Hepatitis B

Resumen y Descripción de La Evidencia

Un estudio de corte transversal que incluyo 62 pacientes encontro que aproximadamente 85% de los recien nacidos que nacen de madres con antígeno para hepatitis B positivo seran portadores de HBsAg y por ende portadores cronicos, comparado con el 31% de los recien nacidos hijos de madres seronegativas (RR=2,8, IC95%=1,69-4,47) (339). Un estudio de cohorte con 22.707 estimo que los portadores cronicos de HBsAg tienen 22 veces mas probabilidad de morir por carcinoma hepatocelular o cirrosis comparado con lo no portadores (OR= 22,3; IC 95%= 11,5- 43,2) (340). ^{3, 2+}

Para prevenir la transmision de madre a hijo, todas las embarazadas que son portadoras del virus de la hepatitis B deben ser identificadas. El tamizaje en sangre del virus de la hepatitis B debe realizarse con antigeno de superficie (HBsAg) y ante un resultado positivo se necesita una prueba confirmatoria para determinar cuando el recien nacido va a necesitar ademas de la vacuna, la aplicacion de inmunoglobulina. Dos estudios de corte transversal con 15.399 y 88 mujeres,  encontraron que si se tamizan solo las mujeres de alto riesgo identificadas por factores de riesgo se podrian perder aproximadamente la mitad de mujeres infectadas. Igualmente reportaron que el tamizaje para HBsAg en saliva tiene una sensibilidad de 92% (IC 95%= 84,5%-99,5%) y una especificidad de 86.8% (IC 95%= 76,0-97,6%) cuando se compara con la muestra en suero (341, 342). ³

Una reporte que incluyo dos revisiones sistematicas, una con cuatro ECC y otra con 29 ECC y 705 recien nacidos, recomendo el tamizaje de la hepatitis B ya que ayuda a definir cuales neonatos se beneficiaran de alguna intervencion para disminuir el riesgo de transmision. Las dos revisiones sistematicas compararon la vacunación contra la hepatitis B en el neonato contra placebo o ninguna intervencion y encontraron que la vacunacion sola resulto en una reduccion significativa en la transmision del virus de la hepatitis B (RR=0,28; IC 95%; 0,20-0,40). La combinación de la vacuna mas globulina hiperinmune disminuyo significativamente el riesgo de transmision del virus comparado con placebo (RR= 0,08; IC 95%= 0,03-0,17) Ademas, la combinacion de la vacuna contra la hepatitis B mas la globulina hiperinmune contra la hepatitis B al nacer fue mas eficaz que la vacunacion sola contra hepatitis B en la prevencion de la transmision del virus (RR=0,54; IC 95%= 0,41-0,73) (343). ¹⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

Evidencia de buena calidad recomienda el tamizaje de rutina para la infeccion por el virus de la hepatitis B en la primera visita prenatal, debido al beneficio ampliamente demostrado que en los recien nacidos de madres positivas, la profilaxis con vacuna sola o asociada a inmunoglobulina hiperinmune reduce la transmision perinatal de la infección por el virus de la hepatitis B. No se encuentra evidencia de efectos adversos de la deteccion de infeccion por el virus de la hepatitis B en mujeres embarazadas.

Debido a que la proporcion de casos de transmision vertical que se pueden prevenir a traves de la vacunacion e inmunizacion es alta y que la tamizacion mediante la identificacion de factores de riesgo no es buena para detectar los portadores, el GDG y el consenso de expertos recomendaron que todas las mujeres embarazadas sean tamizadas para el virus de la hepatitis B con HBsAg, idealmente en el primer trimestre del embarazo.

Conclusiones de Evaluaciones Económicas (Pruebas Diagnosticas para Tamizaje de Bacteriuria Asintomatica)

El objetivo de esta evaluacion fue estimar la razon de costo-efectividad incremental del urocultivo, la tinción de Gram y el parcial de orina solos, comparados con el urocultivo dependiendo del resultado del parcial de orina, para evitar casos de pielonefritis y de partos pretermino en las gestantes con bacteriuria asintomática (BAS).

Los resultados de la EE muestran que si el umbral de disponibilidad a pagar del sistema de salud es superior a $877.494 por caso adicional de pielonefritis evitado, o superior a $13.895.576 por caso adicional de parto pretermino evitado, el urocultivo es la alternativa costo efectiva. Para umbrales entre $314.914 y $877.494 por caso adicional de pielonefritis evitada, o entre $1.399.593 y $1.895.576 por caso adicional de parto pretermino evitado, la tinción de Gram es costo-efectiva. Para umbrales menores, el parcial de orina sin urocultivo confirmatorio es costo-efectivo. El urocultivo confirmatorio ante resultado positivo del parcial de orina es una estrategia dominada en todos los casos. (Las cifras presentan órdenes de magnitud, en ese sentido no se pueden asumir como cifras exactas sino como aproximaciones a la realidad útiles para la toma de decisiones).

Las variables que tienen un mayor impacto sobre los resultados del modelo para casos de pielonefritis son la probabilidad de tener pielonefritis cuando la BAS no es detectada ni tratada a tiempo y la especificidad de la tinción de Gram. En el modelo para parto pretermino, las variables con mayor impacto son el costo de la tamización de BAS con urocultivo, la probabilidad de tener un parto pretermino cuando la BAS no es detectada ni tratada a tiempo, y la especificidad de la tinción de Gram.

Recomendaciones Clínicas

A. Se recomienda ofrecer a las gestantes tamizaje de bacteriuria asintomatica por medio de urocultivo y antibiograma, idealmente antes de la semana 16 de gestación o cuando la paciente ingrese al control prenatal.

A. Se recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomática con un esquema de siete días de acuerdo al perfil de resistencia y sensibilidad reportadas.

√. Se recomienda realizar seguimiento con urocultivo a las pacientes que reciben tratamiento para bacteriuria asintomática.

B. No se recomienda continuar el tamizaje de bacteriuria asintomática en las gestantes con un primer urocultivo negativo.

√. En caso de recidiva o resistencia de la infección por bacteriuria asintomática, se recomienda que la paciente sea referida a continuar su control por obstetricia.

A. No se recomienda ofrecer a las mujeres embarazadas asintomáticas tamizaje rutinario de vaginosis bacteriana, ya que la evidencia muestra que en embarazos de bajo riesgo no hay efectos benéficos del tratamiento sobre el parto pretermino, la ruptura prematura de membranas pretermino ni otros resultados adversos en el embarazo.

B. No se recomienda ofrecer un programa de tamizaje de Chlamydia tracomatosa como parte del control prenatal de rutina en mujeres asintomáticas.

B. En mujeres con embarazo de curso normal no se recomienda ofrecer tamizaje rutinario para citomegalovirus.

C. Se recomienda dar consejería sobre las medidas para prevenir la infección por citomegalovirus durante el embarazo, tales como:

1. Suponga que todos los niños menores de 3 anos que tiene a su cuidado tienen citomegalovirus en la orina y la saliva.
2. Lávese bien las manos con jabón y agua después de:

• Cambiar los panales y manipular la ropa sucia de alimentos del niño.
• Limpiar la nariz o la saliva del niño.
• Manipular los juguetes, chupos o cepillos de dientes que estuvieron en contacto con saliva.

3. No compartir vasos, platos, utensilios, cepillos de dientes o alimentos.
4. No besar a su hijo en o cerca de la boca.
5. No compartir toallas o paños con su hijo.
6. No dormir en la misma cama con su hijo.

A. Se recomienda que el diagnostico presuntivo del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) se realice con prueba rápida o ELISA convencional de tercera generación en la cita de inscripción al control prenatal y en el tercer trimestre, ya que una intervención oportuna y adecuada puede reducir la transmisión de madre a hijo.

A. En mujeres con dos resultados reactivos de las pruebas presuntivas, se recomienda confirmar el diagnostico de VIH con Western Blot.

D. Se recomienda que cada centro de atención disponga de un sistema de referencia adecuado que garantice que las mujeres diagnosticadas con la infección por VIH sean atendidas por un equipo de especialistas adecuado.

C. Se recomienda que las mujeres que se nieguen al tamizaje de VIH sigan recibiendo una atención prenatal óptima y sus argumentos deben quedar documentados en la historia clínica, promoviendo en los demás controles prenatales que se la realice.

A. En gestantes de zonas endémicas de malaria con fácil acceso a los servicios de salud, se recomienda el tamizaje de rutina para malaria con gota gruesa.

B. Para zonas endémicas de malaria con difícil acceso a los servicios de salud, se recomienda tratamiento intermitente con 3 dosis de sulfadoxina + pirimetamina a las semanas 26, 32 y cerca a la semana 36.

B. Desde el comienzo del embarazo y hasta el puerperio se recomienda tomar medidas preventivas específicas para prevenir la infección por malaria como los mosquiteros medicados, entre otras.

B. No se recomienda el tamizaje rutinario de parasitismo intestinal en gestantes asintomáticas.

A. Se recomienda que el tamizaje para rubeola sea ofrecido idealmente en la consulta preconcepcional y rutinariamente antes de la semana 16 de gestación.

B. Se recomienda ofrecer el tamizaje para sífilis a todas las gestantes desde la inscripción al control prenatal, ya que el tratamiento de la sífilis es beneficioso tanto para la madre como para el feto.

B. Se recomienda el tamizaje de rutina para la sífilis con pruebas serológicas en cada trimestre del embarazo. En caso de un resultado reactivo menor a 1:8 diluciones se debe realizar prueba confirmatoria mediante una prueba treponémica especifica.

A. En caso de un resultado reactivo mayor o igual a 1:8 diluciones se recomienda el tratamiento con penicilina G benzatinica para las mujeres embarazadas.

√. Se recomienda el reporte y seguimiento de las mujeres embarazadas a quienes se les diagnostique sífilis de acuerdo a las directrices del Sistema de Vigilancia en Salud Publica.

A. Se recomienda ofrecer a las gestantes el tamizaje serológico para el virus de la hepatitis B, a fin de garantizar en el puerperio una intervención adecuada para reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo.

¿Se recomienda La Tamización del Estreptococo del Grupo B (Egb) en El Control Prenatal de Embarazos de Curso Normal?

El estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae, EGB) es la principal causa de infección neonatal precoz grave. El estreptococo puede estar presente de manera sintomática o asintomática en el tracto genital o gastrointestinal de las mujeres. La prevalencia reportada en diferentes regiones del mundo oscila entre el 10 al 28%. La colonización intraparto del neonato puede dar lugar a neumonía, meningitis, sepsis y muerte. Se calcula que el 80% de los casos de sepsis neonatal por estreptococo del grupo B se deben a transmisión durante el parto.

Resumen y Descripción de La Evidencia

Un estudio de corte transversal con 826 mujeres encontró que el cultivo de hisopado vaginal y rectal tomado entre 1 y 5 semanas (semanas 35 a 37 de gestación) previa al parto obtuvo sensibilidad de 87% y especificidad de 96%, mientras el cultivo tomado hasta 6 semanas antes del parto obtuvo sensibilidad de 43% y especificidad de 85% para la detección de mujeres que estaban colonizadas al momento del parto (344). ³

Un estudio de validación de 5.586 cultivos de mujeres embarazadas mostro que el hisopado de la vagina y el recto proporcionaron el más alto valor predictivo para identificar mujeres colonizadas por EGB (73%), comparado con el cultivo rectal solo (69%) o el cultivo vaginal solo (60%) (345). ^II

Un estudio de cohorte prospectivo con 5.144 gestantes comparo el impacto sobre la infección neonatal precoz al dar tratamiento a los casos detectados mediante cultivos rutinarios de todas las gestantes vs. tratamiento a mujeres susceptibles por factores de riesgo durante el parto. Se encontró que el riesgo de infección neonatal precoz se disminuyo en más del 50% en el grupo al que se le realizo cultivo, en comparación con las que recibieron antibiótico por tener factores de riesgo (RR= 0,46; IC 95%= 0,36-0,60) (346). ²⁺

Una revisión sistemática de cinco ECC comparo el tratamiento antibiótico intraparto para reducir la infección perinatal por EGB comparado con no tratamiento. Con 4 ECC y 624 gestantes se encontró una disminución en la colonización de los neonatos (OR= 0,10; IC 95%= 0,07-0,14). Asimismo, con 4 ECC y 7.551 gestantes se encontró una disminución de la sepsis neonatal por EGB (OR= 0,17; IC 95%= 0,07-0,39). Finalmente, en dos ECC con 427 gestantes, no se encontró disminución de la mortalidad neonatal por infección (OR= 0,12; IC 95%= 0,01-2,0) (347). ¹⁺⁺

Una revisión sistemática de nueve ECC comparo el tratamiento antibiótico antes y durante el trabajo vs. Placebo. Se encontró, después del análisis estadístico de cinco ECC y 872 pacientes, una reducción de la colonización materna al momento del parto de 80% (OR= 0,188; IC 95%= 0,07-0,53). También se encontró, en el análisis estadístico de 5 ECC y 230.405 pacientes, una disminución de la sepsis neonatal precoz del 68% (OR=0,31; IC 95%= 0,25–0,42) (348). ²⁺⁺

Un ECC con 15 pacientes comparo el uso de clindamicina crema vaginal vs. placebo en mujeres con cultivo positivo a las 26–28 semanas de gestación. No se encontraron diferencias en la reducción de la colonización materna (RR=1,33; IC 95%= 0,76-2,35) ni en la colonización de los neonatos (RR= 1,33; IC 95%= 0,13- 10,25) (349). ¹⁺

Una revisión sistemática de siete estudios prospectivos y dos estudios retrospectivos incluyo 25.664 mujeres, de las cuales a 8.898 se les realizo  tamizaje con cultivo para EGB. Los estudios evaluaron el mejor momento para realizar el tamizaje para EGB. Se encontró una prevalencia de colonización por EGB que  oscilo entre 6 a 29% con una media de 18% en el periodo antenatal y entre 6 a 28% al momento del parto para una media del 20%. El valor predictivo positivo (VPP) del cultivo para EGB tomado en cualquier momento oscilo entre 43 a 100% (media= 69%) con valor predictivo negativo (VPN) de 80 a 100% (media= 94%). Cuando los cultivos en los estudios prospectivos fueron hechos con una media de 30,6 semanas antes del parto, el VPP y VPN fue 63,3% y 94,2% con una media de 61 y 95% respectivamente. Dependiendo si el cultivo se tomo antes de la semana 35 o después de la semana 35 de gestación, el VPP fue 58,8% y 70,2% y VPN fue 93,0% y 95,2%, respectivamente. En los estudios retrospectivos, el VPP fue 74,9% y VPN 92,9%. Los resultados muestran que el VPP disminuyo cuando el intervalo entre la toma del cultivo y el parto fue mayor a 6 semanas (350). ^II

El Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en 2010 recomendó realizar tamizaje universal para EGB con cultivo dentro de las 5 semanas anteriores al parto, basado en que el VPN de los cultivos para EGB en este intervalo de tiempo asciende a 95-98% y decrece perdiendo su utilidad clínica cuando es realizado con intervalo superior a 5 semanas antes al parto. Igualmente recomendó que el tamizaje debe hacerse con cultivo de hisopado rectal y vaginal entre la semanas 35 a 37 de gestación, pero si se detecta EGB en un urocultivo no recomiendan realizar tamizaje con cultivo rectal y vaginal pero si dar tratamiento en el momento del parto (351). ⁴

Un estudio de cohorte prospectivo evaluó la efectividad del urocultivo para identificar gestantes colonizadas por EGB. Se incluyeron 1.036 pacientes a las cuales se les tomo urocultivo como tamizaje para bacteriuria asintomática o como indicación de control por infección urinaria. A todas las gestantes del estudio se les tomo muestras para urocultivo en cualquier momento de embarazo y muestras recto vaginales para tamizaje de colonización por estreptococo B en la semana 35 a 37 de gestación. Con las muestras de orina se identifico la presencia de EGB en el 10,7% de la población. El 66,6% de estas gestantes presento un recuento de EGB en orina inferior a 104 UFC/mL. El cultivo rectovaginal entre las semanas 35 y 37 de gestación identifico pacientes con EGB en 13,4% de las gestantes. Fue positivo en el 60,7% de las gestantes con bacteriuria positiva por EGB y en el 10% de las embarazadas con urocultivo negativo (p=0,001). El aislamiento de EGB en orina durante el embarazo incremento 6 veces el riesgo de tener un cultivo rectovaginal positivo entre la semana 35 y 37 de gestación (RR=6,1; IC 95%= 3,8-9,7%) (352). ²⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

Para prevenir la sepsis neonatal temprana por EGB la literatura reporta dos alternativas: iniciar antibiótico en las pacientes con factores de riesgo como parto pretermino, temperatura intraparto ≥38,0 oC o ruptura prematura de membranas ≥18 horas o tamizar a todas las mujeres en el embarazo. La alternativa con mejor costo/beneficio es tamizar para estreptococo del grupo B con cultivo rectal y vaginal en la semana 35 a 37 de gestación. La literatura también reporta que incorporar la búsqueda activa de EGB en el urocultivo de las gestantes tiene un buen rendimiento operativo para la identificación de gestantes colonizadas candidatas a recibir profilaxis durante el parto. Por otra parte, no hay estudios que comparen el tamizaje antenatal con el no tamizaje, ni estudios que comparen diferentes estrategias de tamizaje. El consenso de expertos resalto la recomendación de tamizar la infección por estreptococo del grupo B con cultivo rectal y vaginal a la semana 35–37 y obtener estadísticas nacionales.

Recomendaciones Clínicas

B(↑). Se recomienda realizar la tamización de rutina para Estreptococo del Grupo B (EGB) durante las semanas 35 a 37 de gestación con cultivo rectal y vaginal.

B(↑). Si se detecta presencia de Estreptococo del Grupo B (EGB) en un urocultivo tomado en el último trimestre, se recomienda dar tratamiento intraparto sin necesidad de realizar la tamización con cultivo rectal y vaginal.