¿Que Infecciones se Recomienda Tamizar durante El Control Prenatal en Gestantes con Embarazo de Curso Normal?

El parto pretermino, la ruptura prematura de membranas y el bajo peso al nacer son complicaciones del embarazo que se asocian a problemas infecciosos frecuentes en el embarazo. La infección urinaria es la complicación medica mas común durante el embarazo. Del 20 al 40% de las pacientes con bacteriuria asintomática en el embarazo no tratadas desarrollan pielonefritis.

La pielonefritis en el embarazo puede causar una significativa morbilidad para la madre y el feto, de ahí que uno de los objetivos primarios del control prenatal es la detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática.

Otras patologías infecciosas impactan el curso del embarazo por su potencial transmisión vertical; si estas son identificadas y tratadas oportunamente durante el control prenatal, el compromiso fetal se reduce en forma importante. (Lea también: ¿Cuando está Recomendado el Control Odontológico durante el Embarazo?)

Resumen y Descripción de La Evidencia

Bacteriuria Asintomatica

Seis ECC que incluyeron entre 65 y 829 pacientes encontraron una prevalecía de bacteriuria asintomatica entre 2,3% y 18%. El riesgo de pielonefritis oscilo entre 1,8% a 28%. Igualmente se encontró que dar tratamiento a las gestantes con bacteriuria asintomatica (BA) disminuye la frecuencia de parto pretermino hasta en un 30% y de pielonefritis hasta en un 40% (273-281). ¹⁺

Tira reactiva. Cinco estudios de prueba diagnostica que incluyeron entre 100 y 1.047 gestantes compararon la tira reactiva con el cultivo como patrón de oro, para detectar bacteriuria asintomatica, considerando que la tira es una prueba rápida y barata y no requiere mucho entrenamiento técnico para realizarla.

Consideraron que la prueba es positiva cuando la tira tuviese mas que trazas de proteínas, mas que trazas de sangre, nitritos positivos o esteraza leucocitaria positiva. La sensibilidad de la tira reactiva oscilo entre 8,18% a 50,0% cuando se utilizaron los cuatro resultados anteriores positivos; cuando se uso solo la presencia de nitritos o esteraza leucocitaria, la sensibilidad se estimo entre 45% y 50%.

Cuando se uso como positivo solo la presencia de proteinuria, la sensibilidad reportada fue 57% con una especificidad de 93,2%. Esto implica que en el mejor de los casos la tira reactiva detectara un 50% de gestantes con BA (282-287). ^II

uroanálisis microscópico. Un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas con 1.047 pacientes estimo una sensibilidad de 25% y especificidad de 99% para el uroanálisis microscópico (285). Dos estudios de prueba diagnostica con 3.000 y 528 mujeres, respectivamente, estimaron una sensibilidad de 72% y 80,6%, especificidad de 98,6% y 71,5%, Vd. de 76,5% y 17,2% y VPN de 98,2% y 98,1%, respectivamente, para el mismo uroanálisis, pero no fueron homogéneos en la definición de la positividad del uroanálisis (284, 288). ^II

Gram de extendido. Un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas con 528 pacientes analizo el Gram centrifugado (positivo: 6–12 bacterias por campo) vs. urocultivo. Se encontró una sensibilidad de 100% y una especificidad de 7,7% con Vd. de 7,3% y VPN de 100%. Por su pobre especificidad, mas del 90% de las pacientes serán identificadas incorrectamente como positivas para BA.

Otro estudio de pruebas diagnosticas con 1,047 mujeres que tomo como positivo un Gram sin centrifugar de mas de 2 microorganismos por campo, encontró una sensibilidad de 91,7% y especificidad de 89,2% (284, 285). ^II

Un estudio de cohorte anidado en un ECC con 3,048 mujeres, se centro endeterminar la validez diagnostica de un cultivo en agar (dipslide) y de las tiras reactivas para detectar bacteriuria asintomatica durante el embarazo, comparado con el cultivo como patrón de oro. La prevalecía de la bacteriuria asintomatica fue 15% y la E. coli fue la bacteria mas frecuentemente aislada.

Se encontró que una mujer embarazada con un dipslide positivo tiene una alta probabilidad de tener un diagnostico definitivo, mientras que un resultado negativo efectivamente descarta la presencia de bacteriuria dado que el LR+ es de 225 (IC 95%= 113-449). Un resultado positivo aumenta la probabilidad de detección de bacteriuria asintomatica a 98% con LR- de 0,02 (IC 95%= 0,01-0,05).

Las tiras que miden nitritos y esteraza leucocitaria obtuvieron una baja sensibilidad para ser usadas en el tamizaje de la bacteriuria asintomatica durante la gestación; el LR+ de la esteraza leucocitaria y del nitrito (los dos o cada uno por separado) fue 6,95 (IC 95%= 5,80-8,33), con LR- de 0,50 (IC 95%= 0,45-0,57) (289). ^II

Otros test: La interleucina urinaria y el test enzimático rápido se han propuesto como pruebas de tamizaje alternativas. Un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas con 200 pacientes, encontró que estas pruebas tienen sensibilidad de 70% y especificidad del 67% para BA. El test de bioluminiscencia obtuvo una sensibilidad de 93% y especificad de 78 % para BA (283, 290). ^II

Tratamiento

Una revisión sistemática que incluyo ocho ECC comparo una dosis única de antibiótico vs. tratamiento durante cuatro a siete días en pacientes con BA. No se encontraron diferencias en la prevención de parto pretermino (RR=0,81; IC 95%= 0,26-2,57) o la pielonefritis (RR=3,09; IC 95%= 0,54-17,55). Sin embargo, el  tratamiento corto tuvo un menor numero de efectos adversos gastrointestinales comparado con el tratamiento largo (RR= 0,53; IC 95%= 0,31-9,91) (291). ¹⁺⁺

Una revisión sistemática con 14 ECC y estudios observacionales que incluyo 2.636 gestantes con diagnostico de bacteriuria por urocultivo, evaluó el efecto del tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomatica persistente durante la gestación para prevenir pielonefritis, bajo peso al nacer y parto pretermino.

El tratamiento fue efectivo para eliminar la bacteriuria asintomatica (RR=0,25; IC 95%= 0,14-0,48), disminuyo la incidencia de pielonefritis (RR= 0,23; IC 95%= 0,13-0,41) y redujo la incidencia de recién nacidos con bajo peso al nacer (RR= 0,66; IC 95%= 0,49-0,89). No se encontró diferencia en la incidencia de parto pretermino (292). ²⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia muestra que una mujer embarazada con urocultivo positivo tiene una alta probabilidad de tener un diagnostico definitivo de bacteriuria asintomatica, mientras que un resultado negativo efectivamente descarta la presencia de bacteriuria. Las tiras que miden nitritos y esteraza leucocitaria tienen una baja sensibilidad para ser usadas en el tamizaje de la bacteriuria.

El tratamiento de la bacteriuria con antibióticos es eficaz para reducir las complicaciones del embarazo, principalmente pielonefritis y parto pretermino durante la gestación. El consenso de expertos junto con el GDG recomendó un esquema de antibiótico de 7 días.

Vaginosis Bacteriana

Resumen y Descripción de La Evidencia

Una revisión sistemática y metaanálisis con ocho estudios de casos y controles y 11 estudios de cohorte, sumado a un estudio de cohorte transversal con 635 mujeres, encontraron que las mujeres con vaginosis bacteriana tienen mayor probabilidad de parto pretermino comparado con las mujeres sin vaginosis bacteriana (OR=1,85; IC 95%= 1,62-2,11).

Asimismo, se encontró mayor riesgo de parto prematuro si el diagnostico ocurrió temprano en el embarazo, sin importar si hubo cura espontaneamente al final del mismo (RR= 3,1; IC 95%=1,8- 5,4) (293, 294). ^{2+, 3}

La vaginosis bacteriana puede ser diagnosticada con los criterios de Amsel (flujo homogéneo blanco y fino de color gris, pH > 4,5, liberación de “olor a pescado” con la adición de una solución de KOH y presencia de células guía en la microscopia directa) o con los criterios de Nugent (Gram de frotis vaginal que identifica la proporción de morfotipos bacterianos presentes: una puntuación < de 4= normal, 4- 6= intermedio y > 6 = vaginosis bacteriana).

El cultivo para G. vaginalis no se recomienda como una herramienta diagnostica, ya que no es especifica y la citología cervicouterina tiene limitada utilidad clínica debido a su baja sensibilidad. Un estudio de prueba diagnostica con 69 gestantes asintomaticas, reporto que los criterios de Amsel para diagnostico de vaginosis bacteriana, comparado con los criterios de Nugent, obtuvieron una sensibilidad de 56% (IC 95%= 32-78%) y una especificidad de 96% (IC 95%= 90-100%) (295, 296). ^II

Una revisión sistemática de un ECC y 4.155 gestantes evaluó el impacto de realizar tamizaje para vaginosis bacteriana, Trichomona vaginalis y candidiasis vaginal, vs. no tamizar, en relación con desenlaces como parto pretermino.

El parto pretermino antes de la semana 37 de gestación fue menor en el grupo de intervención (RR=0,55; IC 95%= 0,41-0,75), asi como la incidencia de recién nacidos con bajo peso al nacer (peso al nacer igual o inferior a 2500 g) (RR=0,48; IC 95%=0,34-0,66) y de recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer (peso al nacer igual o inferior a 1500 g) (RR=0,34; IC 95%= 0,15-0,75) (297). ¹⁺⁺

Una revisión sistematica que incluyo ocho ECC y 9.760 mujeres evaluó el efecto del tamizaje y tratamiento de vaginosis bacteriana en gestantes asintomáticas en relación con el parto pretermino, el bajo peso al nacer y la ruptura prematura de membranas.

En la revisión no se encontraron estudios de detección que compararan una población tamizada con una no tamizada. El análisis meta-analitico que incluyo tres ECC con 1.250 mujeres embarazadas de bajo riesgo, no encontró reduccion en el riesgo de parto pretermino antes de la semana 37 (RAR=-0,019; IC 95%= -0,056 a 0,018).

El metanálisis de los 8 ECC encontro que el tratamiento de la vaginosis bacteriana en la población general no disminuyo el riesgo de parto pretermino antes de la semana 37 (RAR= 0,006; IC 95%= -0,009 a 0,022), el riesgo de parto pretermino entre 32 y 34 semanas (RAR= 0,006, IC 95%= -0,067 a 0,079), el parto pretermino antes de la semana 32 (RAR= 0,001; IC 95%= -0,008 a 0,010), el riesgo de recién nacidos de bajo peso al nacer (RAR= 0,000; IC 95%=-0,018 a 0,018), ni la RPM pretermino (RAR= -0,006; IC 95%=-0,030 a 0,018).

El metanalisis realizado con 6 ECC de 1.305 embarazadas de alto riesgo encontró que el tratamiento con la vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de parto pretermino antes de la semana 37 (RAR= -0,193; IC 95%= -0,358 a -0,029) y no tuvo efecto sobre el riesgo de parto pretermino antes de la semana 34 (RAR= 0,006; IC 95%= -0,067 a 0,079) (298).¹⁺⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

El tamizaje de vaginosis bacteriana asintomatica se puede realizar con frotis vaginal usando los criterios de Amsel o de Nugent. Sin embargo, la evidencia es contradictoria en relación a la utilidad del tamizaje. Una revision sistematica de buena calidad con un solo ECC encontró beneficios del tamizaje y tratamiento de la vaginosis bacteriana para disminuir el riesgo de parto pretermino y el bajo peso al nacer.

Sin embargo, una segunda revisión sistemática con una población grande de gestantes, tanto de bajo como de alto riesgo de parto pretermino, no encontró ningún efecto sobre la reduccion del parto pretermino y bajo peso al nacer. Por el contrario, encontró que en gestantes de alto riesgo tiene un efecto adverso sobre el parto pretermino, por lo cual el GDG opto por no recomendar el tamizaje de vaginosis bacteriana asintomatica en embarazos de curso normal.
Chlamydia Trachomatis

Resumen y Descripción de La Evidencia

Pruebas de deteccion de antigenos (EIA, DFA). Dos estudios, uno de de cohorte prospectiva con 827 mujeres menores de 35 anos y uno multicentrico con 1.366 mujeres, estimaron las caracteristicas operativas de las siguientes pruebas: EIA: sens= 85,7%, esp=95,6%, VPP=72,7%, VPN=98,0%. DFA: sens= 84,6%, esp=96,6%, VPP= 84,6%, VPN= 96,6%. Primer cultivo con paso ciego: sens = 82,1%, VPN=98,8%. Primer cultivo sin paso ciego: sens= 60,7%, VPP= 94,7% (299, 300). ^II

Un estudio en Canada comparo el EIA y DFA con el cultivo de tejido en una cohorte de mujeres embarazadas y estimo las siguientes caracteristicas operativas: para DFA: sens= 89%, esp=99%, VPP=78%, VPN=99%. Para EIA: sens= 96%, esp=95%, VPP=69%, VPN=99.5% (299-301). ^Ib

Pruebas de amplificacion de acidos nucleicos (PCR, LCR). Dos estudios de cohorte prospectiva (478 y 1.245 mujeres, respectivamente) encontraron que el valor diagnostico de la PCR/LCR fue mejor que el cultivo de muestra endocervical (p = 0,0005). La sensibilidad de las tres pruebas en muestras de endocervix fue: para el cultivo: 45,5%, para la PCR: 81,8% y para el LCR: 87,9%. El cultivo de muestra de endocervix obtuvo sensibilidad=30,1% y especificidad=100%. Por su parte, el LCR de endocervix obtuvo sensibilidad= 90,3%, especificidad=100% y el LCR en muestra de orina sensibilidad=83,9% y especificidad=99,5% (302, 303).^II

Comparación de EIA/DFA vs PCR/LCR y/o cultivo. Tres estudio de cohorte prospectivo con 419, 204 y 863 gestantes, respectivamente, reportaron las características operativas de las siguientes pruebas(304-306): ^II

• Cultivo: sens=66,7%, esp=100%, VPP=100%, VPN=98,5%.
• DFA (≥10 EB): sens= 61,1%, esp=99,8%, VPP=91,7%, VPN=98,3%.
• DFA (≥ 1 EB): sens=77,8%, esp=99,5%, VPP=87,5%, VPN=99,0%.
• EIA: sens=64,7%, esp=100%, VPP=100%, VPN=98,5%.
• PCR: sens=71,4%, esp=100%, VPP=100%, VPN=98,9%.

Prueba de hibridizacion de acido nucleico (DNA probe test). Dos estudios de cohorte prospectivo con 426 y 332 mujeres, encontraron que el DNA probe test tiene las siguientes caracteristicas operativas: sens=93,9%, esp=99,1%, VPP= 93,9% y VPN= 99,1% (307, 308). ^II

Gram /citologia. Dos estudios de cohorte con 300 y 519 mujeres, reportaron que, comparado con el DNA probe test, el Gram tiene una sensibilidad de 91% y especificidad de 18%, mientras que la citologia tiene una sensibilidad de 2,3% y especificidad de 98,1% (309, 310). ^II

Efectividad del Tratamiento: Un ECC con 414 mujeres y tres estudios de cohorte con 1.082, 11.544 y 1.350 mujeres, respectivamente, encontraron que el tratamiento de la infeccion por Chlamydia trachomatis durante el embarazo puede ser eficaz para reducir la incidencia de la RPM (8% vs 11%; p>0,05), el parto prematuro (13% vs 15%; p>0,05) y el bajo peso al nacer (19,6% vs 11,0%; p < 0,0001). Sin embargo, los estudios tienen limitaciones metodologicas importantes. Por tanto, no hay evidencia significativa que sustente que el tratamiento de la infeccion por chlamydia durante el embarazo disminuya la incidencia de resultados adversos neonatales (neumonia y conjuntivitis) (311-314). ^{2-, 2+, 1++}

Relacion entre La Evidencia y La Recomendación

Con evidencia de baja calidad se concluyo que la exactitud diagnostica de las pruebas, tanto de la detección de antígenos como de la amplificacion de ácidos nucleicos, son mejores que el cultivo de tejidos de muestras endocervicales para detección de infección por Chlamydia trachomatis. Las pruebas de amplificacion de acidos nucleicos (PCR, LCR) de la primera orina y de muestra endocervical pueden tener una mejor capacidad para detectar infeccion por Chlamydia cuando se comparan con las pruebas de deteccion de antigenos. Dado que el tratamiento durante el embarazo no ha mostrado beneficio sobre la conjuntivitis y neumonia neonatal, no se recomienda el tamizaje de C. Trachomatis durante el embarazo.

Citomegalovirus

Resumen y Descripción de La Evidencia

Actualmente el tamizaje antenatal no esta recomendado porque no es posible determinar con exactitud cuales gestaciones terminaran con un recién nacido  infectado, no hay forma de determinar cuales de los recién nacido infectados tendrán secuelas graves, no hay vacunas, no hay tratamiento profilactico disponible para prevenir la transmisión vertical y no hay manera de determinar si la transmisión intrauterina ha ocurrido (315-318). 3, 4 Una revisión sistemática que incluyo 59 estudios, encontró que la probabilidad de transmisión intrauterina después de infección primaria es de 30% a 40%, pero solo el 1% después de una infección secundaria. Del 10% a 15% de recién nacidos infectados congenitamente tendrán síntomas al nacimiento, y 20% a 30% de ellos morirán, mientras el 5% a 15% de los neonatos asintomáticos infectados desarrollaran secuelas tardías.

El diagnostico de la infección primaria se puede realizar cuando se puede documentar la seroconversion. Desafortunadamente esto solo es posible con programas que identifican una mujer seronegativa y luego, en un seguimiento prospectivo, se documenta la sero conversión (la IgM e IgG de avidez no son especificas). El diagnostico prenatal de infección por citomegalovirus debe basarse en cultivo o PCR de liquido amniótico. Un estudio incluido con 55 casos encontró que el cultivo tiene una sensibilidad de 30% si es de una muestra tomada antes de la semana 21 de gestación, y de 71% si se toma después. Comparado con el cultivo, un estudio incluido con 102 casos encontró para la PCR en liquido amniótico una sensibilidad de 90,2%, especificidad de 100%, VPP de 100%, y VPN de 90,4%.

La efectividad del tratamiento prenatal para la infección fetal no esta demostrada, aunque la globulina hiperinmune especifica puede ser benéfica. Los autores concluyen que el tamizaje rutinario de la gestante o del neonato nunca ha sido recomendado por ninguna autoridad de salud publica debido a que no hay evidencia de la efectividad de la vacuna y que el tratamiento no ha demostrado ser efectivo. Asimismo, recomiendan que las mujeres seronegativas y aquellas que están en riesgo de adquirir la infección (contacto estrecho con niños menores de 3 años) deben ser educadas acerca de las conductas adecuadas para prevenir la infección durante el embarazo (319). ¹⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

El tamizaje rutinario del citomegalovirus durante el control prenatal no esta recomendado porque no hay vacunas, no hay tratamiento profilactico disponible para prevenir la transmisión vertical y no hay manera de determinar si la transmisión intrauterina ha ocurrido.

Como alternativa al tamizaje rutinario, las mujeres que estén en riesgo de adquirir la infección, sobre todo aquellas que están en contacto estrecho con niños menores de 3 anos, deben ser educadas acerca de las conductas adecuadas para prevenir la infección durante el embarazo.

Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH

Resumen y Descripción de La Evidencia

Un ECC con 477 gestantes sumada a una revision sistematica encontraron que la transmision madre a hijo de VIH se estimo en 25,5%, y que se redujo a 8% con tratamiento antirretroviral. Con cualquier regimen de zidovudina se redujo en 54% (OR=0,46; IC 95%= 0,35-0,60). Con terapia antirretroviral combinada el riesgo de transmision vertical se redujo en 87% (OR=0,13; IC 95%= 0,06-0,27) (320, 321). ¹⁺

Un estudio de cohorte con 2.834 casos de recién nacidos con VIH encontró que la combinación de intervenciones (terapia antirretroviral combinada, cesárea y suprimir la lactancia) puede reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo a 1% (322). ²⁺

La forma mas comun de diagnosticar la infeccion por el VIH es una prueba de anticuerpos contra el VIH-1 y VIH-2. Los anticuerpos contra el VIH se detectan en un 95% de los pacientes dentro de los tres meses siguientes a la infeccion. Asimismo, el diagnostico precoz del VIH mejora los resultados para la madre y puede reducir la tasa de progresion de la enfermedad (323). ⁴

Una guía de practica clínica de Canada junto con una revisión sistemática de la literatura, reportaron que las pruebas de VIH disponibles tienen una sensibilidad y  especificidad del 99% para la detección de anticuerpos del VIH (321, 324). 4, ^Ia

Diferentes autores han establecido que los dos componentes del tamizaje de VIH durante el control prenatal son la asesoría pretest y el uso de pruebas diagnosticas. Las pruebas disponibles para diagnosticar VIH en mujeres embarazadas son la prueba de ELISA, la prueba rápida y el Western Blot. La prueba de ELISA tiene una sensibilidad mayor a 99% y una especificidad de 99%.

Un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas con 31.232 muestras recomendó que el protocolo diagnostico debe basarse en el resultado de dos pruebas de ELISA; si los resultados son no reactivos, se puede generar un informe negativo. Si la reacción es positiva, se debe realizar prueba confirmatoria con Western Blot (324, 325). ^3,II

Una revisión sistemática de siete estudios de pruebas diagnosticas que incluyo 5.744 mujeres encontró que la prueba rápida es una alternativa a la prueba de ELISA en casos que se requiera conocer el resultado en 10 a 30 minutos. Comparado con la prueba de ELISA, se encontró que la prueba rápida tiene sensibilidad de 100%, especificidad de 99,9%, VPP de 90% y VPN de 100% (321). El CDC recomienda que todas las mujeres embarazadas sean tamizadas para la infección por VIH lo mas temprano posible en el embarazo.

El tamizaje, a menos  que ella se niegue, debe realizarse después que a la mujer se le notifique que la prueba del VIH es parte del panel de pruebas de rutina del control prenatal. A las mujeres que se nieguen al tamizaje, el personal de salud debe responder a sus objeciones y seguir insistiendo para su realización a lo largo del embarazo. Las mujeres que se nieguen porque han tenido previamente una prueba negativa de VIH deben ser informadas de la importancia de volver a realizar la prueba durante cada embarazo.

Asimismo recomienda realizar otra prueba de tamizaje en el tercer trimestre (preferiblemente antes de la semana 36) sobre todo en mujeres con alto riesgo de contraer la infección por VIH (por ejemplo, las mujeres que consumen drogas ilicitas, tienen enfermedades de transmisión sexual durante el embarazo, tienen múltiples parejas sexuales durante el embarazo, viven en áreas con alta prevalencia del VIH, o que tienen parejas infectadas por el VIH).

La prueba rápida de detección del VIH se debe realizar en cualquier mujer que ingresa para atencion del parto y cuyo estatus de VIH se desconoce. Si el resultado de la prueba rapida es positivo, debe administrarse profilaxis antirretroviral sin esperar a los resultados de la prueba confirmatoria (326). ^Ia,4

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

Se encontró evidencia de buena calidad para recomendar el tamizaje de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) basado en los resultados obtenidas en las mujeres portadoras de VIH que reciben una terapia antirretroviral combinada mas cesárea. La literatura muestra que un protocolo de tamizaje durante el control prenatal debe basarse en asesoria y pruebas de tamizaje con ELISA o con pruebas rápidas. Ante un resultado positivo, el diagnostico final debe confirmarse con una prueba de Western Blot.

Malaria

Resumen y Descripción de La Evidencia

Un ECC que incluyo 3.333 gestantes asigno aleatoriamente a las participantes en tres grupos, uno con tratamiento preventivo intermitente segun recomendacion de la OMS con sulfadoxina mas pirimetamina (S-P), un segundo con esquema de tamizaje en las semanas 24, 32 y 36, y tratamiento con S-P cuando la prueba rápida fuese positiva, y un tercer grupo con esquema de tamizaje y manejo activo con artesumato mas amodiaquina (A-A) cuando el test rapido de malaria fuera positivo. Se encontro una prevalencia de malaria de 29,6% en primigestantes y 10,2 % en multigestantes.

A todas las gestantes se les realizo manejo activo del vector con base en insecticidas de larga duracion en el domicilio. El riesgo de anemia o bajo peso al nacer no fue diferente entre los tres grupos (para tamizaje y manejo con S-P vs. tratamiento preventivo intermitente con S-P: RD=-1,17; IC 95%= -4,39 a 1,02. Para tamizaje mas manejo con A-A vs. manejo preventivo con S-P: RD= 0,78; IC 95%= -2,11 a 3,68). El riesgo de anemia severa (menor de 8 g/dL) durante el tercer trimestre de gestacion fue muy similar en los tres grupos (tamizaje mas manejo con S-P vs. tratamiento preventivo intermitente con S-P: RD = 0,29; IC 95%= -0,69 a 1,30.

Para tamizaje mas manejo con A-A vs. tratamiento preventivo intermitente con S-P y RD = -0,36; IC 95%= -1,12 a 0,44) (327). ¹⁺

Un estudio de cohorte prospectiva anidado en un ECC que incluyo 1.030 gestantes, comparo el tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina mas pirimetamina con placebo. Se encontraron 58 muertes entre los 997 niños nacidos vivos.

El riesgo de morir durante la infancia fue mayor entre los lactantes nacidos de mujeres con infección placentaria aguda por malaria (OR=5,08; IC 95%=1,77-14,53), o con parasitemia en sangre del cordón umbilical (OR=19,31; IC 95%= 4,44-84,02). Los hijos de mujeres con episodios de malaria durante la gestacion o con infección placentaria aguda por malaria tuvieron mayor riesgo de episodios de malaria durante la gestación (OR=1,96; IC 95%= 1,13-3,41) y de infección placentaria aguda (OR= 4,63; IC 95%= 2,10-10,24). No se encontro impacto sobre la mortalidad infantil ni sobre episodios de malaria clínica infantil en el grupo placebo, ni en el grupo que recibió tratamiento con sulfadoxina-pirimetamina (OR= 0,44; IC 95%; 0,13-1,49 y OR=1,28; IC 95%=0,90-1,83, respectivamente) (328). ²⁺⁺

Una revisión sistemática incluyo seis ECC que abordaron la prevención de la malaria durante el embarazo. Se encontró que el tratamiento preventivo intermitente (TPI) y los mosquiteros tratados con insecticida de mosquitos (MTI) pueden reducir la mortinatalidad en 22%. Sin embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos (RR=0,78; IC 95%= 0,59-1,03) (329). ¹⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

Los resultados de esta revisión sugieren que es muy importante evitar la infección por malaria durante el embarazo mediante el uso de mosquiteros y tratamiento profilactico, dado que la infección placentaria y la parasitemia en sangre del cordón umbilical al final de la gestación incrementan la mortalidad y morbilidad infantil. El GDG y el consenso de expertos recomendó que en un área de transmisión moderadamente alta de la malaria, el tamizaje y manejo a las gestantes parasitadas con sulfadoxina + pirimetamina o artesumato + amodiaquina, acompañados del uso de mosquiteros tratados con insecticida, puede ser una estrategia segura y eficaz para el control de la malaria durante la gestación.

Parasitismo Intestinal

Resumen y Descripcion de La Evidencia

Un ECC que incluyo 2.507 mujeres embarazadas evaluo la eficacia del albendazol y praziquantrel en el control de la anemia debida a parasitismo intestinal. Se encontró una prevalencia de 45% para helmintos, 45% de anquilostomiasis, y 18% de Schistosoma mansoni con un 40% de gestantes anemicas (hemoglobina <11,2 g / dL).

No hubo efecto significativo de albendazol (OR= 0,95; IC 95%= 0,79-1,15) o del praziquantel (OR= 1,00; IC 95%= 0,83-1,21) sobre la anemia materna, pero se encontro un leve beneficio del albendazol en las mujeres con anquilostomiasis moderada a severa (OR = 0,45, IC 95%= 0,21-0,98). No hubo efecto de cualquier tratamiento antihelmintico en el peso medio al nacer o el porcentaje de bajo peso al nacer (DM con albendazol= 0,00 kg; IC 95%= -0,05 a 0,04 kg. DM con praziquantel= – 0,01 kg; IC 95%=- 0,05 a 0,04 kg). El uso de antihelminticos durante el embarazo no mostro ningun efecto sobre la mortalidad perinatal (330). ¹⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia, limitada y de moderada calidad, muestra que no hay beneficio del tamizaje de parasitismo intestinal, dado que el tratamiento antiparasitario no muestra ningún beneficio durante un embarazo de curso normal para prevenir la anemia severa y el bajo peso al nacer.

Rubeola

Resumen y Descripción de La Evidencia

Un estudio de evaluacion de pruebas diagnosticas con 852 pacientes, encontró que la IgM para rubeola alcanzo una sensibilidad entre 99 y 100% y especificidad entre 82% y 100%, dependiendo de la casa productora de la prueba (331). ^II

En dos estudios de cohortes se encontro que el riesgo de infeccion fetal en madres con infeccion confirmada vario dependiendo de la edad gestacional. En el primer trimestre se encontro entre 57 a 80%, y se redujo a 22 a 25% al final del segundo trimestre. Cuando la infeccion se adquirio antes de la semana 11, el 100% de los recien nacidos tuvieron defectos congenitos asociados a la rubeola (332, 333).  ²⁺⁺

La vacunación contra la rubeola durante el embarazo esta contraindicada pues puede ser teratogenica. Sin embargo, en un estudio publicado donde fueron vacunadas 680 mujeres inadvertidamente en el primer trimestre del embarazo, no se encontró ningún recién nacido con el síndrome de rubeola congenita.

El tamizaje de anticuerpos contra la rubeola durante el embarazo ayuda a identificar las mujeres susceptibles de vacunación en el postparto para proteger futuros embarazos (334). ³

Una revisión sistemática encontró que 80% de los fetos incluidos se infectaron cuando la gestante se infecto con rubeola en el primer trimestre.

Esta cifra disminuyo a 25% si la infección fue al final del segundo trimestre, aumento a 35% si ocurrió entre la semana 27–30 y llego a 100% si fue alrededor de la semana 36. El riesgo de malformaciones congenitas es del 90% si la infección materna ocurrió antes de la semana 11 de gestación, 33% si ocurrió entre la semana 11 a 12, 11% entre la semana 13–14, 24% entre semana 15 a 16 y 0% después de la semana 16. El diagnostico de infección materna debe hacerse con pruebas serológicas especificas contra rubeola IgG e IgM. La vacuna contra la rubeola no debe administrarse durante el embarazo, pero se puede administrar con seguridad después del parto.

Las mujeres que han sido vacunadas de forma inadvertida en el embarazo temprano o que estén embarazadas inmediatamente después de la vacunación pueden estar seguras, ya que no se ha documentado ningún caso de síndrome de rubeola congenita. Las mujeres que desean concebir deben ser aconsejadas y remitidas a una consulta preconcepcional para determinar su estado de anticuerpos y vacunarse contra la rubeola si es necesario (335). ^₁₊

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia recomienda el tamizaje rutinario de rubeola en el embarazo. Idealmente debe realizarse en una consulta preconcepcional para seleccionar las mujeres que deben vacunarse. El estado de inmunidad materna debe evaluarse antes de la semana 16 por la alta probabilidad de compromiso fetal en el primer trimestre. La infección materna durante el embarazo se debe documentar con pruebas serologicas especificas contra rubeola IgG e IgM.

Sifilis

Resumen y Descripción de La Evidencia

Hay dos tipos de pruebas serologicas para la sifilis: las treponemicas y las no treponemicas. Las pruebas no treponemicas detectan anticuerpos no específicos treponemicos e incluyen la Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL) y la Rapid Plasma Reagin (RPR). Las pruebas treponemicas detectan anticuerpos específicos contra treponema e incluyen: La Treponema pallidum particle agglutination (TPPA) y la Fluorescent treponemal antibody-absorbed test (FTA-ABS). Las pruebas treponemicas tienen una sensibilidad >98% y especificidad superior al 99%.

Las pruebas no treponemicas, por el contrario, puede dar resultados falsos negativos, especialmente en la sifilis temprana o tardia, en pacientes con reinfeccion o en aquellos que son VIH positivos. El VPP de las pruebas no treponemicas es pobre cuando se utilizan solas en poblaciones de baja prevalencia. En general, las pruebas treponemicas tienen sensibilidad >98% en todas las etapas de la sifilis (excepto en sifilis primaria) y son mas especificas (98% a 99%) que las pruebas no treponemicas. Ninguna de estas pruebas serologicas detecta sifilis en su etapa de incubación, la que puede durar un promedio de 25 días (34, 336). ⁴

Un resultado reactivo en el tamizaje requiere de confirmacion con una prueba treponemica diferente de sensibilidad igual a la utilizada inicialmente y, preferiblemente, que tenga mayor especificidad. Un resultado discrepante en la prueba confirmatoria necesita de otras pruebas. Si se trata de una gestante, esta debe ser remitida para evaluación y manejo por un medico especialista.

Para evaluar el estadio de la infección o para monitorear la eficacia del tratamiento, se debe realizar una prueba cuantitativa no treponemica o una prueba especifica para IgM treponemica (34, 337). ⁴

Una revision sistematica de estudios de cohorte que incluyo 13.575 mujeres, estimo el efecto de la deteccion y el tratamiento de la sifilis activa en la gestacion con al menos 2.4 millones de UI de penicilina benzatinica sobre los resultados perinatales relacionados con la sifilis. Se encontro una reduccion en la incidencia de la sífilis congenita clinica del 97% (IC 95%= 93-98%) con la deteccion y el tratamiento de mujeres con sifilis activa en el embarazo.

Los resultados del metanalisis sugieren que el tratamiento con penicilina se asocio con una reduccion del 82% en la muerte del feto (IC 95%= 67-90%), una reduccion del 64% en el parto prematuro (IC 95%= 53-73%) y una reduccion del 80% en las muertes neonatales (IC 95%= 68-87%) (338). ²⁺

Relacion entre La Evidencia y La Recomendación

La tamizacion durante el control prenatal se debe hacer con pruebas no treponemicas como la VDRL o RPR, pero dado que su valor predictivo positivo es pobre cuando se utilizan solas en poblaciones de baja prevalencia, y que pueden proporcionar resultados falsos negativos especialmente en la sifilis temprana o tardia y en pacientes con reinfección, se debe confirmar un resultado positivo en bajas diluciones con una prueba treponemica especifica como el FTA-ABS o TPPA.

La deteccion apropiada y el tratamiento temprano con penicilina benzatinica es una intervención altamente efectiva para reducir la transmisión vertical y los resultados perinatales adversos relacionados con la sífilis durante la gestación.