¿Está recomendado El uso del Doppler en La Predicción de Preeclampsia en primer y segundo trimestre de La Gestación?

El Doppler es una prueba diagnóstica que tiene diferentes usos durante el embarazo. Se ha reportado información acerca de su exactitud diagnostica en relación con la preeclampsia. Esta pregunta tiene como propósito determinar su real utilidad en la predicción de esta enfermedad.

Resumen y Descripción de La Evidencia

Una revisión sistemática de 13 ECC con 8.633 mujeres evaluó la utilidad del Doppler de arteria umbilical para la evaluación fetal en mujeres con embarazos de alto riesgo.

El riesgo no fue estandarizado en todos los ECC. Se encontró una asociación con la reducción de la mortalidad perinatal (OR=0,67; IC 95%= 0,47- 0,97) y con recién nacidos con Apgar bajo a los 5 minutos (OR=0,89; IC 95%= 0,74-0,97). (Lea también: ¿Cuáles son las recomendaciones para La adecuada Medición de La Proteinuria en El Diagnostico de Preeclampsia?)

Asimismo, estas gestantes tuvieron menor probabilidad de ser admitidas antenatalmente (OR=0,56; IC 95%= 0,43-0,72) y de requerir cesárea de urgencia (OR=0,85; IC 95%= 0,74-0,97) (455). ¹⁺⁺

Un ECC realizado en Canadá evaluó la utilidad del Doppler de arteria umbilical para la detección de embarazos de alto riesgo. Se encontró que en mujeres con embarazos de alto riesgo monitorizadas con Doppler de arteria umbilical se aumento la probabilidad de tener un reporte clasificado como anormal (RR=2,53; IC 95%= 1,43-4,81), pero disminuyo la probabilidad de cesárea (RR=0,53; IC 95%= 0,35-0,81) (456). ¹⁺

Un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas en 56 mujeres con preeclampsia previa, encontró que el Doppler de arteria uterina a las 24 semanas de gestación tuvo una sensibilidad y especificidad del 100% y 60%, respectivamente, para predecir preeclampsia cuando se uso índice de resistencia, así como una sensibilidad y especificidad del 100% y 66% cuando se utilizaron muescas unilaterales o bilaterales en mujeres con historia de preeclampsia previa (457). ^II

Un estudio prospectivo de evaluación de pruebas diagnosticas en 54 mujeres con enfermedad renal conocida, mostro que el Doppler de arteria uterina entre las semanas 19-24 de gestación, tuvo una sensibilidad de 50% y especificidad de 75% cuando se utilizo el índice de resistencia (458). ^II

Tres estudios de evaluación de pruebas diagnosticas mostraron que el Doppler de arteria uterina entre las semanas 22 a 24 de gestación tuvo una sensibilidad del 78-97% y una especificidad del 42-71% para predicción de preeclampsia en mujeres con diferentes factores de riesgo, pero estos factores no fueron homogéneos en los estudios (459-461). ^II

Un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas en 70 mujeres evaluó el Doppler de arteria uterina como predictor de desenlaces obstétricos adversos en  mujeres con embarazos de alto riesgo. Se encontró una sensibilidad de 72% y una especificidad de 73% para la predicción de preeclampsia (462). ^III

Una revisión sistemática evaluó siete biomarcadores junto con el Doppler de arteria uterina en el primer trimestre de embarazo, para la predicción de preeclampsia. Se buscaron estudios con evaluación de Doppler de arterias uterinas y marcadores séricos individualmente o combinados, con marcadores séricos. Los marcadores fueron: ADAM12, f-hCG, inhibin A, activin A, PP13, PlGF, and PAPP-A.

Se encontró asociación significativa de bajos niveles de PP13, PIGF y PAPP-A y elevación de Inhibina A. La revisión mostro que existen pocos estudios con alto nivel de evidencia o con resultados confiables (463). ^III

Una revisión sistemática de ECC que incluyo 14.185 mujeres evaluó la utilidad del Doppler de arteria uterina y fetal en embarazos de bajo riesgo. Se encontró que la calidad de los estudios encontrados por la revisión fue baja, y que estos mostraron que el Doppler umbilical y fetal en mujeres de bajo riesgo no mejoro los desenlaces de la madre o el hijo (464). ^Ib

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

A pesar de que la guía NICE adaptada para esta sección considera que el uso del Doppler de arteria umbilical tiene beneficios en mujeres con embarazos de alto riesgo (408), el GDG en conjunto con los expertos considero que la utilidad de esta prueba diagnóstica para predicción de preeclampsia en mujeres con alto o bajo riesgo no resulta muy clara, y dadas las condiciones de nuestro país no es posible recomendarla como prueba de uso rutinario.

En relación con el uso del Doppler de arteria uterina, la GPC de NICE adaptada para esta sección muestra que el valor predictivo en la predicción de preeclampsia en mujeres con alto riesgo no es claro y que los estudios existentes son de baja calidad (408), recomendación acogida plenamente por el GDG.

Por otro lado, la nueva evidencia encontrada es más contundente al mostrar que su uso en mujeres de bajo riesgo tampoco puede ser recomendado. Es importante aclarar que a pesar de lo descrito sobre la evidencia, el uso de estas pruebas diagnosticas puede ser útil en escenarios clínicos particulares y por lo tanto la decisión de usarlas debe ser tomada por especialistas en esta patología.

Es importante recordar, que la predicción de preeclampsia con el uso del Doppler es un tema en pleno desarrollo y por lo tanto, existe la posibilidad de que la prueba demuestre su utilidad en estudios posteriores.

Recomendaciones Clínicas

B. No se recomienda el uso rutinario del Doppler de arteria uterina durante la gestación como predictor de preeclampsia.

¿Con que Pruebas Diagnosticas debe realizarse El Seguimiento de Las Pacientes con Diagnostico de Preeclampsia?

Las mujeres con diagnostico de preeclampsia tienen un riesgo mayor de morbi-mortalidad materna y fetal. Esta enfermedad es multisistémica y su diagnostico obliga a realizar diferentes exámenes diagnósticos para determinar su severidad y para continuar el seguimiento. Esta pregunta tiene como propósito determinar qué tipo de pruebas deben realizarse con estos objetivos.

Resumen y Descripción de La Evidencia

Una revisión sistemática que encontró 16 estudios de evaluación de pruebas diagnosticas e incluyo 6.479 mujeres, mostro que la medición de proteinuria es  un pobre predictor de complicaciones maternas o fetales en mujeres con preeclampsia ya diagnosticada. Los LR´s positivos oscilaron entre 1,0 y 2,0 unidades, lo cual es considerado como de pobre valor predictivo (465). ^Ib

Una revisión sistemática de 41 estudios y 3.913 mujeres con preeclampsia evaluó la efectividad del acido úrico sérico en la predicción de desenlaces maternos o neonatales adversos. Los LR´s resultantes del análisis mostraron que el acido úrico sérico es un predictor débil de eclampsia (LR+=2,1; IC 95%= 1,4-3,5 y LR- =0,38; IC 95%= 0,18-0,81) y de hipertensión severa (LR+=1,7; IC 95%= 1,3-2,2 y LR-=0,49; IC 95%=0,38-0,34). Uno de los estudios incluidos evaluó la predicción del síndrome HELLP y no encontró Lars estadísticamente significativos (LR+=1,6; IC 95%= 0,73-3,3 y LR-=0,90; IC 95%= 0,81-1,0) (466). ^III

Un estudio observacional retrospectivo que incluyo 111 mujeres con preeclampsia evaluó factores asociados con complicaciones maternas y fetales en mujeres con preeclampsia. De las mujeres incluidas, 70 mujeres tenían preeclampsia no severa y 41 mujeres tenían preeclampsia severa.

Factores como la creatinina, el acido úrico y la albumina sérica no mostraron resultados estadísticamente significativos en relación a los desenlaces maternos. Ninguno de los nueve factores (creatinina, acido úrico, albumina, hemoglobina, plaquetas, alanino amino trasnferasa (ALT), excreción de albumina, presión sanguínea sistólica o diastólica) estuvieron asociados con bajo peso al nacer (467). ²⁺

Una cohorte que incluyo 737 mujeres encontró asociación entre un conteo plaquetario menor a 100.000 células/mm3 (53 de 735 mujeres; p=0,001), transaminasas elevadas (352 de 737 mujeres; p<0,001) y creatinina mayor a 110 mmol/L (18 de 734; p<0,001) con desenlaces adversos maternos serios, pero no encontró relación con desenlaces perinatales (468). ²⁺

Una revisión sistemática de evaluación de pruebas diagnosticas que incluyo 13 estudios primarios que incluían 3.497 mujeres, evaluó la exactitud de las pruebas de función hepática para predecir complicaciones en mujeres con preeclampsia.

Encontró que la presencia de enzimas hepáticas alteradas se asocio con la presencia de complicaciones maternas o fetales, pero su normalidad no descarto la enfermedad (esp= 0,79; IC 95%= 0,51-0,93) (469). ^II

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

En la búsqueda de la literatura realizada por el GDG solo se encontró una revisión sistemática que evaluó la asociación entre el nivel de proteinuria y desenlaces maternos o perinatales. Dicha revisión encontró una débil asociación de proteinuria mayor a 5 g en 24 horas con la admisión a unidad de cuidado intensivo neonatal y con el bajo peso al nacer.

Los LR´s encontrados fueron muy bajos. En general, el GDG y el grupo de expertos considero que nuevas mediciones de proteinuria después del diagnostico de preeclampsia no deben recomendarse de manera rutinaria (408).

Asimismo, la evidencia es suficiente para monitorizar a estas gestantes con conteo plaquetario, creatinina sérica y transaminasas como indicadores de progresión de la enfermedad (408). La evidencia muestra que las pruebas de coagulación no son útiles, como parte del seguimiento, cuando el conteo plaquetario está por debajo de 100.000 celulas/mm3.

Recomendaciones Clínicas

B. En mujeres con preeclampsia no severa, se recomienda monitorizar al menos dos veces por semana con función renal, deshidrogenasa lactiva (LDH), electrolitos, conteo completo de células sanguíneas, transaminasas y bilirrubinas.

A. En mujeres con preeclampsia no severa, no se recomienda repetir cuantificación de proteinuria.

D. Se recomienda medir la presión arterial en las pacientes con preeclampsia tantas veces como sea necesario para asegurar un adecuado control de la misma. En todo caso, el número de mediciones no debe ser inferior a 6 en 24 horas en pacientes con preeclampsia no severa.