo en estos pacientes revelo un aumento en la frecuencia del antígeno HLA-Bw62 en pacientes con afectación ocular severa, lo que indica una posible relación entre la gravedad de la toxoplasmosis ocular y un factor inmunogenético.

Recientemente se han identificado polimorfismos para el gen que codifica para una proteína transportadora de ATP, la ABCA4 subfamilia A, y mayor probabilidad de enfermedad ocular y cerebral, igualmente polimorfismos en el gen COL2A1, que codifica para colágeno tipo II (predominante en tejido ocular), mayor probabilidad de compromiso ocular en niños con infección congénita por Toxoplasma (617).

Inmunodeficiencia: Existe evidencia de la relación entre la severidad de la infección por T. gondii y el estado inmunológico de la persona infectada. Mientras que la toxoplasmosis en los adolescentes o adultos inmunocompetentes es generalmente asintomática, en los individuos inmunocomprometidos causa una importante morbilidad y mortalidad.

La inmunosupresión causada por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, o terapias para enfermedades malignas, trasplantes o trastornos linfoproliferativos, puede resultar en la reactivación de una infección toxoplasmica pre-existente latente llevando a manifestaciones con un amplio espectro clínico, sobre todo en el sistema nervioso central, donde produce lesiones intracerebrales.

La toxoplasmosis es una infección oportunista común en los pacientes con VIH avanzado; las mujeres embarazadas seropositivas para VIH tenían mayores tasas de títulos positivos de T. gondii (21,1%) comparado con las mujeres VIH-seronegativos (13,1%).

La infección por T. gondii puede causar complicaciones graves en mujeres embarazadas infectadas con VIH, dando lugar a defectos congénitos, aborto espontaneo, muerte fetal, retraso mental, ceguera y epilepsia, entre otros (618).

Factores de riesgo ligados al estilo de vida

Exposición a gatos: El riesgo de contraer toxoplasmosis asociado al contacto con gatos es variable de una región a otra. La transmisión de ooquistes excretados por el gato al humano depende de la edad, estado nutricional y el nivel de riesgo de contraer la infección por el gato mismo (619). Entre los gatos, la seroprevalencia es alta, variando entre 21% y 87% en América Latina (620, 621).

En Colombia, un estudio en 170 gatos de Bogotá y Armenia (Quindío) encontró una prevalencia de infección de 45%; sin embargo, hubo grandes diferencias en la seroprevalencia entre los 137 gatos en Bogotá (35%) con respecto a los 33 gatos estudiados de Armenia (84%).

De 15 animales en quienes se aisló Toxoplasma, tres se clasificaron como de tipo I, uno de tipo II y 11 una combinación de tipo I y tipo III (14). Asimismo, un estudio sero-epidemiológico en Bangladesh encontró una diferencia significativa en la prevalencia de anticuerpos contra T. gondii entre los que tenían o no gato en la casa (24% vs 11%, respectivamente, p =0,01 (622). Un estudio en Illinois, EE.UU., también reporto una asociación entre las infecciones de gatos con T. gondii y un mayor riesgo de infecciones en humanos por el contacto del suelo como un mecanismo probable de transmisión (609).

Por el contrario, el estudio multicentrico europeo de factores de riesgo no encontró asociación fuerte entre tener gato e infección por T. gondii (623). De hecho, la asociación entre los gatos y la toxoplasmosis humana es difícil de evaluar por estudios epidemiológicos porque es el suelo y no los gatos el principal reservorio.

Aunque la actividad de jardinería no se asocio a la seropositividad, se encontró una seroprevalencia más baja no significativa en jardineros que siempre llevaba guantes con respecto a los que no los usaban.

Se ha desarrollado recientemente una prueba serológica que identifica anticuerpos por exposición a ooquistes, lo que permitiría ayudar a identificar si la infección se adquirió por contacto con gatos u ooquistes en el agua; si esta resulta negativa para las proteínas del ooquiste, se podría considerar que la fuente de infección fue el consumo de carne poco cocida (624).

Alimentos contaminados: La ingestión de quistes contenidos en carne infectada es una fuente importante de infección por T. gondii en humanos. En Colombia se ha encontrado que el riesgo para infección por toxoplasma al consumir carne cruda o a medio cocer, se tuvo un riesgo de 13,2 unidades (625).

En un estudio multicentrico europeo se reporto que consumir carne a medio cocer explica entre el 30 y el 63% de las infecciones en diferentes partes del continente europeo (623). T. gondii se ha detectado incluso en uno de cada 67 muestras listas de carne curada para el consumo en el Reino Unido, sugiriendo que los métodos de curación no pueden matar todos los quistes de los tejidos.

La prevalencia de quistes en los tejidos de la carne de diferentes animales varía considerablemente. La prevalencia más alta se ha reportado en el ganado ovino (23,9%) y porcino (12-15%), y la más baja en el ganado bovino (0-10%) y gallinas (0,3-8%). La carne de cerdo ha sido identificada como la más comúnmente asociada con toxoplasmosis transmitidas por alimentos.

En un estudio realizado en 1.994 en 47 granjas de cerdos en Illinois, EE.UU., el 17% estaban contaminadas con ooquistes de Toxoplasma. Anticuerpos contra T. gondii también fueron detectados en el suero de 6,9% de los caballos sacrificados para la alimentación en Norteamérica. Además se encontró una diferencia significativa en la seroprevalencia de T. gondii entre los consumidores de carne mal cocida y cocinada adecuadamente (19,5% y 9,6%, respectivamente).

En Colombia, en un estudio en 180 muestras de carne para consumo humano obtenidas en los tres departamento del eje cafetero, el 52,7% fueron positivas para T. gondii. La carne de cerdo fue la más contaminada (70%), con mayor prevalencia en Manizales (80%), seguida por la carne de res en Armenia con 80%. Por último, la carne de pollo en Pereira presento la prevalencia más alta (70%) con respecto al pollo de las otras ciudades. No hubo muestras positivas en pollos en Manizales (626).

Beber agua no tratada:  El consumo de agua de la llave o agua sin filtrar aumenta el riesgo de infección, comparado con el consumo de agua de botella o filtrada en el embarazo. El primer brote de toxoplasmosis que afecto al mayor número de personas en el mundo se reporto en 1.955 y se asocio con el suministro de agua municipal de un reservorio particular en la ciudad de Victoria, en la provincia de Columbia Británica en Canadá (624).

De los 94 individuos relacionados con el brote con casos agudos que Vivian en el distrito capital de la región, 83 (88%) Vivian en el área servida por un sistema de distribución de agua. La tasa de incidencia de la infección aguda entre las personas que residían en el área servida por el embalse implicado, fue tres veces el de las zonas atendidas por otras fuentes (RR=3,53; IC 95%=1,88-6,63) y la infección aguda por T. gondii en 3.812 mujeres embarazadas, se asocio con el consumo de agua municipal y sin hervir (624). Ingerir bebidas hechas con agua sin hervir fue un factor de riesgo importante para la infección por T. gondii en mujeres embarazadas en Armenia, Colombia (625).

Por lo tanto, el consumo de agua de la llave sin hervir es un factor de riesgo para la infección por Toxoplasma y el consumo de agua de botella o filtrada, reduce el riesgo (625). Como en el caso de Giardia o Cryptosporidium, la cloración no es suficiente para eliminar el Toxoplasma en aguas tratadas y se requiere la filtración para reducir la transmisión.

Un estudio en Francia encontró que una de cada seis muestras de agua de llave contenía ADN de toxoplasma y se propuso la detección de ARNm en agua del parasito utilizando PCR- transcriptasa reversa con el fin de vigilar o monitorear las fuentes de agua potable y poder prevenir a la población sobre la contaminación con este parasito (627).